白塞病致尿道陰道瘺1例

俞蕾媛,李東輝,陳 軍,盛少琴

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，杭州 310006；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，杭州 310005)

1 病例簡介

患者,49歲，G4P2，因“反復(fù)陰道疼痛3年，加重1月”于2020年6月29日就診于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)陰道疼痛伴白帶增多，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予抗炎治療后癥狀緩解，但仍反復(fù)，一年發(fā)作3～4次。近1月陰道疼痛加重，伴大量膿黃白帶，有異味，伴尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，末次月經(jīng)：2020年5月19日。2020年6月11日曾就診于我院泌尿科，查尿常規(guī)：RBC 217個/μL，WBC 1467個/μL；B超提示：膀胱壁局部增厚，宮頸后壁中高回聲?？紤]泌尿系統(tǒng)感染予抗炎治療，癥狀略緩解。6月29日陰道部疼痛加劇，白帶膿黃色，伴發(fā)熱，尿頻、尿急、尿痛及排尿困難加重，無陰道流血，無惡心嘔吐等不適。查體：T 39.0℃，P 95次/min，BP 125/72mmHg，淺表淋巴結(jié)未及腫大，結(jié)膜、口腔黏膜未見異常。腹軟，無壓痛及反跳痛。右側(cè)小腿伸側(cè)見直徑約5.0cm片狀紅斑，邊界尚清，略高于皮表，觸痛明顯，無出血潰破。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道上段右側(cè)壁與宮頸黏附，穹窿暴露困難，見大量膿性分泌物，拭去后見4.0cm×3.0cm潰瘍面，陰道上段可及多枚直徑1.0～2.5cm硬性結(jié)節(jié)，觸痛，宮頸光滑，子宮前位，正常大小，輕壓痛，左側(cè)附件壓痛明顯，右側(cè)附件無壓痛。門診擬：陰道壁膿腫?腫瘤?收住入院。血常規(guī)：WBC 20.6×109/L，NE% 87.1%，CRP 58.8mg/L。尿常規(guī)：RBC 306個/μL，WBC 1978個/μL。尿HCG陰性，腫瘤指標(biāo)正常范圍，HPV陰性，TCT正常。B超：雙層內(nèi)膜厚0.7cm。膀胱后壁增厚(較厚處約0.8cm)，宮頸后壁中高回聲(2.3cm×1.9cm，肌瘤?)。盆腔MRI提示：子宮黏膜下多發(fā)肌瘤考慮部分伴變性可能(圖1A)。行陰道鏡檢查+組織活檢，病理：軟組織化膿性炎伴膿腫形成，肉芽組織增生(圖2)。分泌物培養(yǎng)：陰性。予左氧氟沙星、甲硝唑靜滴抗感染治療，3天體溫正常。追問病史，患者近12年反復(fù)出現(xiàn)右小腿前側(cè)疼痛性紅斑，質(zhì)硬，1～2周自愈；近7年有口腔潰瘍史，1年發(fā)作3～5次，可自愈；曾有雙膝關(guān)節(jié)腫痛病史；自述平素眼干。結(jié)合病史，考慮風(fēng)濕免疫病。查RF+CCP+抗O、抗核抗體、抗心磷脂抗體、抗中性?？贵w、T細胞亞群均正常范圍，血沉36mm/h。7月6日因尿路感染擬行尿培養(yǎng)，插導(dǎo)尿管過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管經(jīng)距尿道外口約1.5cm處從陰道前壁穿出，考慮為“尿道陰道瘺”，行亞甲藍試驗、膀胱尿道造影提示：尿道陰道瘺(圖1B)。7月8日膀胱鏡：尿道中段與陰道瘺口約2cm，術(shù)后予磷霉素口服抗感染，慶大霉素液膀胱、陰道沖洗治療。4天后陰道疼痛、尿路刺激征明顯緩解，腿部紅疹消退。婦科檢查：陰道前壁距陰道口1.5cm處與尿道有一2.5cm×1.5cm大瘺口，見少量尿液流出，陰道潰爛部明顯好轉(zhuǎn)，分泌物少，無異味，結(jié)節(jié)無觸痛。宮頸無觸痛；子宮、雙附件無壓痛。復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)：正常。風(fēng)濕科會診后診斷為白塞病，予沙利度胺，中藥甘草瀉心湯口服治療，同時行膀胱造瘺，患者于2021年2月23日完成尿道陰道瘺修補術(shù)，過程順利。目前患者尚處于隨訪中，隨訪過程無復(fù)發(fā)。

圖1 MRI及膀胱尿道造影A:MRI提示子宮黏膜下多發(fā)肌瘤考慮部分伴變性，宮頸多發(fā)小囊腫；B:膀胱尿道造影提示尿道陰道漏

圖2 陰道鏡及病理組織活檢A：陰道鏡見陰道上段及右側(cè)穹窿大量膿性分泌物；B：拭去膿性分泌物見潰瘍面；C:宮頸纖維軟組織重度急慢性炎伴滲出(HE×40)；D:陰道壁軟組織化膿性炎伴膿腫形成，肉芽組織增生(HE×40)

2 討 論

白塞病(Bbehcet's disease,BD)是一種罕見的以血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性、復(fù)發(fā)性、系統(tǒng)性疾病。BD的病因尚不明確，可能與遺傳、感染、免疫因素相關(guān)。BD發(fā)病主要集中在“絲路”上，在土耳其流行率最高(80～370/10萬人)，其次為日本、伊朗及中國(140/10萬人)，而在歐美人群中流行率較低[1]。BD好發(fā)于16～40歲青壯年，男性多見，發(fā)病年齡越早，受累器官越多，癥狀越重。因缺少特異性的血清學(xué)、病理學(xué)或影像學(xué)診斷依據(jù)，臨床漏診、誤診率高。

BD主要表現(xiàn)為口、眼、生殖器三聯(lián)征，由于影響全身血管，該病對所有器官系統(tǒng)產(chǎn)生影響[2]?？谇粷兪亲畛Ｒ姷呐R床表現(xiàn)，與常見的復(fù)發(fā)性口瘡性口炎相似，大小不等，因疼痛影響患者飲食和吞咽。皮損可表現(xiàn)為丘疹，結(jié)節(jié)性紅斑，血栓性靜脈炎以及各種皮膚、血管病變。其中結(jié)節(jié)性紅斑最具診斷價值，多累及下肢。生殖器潰瘍可累及生殖道的任何部分，女性患者以外陰多見，僅9%出現(xiàn)陰道潰瘍，由于缺少神經(jīng)末梢，這些患者疼痛往往不明顯，導(dǎo)致就診晚，診斷困難[3]。生殖器潰瘍反復(fù)發(fā)作會產(chǎn)生疤痕、瘺管等影響患者正常生活。BD合并瘺管形成以胃腸道多見，尿道陰道瘺十分罕見，國內(nèi)外報道甚少，機制不明，可能與嚴(yán)重的血管炎和組織壞死有關(guān)。BD診斷主要采用1989年國際白塞病研究組標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次以上口腔潰瘍；(2)復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍；(3)眼部病變；(4)皮損；(5)針刺反應(yīng)陽性。含有(1)和其他4項中2項及以上，排除其他疾病后可診斷為本病。BD的診斷需排除其他原因，尤其是其他系統(tǒng)性風(fēng)濕病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、藥物暴露(如甲氨蝶呤)、性傳播疾病(如皰疹病毒、HIV、淋球菌、衣原體感染等)及非感染相關(guān)潰瘍(如惡性腫瘤)。因此BD的診斷是基于臨床癥狀、體征的排除性診斷，需多學(xué)科專家共同評估。BD多采用藥物與非藥物相結(jié)合的治療方式。藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、改善病情的抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素及生物制劑，根據(jù)病變部位和進展選擇藥物種類、劑量和用藥途徑。其中秋水仙堿能抑制白細胞趨化，對于關(guān)節(jié)病變和結(jié)節(jié)性紅斑具有良好療效；沙利度胺對黏膜潰瘍效果較好。對于難治性或預(yù)后不佳的臟器組織病變，則常選用激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療。而對于有瘺管形成的BD患者可選擇手術(shù)治療。手術(shù)方法包括經(jīng)陰或經(jīng)恥骨上途徑的直接修補、自體帶蒂組織移植修復(fù)。

本例患者中年女性，病程12年，首發(fā)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，此次因“陰道疼痛”就診，經(jīng)完善檢查及病史，排除生殖道腫瘤、感染性疾病、其他風(fēng)濕免疫病后診斷為BD。尿道陰道瘺的臨床表現(xiàn)取決于瘺管的位置和大小，如瘺管位于遠段尿道，患者可無癥狀或十分輕微，間歇性體位性漏尿是瘺管發(fā)生于近段尿道的主要表現(xiàn)。本例患者瘺口位于尿道中遠段，瘺口大，漏尿癥狀不明顯，故診斷滯后。

總之，對疑有BD的患者需詳細詢問病史并系統(tǒng)全面檢查，早期診治有利于改善患者預(yù)后。BD的治療需多學(xué)科共同管理，瘺形成的患者首選手術(shù)治療，目前研究表明手術(shù)治療BD合并瘺是有效的，然而這些患者仍需長期隨訪監(jiān)測有無復(fù)發(fā)。同時，BD患者接受藥物治療對延緩病情進展具有重要意義。