醫(yī)療糾紛檔案管理與法律風(fēng)險規(guī)避

文/山東省高密市人民醫(yī)院 王亮 胡群

近年來，隨著人們維權(quán)意識的加強，醫(yī)療糾紛事件不斷增多。醫(yī)療糾紛一旦形成，處理難度大，法律風(fēng)險高，無論最后是否進入司法程序，都會對醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生不良的影響。醫(yī)療糾紛檔案是指在醫(yī)療糾紛發(fā)生、調(diào)查及處理過程中產(chǎn)生的具有記錄價值的文字、音像、圖片、視頻等資料，這些資料客觀反映了醫(yī)療糾紛處理的全過程，是醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)患糾紛的重要依據(jù)，因此相關(guān)管理人員必須謹慎對待醫(yī)療糾紛檔案管理，以有效規(guī)避法律風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛，實現(xiàn)醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。

一、醫(yī)療糾紛檔案管理存在的問題

（一）檔案資料不完整。醫(yī)務(wù)部門或投訴管理部門缺乏檔案管理意識，其只專注于糾紛事件的處理，輕視檔案的管理，糾紛處理過程中不注重檔案的收集整理，糾紛處理完結(jié)后，將使用過的檔案散放于檔案盒中，不進行歸檔，造成檔案資料殘缺不全，不能完整體現(xiàn)糾紛的處理流程。此外，由于缺乏健全的管理體系，隨著醫(yī)務(wù)部門或投訴管理部門人員的更迭，或者辦公地點的遷移，還造成了醫(yī)療糾紛檔案丟失。

（二）檔案資料泄密。醫(yī)療糾紛處理過程中產(chǎn)生的資料，往往涉及患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的隱私，如不對醫(yī)療糾紛檔案實施保密管理，容易侵犯醫(yī)療糾紛當(dāng)事人及醫(yī)院的合法權(quán)益，但目前很多醫(yī)療機構(gòu)并沒有對醫(yī)療糾紛檔案進行保密管理，檔案的查閱比較隨意，存在檔案資料泄密的問題。

二、醫(yī)療糾紛檔案管理及法律風(fēng)險規(guī)避

（一）糾紛形成過程中的檔案管理及法律風(fēng)險規(guī)避。1.普通醫(yī)療糾紛檔案形成與法律風(fēng)險規(guī)避。醫(yī)療糾紛檔案的形成貫穿了醫(yī)療糾紛處理的全過程。醫(yī)療糾紛必須按照法定的流程進行處理，故醫(yī)療糾紛檔案也一定要按照法定的流程形成，相關(guān)工作人員要在糾紛處理的不同階段，依法做好檔案資料的生成和留存。（1）糾紛起始階段。醫(yī)療糾紛檔案從糾紛發(fā)生時就開始形成。就醫(yī)療投訴糾紛而言，當(dāng)患者到醫(yī)療機構(gòu)進行投訴時，相關(guān)工作人員必須對投訴接訪記錄及相關(guān)材料進行翔實記錄。通常，投訴接訪記錄在醫(yī)療機構(gòu)都有固定的格式，內(nèi)容包括但不限于：投訴人的姓名、年齡、與醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的關(guān)系、家庭住址、聯(lián)系方式、投訴事項、投訴訴求及要求回復(fù)時限等。針對患者到上級衛(wèi)健行政機關(guān)和上級信訪部門進行投訴，檔案管理工作人員要及時對相關(guān)投訴信及上級機關(guān)的批示文件進行記錄和留存。相關(guān)檔案管理工作人員有責(zé)任，在投訴發(fā)生階段，對患者的投訴事項、投訴原因、投訴訴求進行記錄，為后期的糾紛調(diào)查及處理做好充分準(zhǔn)備。以某醫(yī)療投訴糾紛為例。74歲的患者李某向市衛(wèi)生健康委公眾權(quán)益保障處投訴，稱其在某醫(yī)院進行尿路感染治療，治療花費7956.02元，其懷疑醫(yī)院存在亂收費、多收費的現(xiàn)象，并且認為醫(yī)院拒不開具住院發(fā)票導(dǎo)致其無法報銷。醫(yī)院在接到市衛(wèi)生健康委的反饋后，迅速對李某的個人信息、投訴原因和訴求進行了相關(guān)的記錄，并以此作為開展糾紛調(diào)查的相關(guān)憑據(jù)。（2）糾紛調(diào)查階段。通常，接到患者及其家屬的投訴后，醫(yī)療機構(gòu)會立即開展調(diào)查，并對調(diào)查過程進行記錄，以生成相關(guān)的調(diào)查檔案。調(diào)查階段的檔案能夠為后續(xù)醫(yī)療事故的處理提供有效的證據(jù)。調(diào)查材料可以筆錄、音頻、圖片或視頻等形式留存，留存資料必須由科主任及當(dāng)事人簽字。這些文檔為保密文檔，不能提供給投訴方或其他與該事件相關(guān)人員。在此階段同步形成的檔案資料還應(yīng)包括患者的就診記錄、病歷資料及現(xiàn)場的監(jiān)控錄像等。仍以李某的投訴糾紛為例。醫(yī)院在接收到衛(wèi)生健康委的要求后迅速就李某治療期間的就診案例、住院記錄、使用的藥品及其價格、支付記錄，以及為何未給李某開具發(fā)票等展開了相關(guān)調(diào)查，同時生成相關(guān)的檔案記錄呈報給了衛(wèi)生健康委。衛(wèi)生健康委根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)材料，并利用DRGs（按疾病診斷分組）技術(shù)，對與李某同患一種疾病的，65～75歲患者的治療費用進行了分析，發(fā)現(xiàn)此類患者的平均費用為7761元，李某的治療費用符合正常范圍，且醫(yī)院之所以未給李某開發(fā)票，則是因為李某還未交完剩余的3956.02元治療費。醫(yī)院以有效的調(diào)查材料，證明了其無亂收費、多收費的行為，為醫(yī)療投訴糾紛的解決提供了有力的憑據(jù)。（3）糾紛處理階段。對醫(yī)院糾紛處理階段的相關(guān)材料進行留檔記錄，可為醫(yī)療糾紛后續(xù)的處理留存重要的憑證。對于已調(diào)查清楚且屬于誤會類型的糾紛，醫(yī)院和相關(guān)衛(wèi)生健康委在有了相關(guān)的調(diào)查結(jié)果后有責(zé)任和義務(wù)對投訴人進行相關(guān)的回復(fù)。給投訴人的回復(fù)可分為當(dāng)面回復(fù)、書面回復(fù)和電話回復(fù)，當(dāng)面回復(fù)應(yīng)有錄像資料，書面回復(fù)應(yīng)有投訴人的簽收記錄，電話回復(fù)應(yīng)有錄音資料。經(jīng)回復(fù)投訴人滿意，事件得到圓滿結(jié)束后所有材料歸檔留存。如投訴人對處理結(jié)果不滿意，投訴接待人需要跟投訴人說明后續(xù)的處理措施，并做好留檔工作，以證明醫(yī)院已履行告知義務(wù)。對于需要與患者進行協(xié)商處理的糾紛，醫(yī)院也需要做好相關(guān)的檔案記錄，為后續(xù)的醫(yī)療糾紛處理留存重要的憑據(jù)。協(xié)商處理是醫(yī)療糾紛處理的一個重要環(huán)節(jié)，處理時間較長，次數(shù)較多，協(xié)商處理的場所、方式也不固定，故所留存的材料應(yīng)以錄音錄像為主。代表醫(yī)療機構(gòu)與患者進行協(xié)商的人員一般需要兩人以上，每次協(xié)商的意見無論是否達成一致，都應(yīng)做好筆錄以備查證。協(xié)商處理意見達成一致后，需形成協(xié)商處理文書，協(xié)商處理文書上應(yīng)有醫(yī)療機構(gòu)所蓋公章，及參與協(xié)商處理的人員、投訴方的簽名，如投訴當(dāng)事人不能簽字，則應(yīng)由其法定代理人或授權(quán)代理人簽字，授權(quán)代理人需提供授權(quán)文書。2.復(fù)雜醫(yī)療糾紛檔案形成及法律風(fēng)險的規(guī)避。（1）糾紛鑒定及訴訟階段的檔案管理，當(dāng)遇到較為特殊或爭議較大的醫(yī)療糾紛時，糾紛鑒定就會成為一個必要的環(huán)節(jié)。做好糾紛鑒定檔案留存，對保護醫(yī)療機構(gòu)及患者的合法權(quán)益具有重要意義。醫(yī)院糾紛檔案管理工作人員要對糾紛鑒定階段所形成的檔案進行留存和紀(jì)錄。該階段所形成的資料包括：患方提交的情況說明和證明材料、醫(yī)方提供的情況說明、醫(yī)方提供的病歷文書及其他證明材料，以及鑒定機構(gòu)出具的鑒定意見書等。在鑒定機構(gòu)允許的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將鑒定過程錄音錄像，并進行存留。較嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，可能需要通過司法的途徑進行處理，相關(guān)管理人員需要在這一階段對患方提供的起訴狀，法院發(fā)出的應(yīng)訴通知書、開庭傳票、判決書以及醫(yī)院所持有的治療記錄、法人授權(quán)委托書、醫(yī)療機構(gòu)的答辯狀等資料，進行整理并形成檔案。（2）糾紛賠償階段。如果涉及糾紛賠償，醫(yī)療機構(gòu)可以選擇向法院匯款，也可讓糾紛當(dāng)事人自己到醫(yī)療機構(gòu)取款。醫(yī)療機構(gòu)如果選擇向法院匯款，需要將匯款憑證進行歸檔，如果讓糾紛當(dāng)事人到醫(yī)療機構(gòu)取款，則需要讓當(dāng)事人本人攜帶身份證，留存身份證復(fù)印件及取款簽字憑證，有委托人的則要留存授權(quán)委托書，及被委托人的身份證明。醫(yī)療糾紛的處理需要遵循法律流程，糾紛檔案的管理需要十分嚴(yán)謹，檔案管理工作不當(dāng)會對糾紛的處理造成障礙，醫(yī)療糾紛檔案管理人員需嚴(yán)格按照法定程序，對醫(yī)療糾紛發(fā)展全過程產(chǎn)生的資料進行留存，以有效規(guī)避各種潛在的法律風(fēng)險。

（二）醫(yī)療糾紛檔案儲存使用管理，與法律風(fēng)險規(guī)避。1.醫(yī)療糾紛檔案儲存管理。為了提高醫(yī)療糾紛檔案儲存管理效率，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將醫(yī)療糾紛檔案納入醫(yī)院檔案管理綜合體系，由醫(yī)院檔案室進行統(tǒng)一保管。每一份醫(yī)療糾紛檔案均需整理成完整的一卷或幾卷，對于正在處理的糾紛事件，其檔案可按照形成的時間順序排列。對于已經(jīng)完結(jié)的檔案，建議醫(yī)療機構(gòu)可按照處理結(jié)案時間對糾紛檔案進行編號。此外，缺失的檔案資料應(yīng)由處理人員及時追回，不能追回的需及時補齊完善，涉及重大醫(yī)療糾紛的檔案資料必須存檔，所有音像制品建議制作成統(tǒng)一的電子檔，用光盤的形式儲存。2.醫(yī)療糾紛檔案使用與法律風(fēng)險規(guī)避。醫(yī)療糾紛檔案對促進醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的提升具有重要的意義。醫(yī)療機構(gòu)可以通過分析相關(guān)的糾紛案例，找出醫(yī)院、科室及醫(yī)務(wù)人員的不足，例如：流程的缺陷、技術(shù)的差異等，從而有利于提升醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院在進行案例分析時，會涉及相關(guān)檔案的使用。為保障檔案管理的安全，避免出現(xiàn)違背法律的問題，醫(yī)院的醫(yī)療糾紛檔案，一般不建議公開借閱，如醫(yī)務(wù)人員需要借助檔案開展案例分析活動，應(yīng)征得醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人簽字同意。此外，在進行案例分析時，相關(guān)人員應(yīng)隱藏患者的姓名、家庭住址、事情發(fā)生的時間、科室、管床醫(yī)護人員姓名，以免泄露患者的隱私，或者給醫(yī)護人員的聲譽和執(zhí)業(yè)生涯帶來不必要的影響。

三、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療糾紛檔案管理事關(guān)醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展，做好醫(yī)療糾紛檔案管理，能夠提高醫(yī)患糾紛的處理效率，維護患者及醫(yī)院的合法權(quán)益。醫(yī)院要重視醫(yī)療糾紛檔案的管理，依法對糾紛中產(chǎn)生的檔案進行歸檔，依法使用檔案，如此才能有效規(guī)避法律風(fēng)險。