右美托咪定對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、腦組織氧代謝及譫妄的影響

陳志龍，李志偉，李水?huà)?/p>

羅定市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 云浮 527200

髖部骨折常發(fā)生于老年人群，目前臨床上主要采用手術(shù)的治療方式[1]，但術(shù)后會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，如褥瘡、形成血栓、腹部感染、譫妄、人工假體、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂等，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)造成患者抑郁或自殘等[2]。譫妄是髖部骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，它在一定程度上會(huì)影響患者的意識(shí)和認(rèn)知能力[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)改善患者的譫妄有一定的效果[4]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能、腦組織氧代謝及譫妄的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月羅定市人民醫(yī)院收治的60例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前意識(shí)清晰者；②無(wú)交流障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、肺方面嚴(yán)重疾病者；②長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物及有精神類(lèi)疾病者；③不愿接受研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組中男性16例，女性14例；年齡60～85歲，平均(70.2±13.3)歲。研究組中男性18例，女性患者12例；年齡63～82歲，平均(71.2±10.9)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前，所有患者均進(jìn)行常規(guī)生命特征監(jiān)測(cè)，主要包括心電圖檢測(cè)呼吸頻率、心率、脈搏及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉采用舒芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.4μg/kg、丙泊酚(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542)1.50 mg/kg+咪達(dá)唑侖(國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)0.02 mg/kg+維庫(kù)溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H19991116)0.10 mg/kg進(jìn)行靜脈滴注。同時(shí)給予患者血漿濃度為3 mg/mL的異丙釀血漿、瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314)0.3μg/kg+維庫(kù)溴銨2 mg并采用靶控輸注的方式維持麻醉。手術(shù)過(guò)程中兩組患者均需心電圖監(jiān)測(cè)和血流變學(xué)表征，并采用腦部雙頻譜檢測(cè)患者麻醉深度。術(shù)后，均給予兩組患者帶氣管插管，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣，用于輔助患者呼吸。

今年以來(lái)凈值跌幅最大的基金為國(guó)泰金鑫，跌幅達(dá)47.60%，上投摩根核心成長(zhǎng)緊隨其后，年初至今亦跌了44.43%，富國(guó)城鎮(zhèn)發(fā)展跌幅排在第三位，跌幅達(dá)43.87%。

研究組患者在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)之前給予患者右美托咪定(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)2 mg，用生理鹽水稀釋至50 mL進(jìn)行靜脈輸注。保證在15 min內(nèi)完成輸注，且在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中給予患者以0.4μg/(kg·h)的速度進(jìn)行維持輸注。對(duì)照組患者采用相同劑量0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈輸注。

第一，區(qū)域活動(dòng)開(kāi)展欠缺科學(xué)性。在區(qū)域活動(dòng)開(kāi)展的過(guò)程中，教師扮演著不可替代的重要角色，負(fù)責(zé)幼兒活動(dòng)的順利開(kāi)展。但是在實(shí)際的區(qū)域活動(dòng)開(kāi)展過(guò)程中，一些教師并沒(méi)有對(duì)幼兒的狀態(tài)給予及時(shí)的關(guān)注，也沒(méi)有及時(shí)了解幼兒的具體需要，不能保證師生之間的良性互動(dòng)，這對(duì)區(qū)域活動(dòng)有效性的提升有一定的影響。

2.4 兩組患者術(shù)后的疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 研究組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.2 兩組患者術(shù)后的POCD發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后24 h、72 h的POCD總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.65，P=0.006<0.05)，見(jiàn)表2。

2.1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后24 h、72 h的MMSE評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2 結(jié)果

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分比較[分(±s)]

表1 兩組患者手術(shù)前后的MMSE評(píng)分比較[分(±s)]

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30術(shù)前19.64±1.62 19.45±1.34 0.505 0.616術(shù)后24 h 25.67±1.93 21.84±1.65 8.379 0.001術(shù)后72 h 28.77±2.64 24.85±2.19 6.391 0.001

3）促進(jìn)根系生長(zhǎng)是平衡以上矛盾的策略之一。從萌芽期到坐果期，根系生長(zhǎng)速度是逐漸加快的，所以，要盡快創(chuàng)造一個(gè)利于根系生長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)條件和生態(tài)環(huán)境，那就是適度補(bǔ)充磷、鋅、硼等礦質(zhì)營(yíng)養(yǎng)，增加腐殖酸類(lèi)或海藻提取物類(lèi)有機(jī)肥，刺激根系生長(zhǎng)。這個(gè)措施盡早實(shí)施為宜。

2.3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較 兩組患者術(shù)后CaO2、SjvO2、CjvO2、CERO2均優(yōu)于其術(shù)前，且研究組的上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者手術(shù)前后的LOI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組患者術(shù)后LOI明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較(例)

“恰好這時(shí)，他給我發(fā)了私信，我看了他的照片，胖胖的，覺(jué)得比較有親和力。”張倫靠外形攻下一壘。再看專(zhuān)業(yè)，“我學(xué)動(dòng)畫(huà)，他也學(xué)動(dòng)畫(huà)?！睂?zhuān)業(yè)再加分。從私信到微信，從陌生到熟悉，一切似乎順理成章。

表3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的腦組織代謝比較(±s)

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，a P<0.05。

組別研究組LOI 0.024±0.020 0.029±0.024a 0.877 0.384 0.026±0.021 0.014±0.020 2.266 0.027例數(shù)30對(duì)照組30時(shí)期術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值CaO2(mL/L)157.23±9.45 128.52±9.61 11.699 0.001 172.56±9.83 133.47±9.72 15.532 0.001 SjvO2(%)57.96±3.93 64.29±4.51a 5.795 0.001 58.45±4.37 59.80±4.74 1.204 0.234 CjvO2(mL/L)98.76±9.52 86.97±9.83a 4.735 0.001 98.77±9.60 81.93±10.11 6.604 0.001 CERO2(%)38.44±3.15 32.47±3.26a 7.376 0.001 39.25±3.53 36.86±3.21 2.772 0.001

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)(檢測(cè))方法 (1)兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知功能(MMSE)評(píng)分。采用認(rèn)知功能簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE，Mini-mental State Examination)進(jìn)行評(píng)分，28～30分為正常，23～27分為輕度；(2)兩組患者術(shù)后的認(rèn)知功能障礙(POCD)總發(fā)生率。POCD評(píng)分方法：18～22分為中度POCD，0～17分為重度POCD[5]；(3)兩組患者手術(shù)前后的腦組織氧代謝指標(biāo)。主要包括血氧含量(CaO2)、頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、頸內(nèi)靜脈學(xué)氧含量(CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、腦乳酸氧指數(shù)(LOI)；(4)兩組患者術(shù)后的視覺(jué)模擬(VAS)疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：主要采用VAS疼痛評(píng)分，分值范圍為0～4分，其中0分為咳嗽時(shí)感覺(jué)不到疼痛，4分為安靜時(shí)疼痛難以忍受[6]，鎮(zhèn)靜程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為1～6分，其中1分為煩躁不安，6分為深度睡眠[7]；(5)兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率。采用意識(shí)障礙評(píng)估法評(píng)估譫妄發(fā)生情況：發(fā)病急驟，患者注意力高度不集中，合并意識(shí)改變且思維無(wú)序，發(fā)生三項(xiàng)中任一項(xiàng)[8]；(6)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

表4 兩組患者術(shù)后的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[分，±s]

表4 兩組患者術(shù)后的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較[分，±s]

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 VAS評(píng)分1.26±0.23 2.37±0.62 9.526 0.001 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2.13±0.35 1.12±0.33 15.191 0.001

譫妄是臨床急性腦部綜合征，它是由腦部器質(zhì)性疾病所引起的，若得不到有效地控制，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起顱腦內(nèi)出血，從而危及患者生命健康[9]。相關(guān)研究報(bào)道，因譫妄導(dǎo)致死亡的患者為22%～76%，其死亡率較高。患者的年齡、機(jī)械通氣、手術(shù)時(shí)間、水電解質(zhì)紊亂、合并糖尿病、術(shù)后疼痛、睡眠障礙、重癥感染均與譫妄有關(guān)，均能影響其發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2～7 d是患者出現(xiàn)譫妄的高發(fā)期。若患者患有低氧血癥、低鈉血癥，則其發(fā)生率會(huì)更高，從而加劇了患者的治療風(fēng)險(xiǎn)。因此，在術(shù)后對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜措施是預(yù)防譫妄的關(guān)鍵[10]。譫妄在臨床上主要表現(xiàn)為社會(huì)能力減退、睡眠不規(guī)律、出現(xiàn)精神障礙、思維受限、意識(shí)不清及記憶力減退等，其中最主要的為意識(shí)障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11]。隨著研究的不段深入，麻醉藥物被臨床上作為術(shù)前重要的一步，它在手術(shù)過(guò)程中起到一定的輔助作用。右美托咪定作為鎮(zhèn)靜性藥物，被廣泛應(yīng)用于麻醉中，在麻醉中起到有效的鎮(zhèn)靜作用，能夠最大限度避免患者術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后效果[12]。

2.6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.81，P=0.034<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

2.5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 研究組患者術(shù)后發(fā)生譫妄者2例，譫妄發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生譫妄者8例，譫妄發(fā)生率為26.67%，研究組患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.32，P<0.05)。

相關(guān)研究表明，在老年患者中，患者的年齡、手術(shù)自身的情況、圍手術(shù)期的相關(guān)炎癥及術(shù)前的麻醉方式均與患者在進(jìn)行外科手術(shù)后的認(rèn)知功能障礙有關(guān)。另有，腦組織氧代謝主要取決于腦組織對(duì)氧的攝取率，但其與腦血流量息息相關(guān)[13]。腦組織氧代謝與動(dòng)脈血氧合、腦組織耗氧量及腦組織血流之間會(huì)保持一種相對(duì)平衡狀態(tài)，其原理為當(dāng)腦組織氧代謝加快時(shí)，腦血管進(jìn)行自身調(diào)節(jié)來(lái)幫助增大腦組織的血流量，從而保證腦組織氧代謝率與腦血流量之間的平衡。但當(dāng)此平衡被打破，就會(huì)出現(xiàn)腦組織的相關(guān)性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[14]。這與本研究顯示的結(jié)果一致，即采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后24 h、術(shù)后72 h的MMSE評(píng)分均明顯高于給予生理鹽水的患者，且術(shù)后24 h、72 h的POCD總發(fā)生率明顯低于給予生理鹽水的患者。

亞里士多德把柏拉圖的理念論倒轉(zhuǎn)為一種目的論，即認(rèn)為人類(lèi)的一切行為、人類(lèi)的一切共同體都是為了某種目的，而這種目的就是某種善。城邦是一種最高的、并且包含了其他一切共同體的共同體，即政治共同體，其目的一定是“追求最高的善”，因?yàn)樗艹删妥顝V最大的善業(yè)。

近年來(lái)有研究顯示，右美托咪定被用于老年患者術(shù)后預(yù)防譫妄的發(fā)生，且其效果顯著，被越來(lái)越多的患者所接受。右美托咪定具有較高的選擇性和鎮(zhèn)定性，是常見(jiàn)的一種腎上腺素激動(dòng)劑。其好處是使用后不會(huì)對(duì)患者血壓、呼氣及血管活性藥使用情況造成影響，在臨床上用于預(yù)防術(shù)后譫妄具有顯著療效[15-16]。這與本研究的顯示結(jié)果一致，即采用靜脈注入右美托咪定的患者的譫妄發(fā)生率為6.67%，明顯低于給予生理鹽水患者的26.67%。右美托咪定在術(shù)后預(yù)防譫妄的機(jī)制為，它能有效地提高腦組織氧地?cái)z取，從而穩(wěn)定微循環(huán)血流動(dòng)力；它能刺激α2腎上腺素能受體從而抑制cAMP水平的上升，同時(shí)還可阻斷蛋白激酶A及下游磷酸化環(huán)節(jié)[17]。另有，右美托咪定有一定的親和力和很強(qiáng)的藥物作用，能有效地防止患者出現(xiàn)呼吸受限情況，可作為麻醉藥物的輔助藥物，臨床效果較佳[18]。

本研究顯示，采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后CaO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯優(yōu)于給予生理鹽水的患者，而采用靜脈注入右美托咪定患者術(shù)后CERO2水平明顯低于給予生理鹽水的患者。這可能是由于右美托咪定能夠抑制中樞腳感神經(jīng)的興奮，縮小交感神經(jīng)的張力，加快迷走神經(jīng)的作用，降低體內(nèi)循環(huán)血壓從而減少腦組織中的血流量，使腦組織的氧代謝率降低。另有，SjvO2是腦組織氧代謝水平的主要指標(biāo)，通過(guò)檢測(cè)SjvO2可反映出腦組織的氧代謝水平，且其可以衡量腦組織氧合、腦組織耗氧量及腦血流量之間的平衡情況。當(dāng)SjvO2<55%時(shí)，表明腦組織灌注降低。CERO2可直接反映腦組織對(duì)氧的消耗與攝取，其減少則表明腦組織氧代謝率降低，腦血流量較大，可以滿(mǎn)足腦組織氧的需求[19]。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后采用右美托咪定能明顯改善患者術(shù)后認(rèn)知功能，有效促進(jìn)腦組織氧的代謝，緩解患者術(shù)后疼痛感且鎮(zhèn)靜效果良好，改善患者譫妄和并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床推廣應(yīng)用。