公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀分析及對(duì)策

范岳峰 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院

引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，傳統(tǒng)以規(guī)模擴(kuò)張為主的粗放型經(jīng)營(yíng)模式已不能適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，精細(xì)化發(fā)展成為醫(yī)院發(fā)展的主要模式。全面預(yù)算管理在加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制及優(yōu)化資源配置中發(fā)揮了很大的作用，但由于公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的時(shí)間短、體系不夠完善，在工作中還存在一些問(wèn)題。因此，公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理時(shí)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，不斷發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算工作中存在的問(wèn)題，并積極尋找解決問(wèn)題的辦法，全面提升公立醫(yī)院的管理水平。本文主要分析了公立醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理必要性，并對(duì)公立醫(yī)院在全面預(yù)算管理現(xiàn)狀中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的一些方法與措施。

一、全面預(yù)算的概念

公立醫(yī)院全面預(yù)算是指醫(yī)院對(duì)所有經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行全面管理，主要包括兩方面內(nèi)容：一是上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院預(yù)算、財(cái)務(wù)實(shí)行全面管理，醫(yī)院作為預(yù)算管理單位，所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理范圍；二是醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理制度，以醫(yī)院中長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃或年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，充分運(yùn)用預(yù)算管理手段針對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各類(lèi)經(jīng)濟(jì)資源的分配、使用、控制和考核等開(kāi)展各項(xiàng)管理活動(dòng)。具體內(nèi)容包括收入、支出、成本費(fèi)用、籌資、投資等業(yè)務(wù)預(yù)算。

二、全面預(yù)算管理的必要性

（一）不斷深化公立醫(yī)院改革的制度建設(shè)需要

2009年3月發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)院衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中要求公立醫(yī)院“嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”，把預(yù)算管理作為新醫(yī)改下公立醫(yī)院完善財(cái)務(wù)管理的一種工具。2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中要求公立醫(yī)院“嚴(yán)格預(yù)算管理和收支管理，加強(qiáng)成本核算與控制”，體現(xiàn)了預(yù)算管理在公立醫(yī)院成本管理過(guò)程中處于支配控制地位。2012年新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求公立醫(yī)院應(yīng)建立健全預(yù)算管理制度，并提出了“實(shí)施全面預(yù)算管理”的要求。2015年財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局共同發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全全面預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、決算與評(píng)價(jià)等管理制度，推行全面預(yù)算管理。2019年新《政府會(huì)計(jì)制度》提出了“財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和預(yù)算會(huì)計(jì)適度分離并相互銜接”的新會(huì)計(jì)核算模式，對(duì)預(yù)算會(huì)計(jì)科目及其核算內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整，便于進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)功能。因此，新醫(yī)改形勢(shì)下，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為提升公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的有效手段。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的需要

由于公立醫(yī)院進(jìn)行新醫(yī)療改革時(shí)間短，普遍存在管理粗放、資金使用效率低的問(wèn)題，一些醫(yī)院甚至盲目擴(kuò)張，大量舉債進(jìn)行基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，造成部分公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高居不下、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。2015年以來(lái)，隨著醫(yī)改的不斷深入，國(guó)家逐漸取消了藥品及衛(wèi)生材料的加成，但價(jià)格補(bǔ)償又沒(méi)有完全到位，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力變大；近幾年醫(yī)保支付方式也進(jìn)行了重大改革，從傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式逐漸向DRG、單病種結(jié)算、總額支付等付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變，不合理收入或過(guò)度醫(yī)療將變成成本，這些新醫(yī)改措施進(jìn)一步壓縮了公立醫(yī)院的盈利空間，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)變得更加困難。因此，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，合理預(yù)算收入、支出規(guī)模，做到量入而出，對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)進(jìn)行事前、事中、事后的全面預(yù)算管理，保證資金投向安全有序，確實(shí)用于醫(yī)院發(fā)展最需要的地方，提高資金的效益，防止出現(xiàn)經(jīng)營(yíng)虧損，保證公立醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展。

（三）有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、提高工作效率

全面預(yù)算管理事先明確了各科室的預(yù)算管理目標(biāo)，便于科室負(fù)責(zé)人提前做好各項(xiàng)工作計(jì)劃，避免工作的無(wú)序性，有明確的工作目標(biāo)與方向，職工工作積極性必然提高。同時(shí)各科室為了更好地完成預(yù)算目標(biāo)，也必然增加科室間的相互協(xié)調(diào)，減少相互推諉的現(xiàn)象，提高工作效率，有利于保證科室績(jī)效考核目標(biāo)得以順利完成。

三、全面預(yù)算管理現(xiàn)狀存在的問(wèn)題

（一）組織機(jī)構(gòu)不完善

目前，一些公立醫(yī)院并未建立自上而下的全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，預(yù)算管理職責(zé)一般都由財(cái)務(wù)部門(mén)承擔(dān)，預(yù)算管理人員身兼數(shù)職，無(wú)法專(zhuān)注于全面預(yù)算管理工作，在工作過(guò)程中就會(huì)出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，影響全面預(yù)算管理工作的實(shí)際效果。

（二）全面預(yù)算管理意識(shí)不足

公立醫(yī)院很多醫(yī)務(wù)人員始終以提高醫(yī)療水平為首要目的，對(duì)公立醫(yī)院的管理意識(shí)普遍淡泊，很多員工甚至管理部門(mén)中高層都未認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理工作的重要性，認(rèn)為全面預(yù)算管理工作就是數(shù)字游戲，與自己沒(méi)有多大關(guān)系，使全面預(yù)算管理工作無(wú)法有機(jī)融入公立醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中，業(yè)財(cái)融合難以有效實(shí)施；有的醫(yī)院全面預(yù)算管理工作流于形式，僅僅是為了應(yīng)付上級(jí)部門(mén)的檢查，這些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)嚴(yán)重影響了全面預(yù)算管理的效用，影響了公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

（三）全面預(yù)算編制方法不科學(xué)

預(yù)算編制是公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理工作的重要環(huán)節(jié)，預(yù)算編制是否合理，對(duì)預(yù)算的最終執(zhí)行效果影響很大。預(yù)算編制有一整套完整的方法體系，常用的有增量預(yù)算、零基預(yù)算、彈性預(yù)算和滾動(dòng)預(yù)算。一些公立醫(yī)院在編制年度預(yù)算時(shí)，往往只采用增量或減量的預(yù)算編制方式，雖然這種編制方式簡(jiǎn)便，但是編制的效果和質(zhì)量均比較差，預(yù)算執(zhí)行時(shí)往往偏差較大。

（四）預(yù)算編制數(shù)據(jù)質(zhì)量差

一些公立醫(yī)院在預(yù)算編制時(shí)缺乏數(shù)據(jù)分析，原先預(yù)算編制的基礎(chǔ)可能已發(fā)生了變化，但仍停留在固有思維中，預(yù)算編制仍按原預(yù)算編制；一些部門(mén)對(duì)于新增預(yù)算項(xiàng)目，缺乏必要論證，盲目申報(bào)，預(yù)算過(guò)大或預(yù)算不足，容易造成執(zhí)行率低或預(yù)算頻繁調(diào)整；特別對(duì)于設(shè)備購(gòu)置預(yù)算，由于行業(yè)性質(zhì)，公立醫(yī)院對(duì)設(shè)備依賴(lài)性大，有的科室往往只注重設(shè)備投入，卻缺乏必要的可行性論證，造成采購(gòu)預(yù)算龐大，采購(gòu)執(zhí)行率低。有的科室采購(gòu)預(yù)算缺乏戰(zhàn)略眼光，未與醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃相適應(yīng)，嚴(yán)重影響公立醫(yī)院的發(fā)展。

（五）全面預(yù)算管理考核機(jī)制流于形式

預(yù)算績(jī)效考核是預(yù)算管理的最終評(píng)價(jià)，合理的績(jī)效考核機(jī)制是全面預(yù)算管理工作實(shí)施的重要保障，但一些公立醫(yī)院存在對(duì)預(yù)算績(jī)效考核不重視的問(wèn)題。全面預(yù)算考核往往流于形式，落實(shí)力度不足，主要表現(xiàn)為：第一，全面預(yù)算考核指標(biāo)缺乏綜合性，目前全面預(yù)算考核指標(biāo)主要集中在財(cái)務(wù)指標(biāo)，而財(cái)務(wù)指標(biāo)一般只能反映公立醫(yī)院短期情況，無(wú)法反映公立醫(yī)院整體情況；第二，未建立專(zhuān)門(mén)的全面預(yù)算考核部門(mén)，目前一些公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的考核主要是由財(cái)務(wù)部門(mén)兼職；第三，預(yù)算考核制定的獎(jiǎng)懲罰措施落實(shí)不力，導(dǎo)致各科室實(shí)施全面預(yù)算管理的積極性不高，雖然制定相應(yīng)的懲罰措施，但在具體執(zhí)行中很少能有效地執(zhí)行到位，使績(jī)效考核作用無(wú)法得到有效發(fā)揮。

（六）全面預(yù)算管理的信息化水平較低

隨著公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，全面預(yù)算管理所涉及的數(shù)據(jù)信息越來(lái)越多，公立醫(yī)院逐步推行預(yù)算信息化管理，但預(yù)算信息化建設(shè)起步較晚，未能將其與其他管理系統(tǒng)相連，信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重。甚至部分醫(yī)院還完全沒(méi)有意識(shí)到預(yù)算信息化的重要性，預(yù)算管理還停留在手工操作的層面，根本無(wú)法準(zhǔn)確及時(shí)的采集預(yù)算的執(zhí)行數(shù)據(jù)，更不用說(shuō)進(jìn)行預(yù)算數(shù)據(jù)分析，大大降低了預(yù)算控制質(zhì)量，無(wú)法使醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，無(wú)法有效地提高醫(yī)院整體的管理水準(zhǔn)。

（七）預(yù)算管理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏

由于各財(cái)經(jīng)院校授課內(nèi)容主要以企業(yè)為主，很少涉及事業(yè)單位預(yù)算管理內(nèi)容，造成醫(yī)院全面預(yù)算管理人員普遍缺乏專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有的員工邊學(xué)邊做，人員水平參差不齊，普遍不了解預(yù)算從編制到考核的全過(guò)程管理內(nèi)容，不清楚預(yù)算管理各環(huán)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)，無(wú)法對(duì)預(yù)算執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行深入分析，人員素質(zhì)對(duì)預(yù)算管理的效率及有效性產(chǎn)生較大影響。

四、完善全面預(yù)算管理的措施及建議

（一）建立全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

全面預(yù)算管理是一項(xiàng)綜合性強(qiáng)的工作，需要有完善的組織機(jī)構(gòu)推動(dòng)全面預(yù)算管理工作，公立醫(yī)院需建立以各級(jí)院領(lǐng)導(dǎo)、總會(huì)計(jì)師及各職能部門(mén)共同參與的全面預(yù)算管理委員會(huì)，全面預(yù)算管理委員會(huì)是醫(yī)院預(yù)算管理的決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理辦法、年度預(yù)算計(jì)劃的審定。全面預(yù)算管理委員會(huì)可下設(shè)辦公室，掛靠財(cái)務(wù)部門(mén)，作為全面預(yù)算管理的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織、溝通、協(xié)調(diào)工作；各職能部門(mén)歸口負(fù)責(zé)本部門(mén)全面預(yù)算管理的具體工作。此外，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)全面預(yù)算管理要求，制定完善的全面預(yù)算管理制度，保障全面預(yù)算管理順利推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)全面預(yù)算管理意識(shí)

醫(yī)院預(yù)算涉及方方面面，不僅與日常業(yè)務(wù)支出有關(guān)，還與醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、信息化建設(shè)、人員支出、科研教學(xué)、人才培養(yǎng)等工作密切相關(guān)，具有全員參與特點(diǎn)，因而，全院職工都應(yīng)該有全面參與預(yù)算管理的意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)帶頭樹(shù)立全面預(yù)算管理的意識(shí)，自上而下的向各職能科室負(fù)責(zé)人傳達(dá)全面預(yù)算管理的意識(shí)，從而使各職能科室負(fù)責(zé)人從思想上充分認(rèn)識(shí)全面預(yù)算管理，只有各職能科室負(fù)責(zé)人明白了全面預(yù)算管理，才能組織科室人員充分做好年度預(yù)算的申報(bào)及批復(fù)預(yù)算的執(zhí)行；只有科室全體員工明確了科室的預(yù)算目標(biāo)，才能讓全部員工充分發(fā)揮主人翁的能動(dòng)性，積極參與科室管理，提升醫(yī)院整體管理水平。

（三）合理選擇編制方法

各部門(mén)在預(yù)算編制時(shí)，應(yīng)結(jié)合業(yè)務(wù)類(lèi)型靈活采用彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算、固定預(yù)算等不同的編制方法進(jìn)行預(yù)算編制。例如，收入預(yù)算編制可以采用增量法；零基預(yù)算編制法一切從零開(kāi)始分析，有助于縮減業(yè)務(wù)支出，適用于差旅費(fèi)、接待費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等預(yù)算編制；折舊費(fèi)等相對(duì)固定費(fèi)用，適合采用固定預(yù)算編制法；材料費(fèi)、藥品費(fèi)等預(yù)算應(yīng)以業(yè)務(wù)量水平為基礎(chǔ)，編制較為復(fù)雜，適合采用彈性預(yù)算法編制。

（四）加強(qiáng)全面預(yù)算的編制

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的前提與基礎(chǔ)，公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)首先應(yīng)堅(jiān)持全面性、節(jié)約性、量入為出、保證重點(diǎn)等原則。其次應(yīng)充分分析上年預(yù)算執(zhí)行情況，并綜合考慮醫(yī)改政策變動(dòng)，在準(zhǔn)確掌握人員數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)上進(jìn)行編制。編制時(shí)應(yīng)盡量細(xì)化預(yù)算項(xiàng)目，特別對(duì)于采購(gòu)預(yù)算，應(yīng)在盤(pán)活現(xiàn)有資產(chǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院規(guī)劃，在充分進(jìn)行技術(shù)、經(jīng)濟(jì)可行性論證基礎(chǔ)上編制。最后還應(yīng)結(jié)合公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，編制連續(xù)三年的中長(zhǎng)期滾動(dòng)預(yù)算，以便醫(yī)院對(duì)未來(lái)的運(yùn)營(yíng)作全盤(pán)規(guī)劃，充分發(fā)揮預(yù)算的決策與控制職能。

（五）建立預(yù)算監(jiān)督考核機(jī)制

全面預(yù)算管理監(jiān)督考核機(jī)制只有真正落到實(shí)處，才能保障全面預(yù)算管理工作的順利實(shí)行，這就需要建立完善的預(yù)算考核指標(biāo)體系，合理確定各管理部門(mén)的考核內(nèi)容及考核指標(biāo)，科學(xué)設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)。如可以根據(jù)部門(mén)業(yè)務(wù)情況設(shè)置成本控制率、衛(wèi)生材料占比等財(cái)務(wù)指標(biāo)，也可設(shè)置門(mén)診診療人次、住院人次等非財(cái)務(wù)指標(biāo)。特別對(duì)于采購(gòu)預(yù)算，可結(jié)合科室預(yù)算執(zhí)行率，對(duì)預(yù)算執(zhí)行率低的科室，可適當(dāng)減少明年的設(shè)備采購(gòu)預(yù)算。真正落實(shí)預(yù)算管理獎(jiǎng)懲制度，年度終了根據(jù)預(yù)算完成情況，對(duì)照考核指標(biāo)，進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，并落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人。預(yù)算管理部門(mén)每年根據(jù)考核結(jié)果，結(jié)合業(yè)務(wù)實(shí)際，分析考核指標(biāo)的合理性，不斷完善考核指標(biāo)體系。

另外，為了提高預(yù)算的嚴(yán)肅性，可以充分利用醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督的職能，進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督審計(jì)，提高預(yù)算的編制質(zhì)量，提高預(yù)算執(zhí)行力。

（六）加強(qiáng)全面預(yù)算管理信息化建設(shè)

公立醫(yī)院在進(jìn)行全面預(yù)算管理信息化建設(shè)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行全院統(tǒng)一規(guī)劃，加強(qiáng)各系統(tǒng)間的關(guān)聯(lián)與數(shù)據(jù)共享，如可將預(yù)算管理系統(tǒng)與資產(chǎn)采購(gòu)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)、將預(yù)算管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)支出報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)、預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)與績(jī)效考核指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，逐漸消除各系統(tǒng)間信息孤島現(xiàn)象，利用信息化控制，減少人為因素干擾，有效規(guī)范業(yè)務(wù)開(kāi)展和控制業(yè)務(wù)支出，保障資產(chǎn)與資金安全，提升公立醫(yī)院管理效率，提升管理合規(guī)性。

（七）提升預(yù)算管理人員素質(zhì)

公立醫(yī)院預(yù)算管理具有較強(qiáng)的政策性及專(zhuān)業(yè)性，需要管理人員具有較高的綜合素質(zhì)。為了不斷提高公立醫(yī)院預(yù)算管理人員素質(zhì)，一方面可通過(guò)招聘方式，廣納各方面具有全面預(yù)算管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)的人員；另一方面，醫(yī)院可建立預(yù)算管理人員的培訓(xùn)制度，積極參加上級(jí)部門(mén)組織的預(yù)算管理培訓(xùn)，加強(qiáng)公立醫(yī)院間橫向交流，在各管理崗位間進(jìn)行適當(dāng)輪崗，不斷提升預(yù)算管理人員綜合素質(zhì)。只有提高了預(yù)算管理人員素質(zhì)，才能在預(yù)算分析中，提出更全面的管理建議，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供數(shù)據(jù)支撐。

結(jié)語(yǔ)

隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，全面預(yù)算管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院管理的重要工具。目前，雖然全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中仍處于探索與實(shí)施階段，還不能充分發(fā)揮其管理作用。但只要公立醫(yī)院建立預(yù)算管理組織體系，不斷加強(qiáng)全員預(yù)算管理意識(shí)，認(rèn)真做好中長(zhǎng)期預(yù)算發(fā)展規(guī)劃，制定合理的預(yù)算管理流程，不斷加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)，合理設(shè)置預(yù)算考核目標(biāo)，完善預(yù)算績(jī)效考核制度，就能充分調(diào)動(dòng)各科室人員的工作積極性，不斷提升全員管理人員水平，提升資金使用效益，保證公立醫(yī)院健康穩(wěn)定地向前發(fā)展。