淺析醫(yī)療損害鑒定問(wèn)題及解決路徑

文/南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 錢(qián)共匋

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛的和諧處理一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療損害鑒定制度的二元化，影響了醫(yī)療損害案件審判的司法權(quán)威，同時(shí)也加劇了許多醫(yī)療損害案件的處理難度，在一定程度上影響了司法權(quán)威及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的良性發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)審理醫(yī)療糾紛案件中鑒定的概述，包括二元化及其特點(diǎn)、作用、有待完善問(wèn)題的研究，探討我國(guó)醫(yī)療損害鑒定中存在的問(wèn)題，以及我國(guó)鑒定制度的完善與發(fā)展。

一、醫(yī)療損害鑒定的概述

醫(yī)療損害鑒定，是指醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)組織相應(yīng)專(zhuān)家，對(duì)委托人提交的醫(yī)患雙方因診療活動(dòng)引發(fā)的爭(zhēng)議中是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、患者的損害后果、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與醫(yī)療損害后果是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在醫(yī)療損害后果中的責(zé)任程度等專(zhuān)門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)判斷，并向委托人提供鑒定意見(jiàn)的活動(dòng)。

（一）我國(guó)醫(yī)療損害鑒定的二元化。2010年《侵權(quán)責(zé)任法》及《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉若干問(wèn)題的通知》頒布后，多省高級(jí)人民法院陸續(xù)出臺(tái)指導(dǎo)意見(jiàn)，如江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于做好《〈中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法〉實(shí)施后醫(yī)療損害鑒定工作的通知》，初步在名義上把醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定統(tǒng)一為醫(yī)療損害鑒定。

（二）二元化鑒定的特點(diǎn)。二元化鑒定的模式中，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，由于其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)聯(lián)關(guān)系，被質(zhì)疑為“老子鑒定兒子”，社會(huì)存在對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定中立性的質(zhì)疑。而司法鑒定中，由于司法鑒定人往往需要外聘專(zhuān)家、臨床專(zhuān)家予以技術(shù)支持，而外聘專(zhuān)家并非鑒定人，最終的鑒定意見(jiàn)需要司法鑒定人整合后確定。因此，法醫(yī)開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定，除了其身份“中立”之外，并沒(méi)有其他優(yōu)勢(shì)，反而凸顯“外行”給“內(nèi)行”做鑒定的尷尬。

（三）醫(yī)療損害鑒定的作用。首先，鑒定可以為醫(yī)療糾紛案件中判斷過(guò)錯(cuò)程度、因果關(guān)系等提供科學(xué)、有效的依據(jù)。其次，鑒定為裁判結(jié)果增加了公信力。再次，鑒定可以緩和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展和社會(huì)的穩(wěn)定進(jìn)步。

二、醫(yī)療損害鑒定存在的問(wèn)題

醫(yī)療損害鑒定基于二元化的狀態(tài)，使得醫(yī)療糾紛問(wèn)題變得更加復(fù)雜化，甚至混亂的狀態(tài)。在司法實(shí)踐中，由于在我國(guó)不同鑒定機(jī)構(gòu)之間，不同區(qū)域之間，類(lèi)似案例的鑒定結(jié)論可以有天壤之別，裁判結(jié)果更是不盡相同。這無(wú)疑極大影響了司法的權(quán)威以及醫(yī)患關(guān)系的妥善解決。加之我國(guó)的相關(guān)制度和經(jīng)驗(yàn)少之又少，在鑒定和審判過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一些負(fù)面影響。

（一）鑒定人理念的滯后性。由于醫(yī)療臨床的不斷實(shí)踐活動(dòng)，其醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展甚至診療原則的更新緊密伴隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療水平與科技發(fā)展具有極高的同步性。診療理念與手段更是具有前瞻性和探索性。醫(yī)學(xué)的與時(shí)俱進(jìn)，要求相關(guān)醫(yī)師必須緊跟先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)前進(jìn)的步伐。鑒定人，特別是非臨床專(zhuān)業(yè)的鑒定人員，長(zhǎng)期鑒定工作往往會(huì)導(dǎo)致其無(wú)法一直處于臨床一線(xiàn)的技術(shù)水平甚至診療理念。相比于一線(xiàn)的醫(yī)療工作者，對(duì)于技術(shù)、設(shè)備、診療規(guī)則的掌握難免具有一定的滯后性。而鑒定人固有的“舊思維”往往會(huì)作為其判斷診療行為合規(guī)與否的標(biāo)準(zhǔn)。因此，鑒定理念的滯后性對(duì)于醫(yī)療損害鑒定的權(quán)威性和準(zhǔn)確性往往會(huì)提出一定的挑戰(zhàn)。

（二）鑒定意見(jiàn)論證不充分。基于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，某種疾病的診療方案并非唯一，結(jié)合各類(lèi)藥物的不同機(jī)理，結(jié)合各地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展的速度各不相同，相同疾病的治療方案往往存在差別。然而，司法實(shí)踐中鑒定機(jī)構(gòu)跳過(guò)論證過(guò)程直接“蓋棺定論”比比皆是，這直接導(dǎo)致醫(yī)患雙方均對(duì)鑒定意見(jiàn)的科學(xué)性發(fā)起挑戰(zhàn)。鑒定機(jī)構(gòu)分析結(jié)構(gòu)不完整、不充分，權(quán)威依據(jù)不足，加上法官對(duì)于醫(yī)療知識(shí)的缺乏，在審理案件過(guò)程中，鑒定結(jié)果機(jī)械運(yùn)用導(dǎo)致裁判結(jié)果的偏差，也導(dǎo)致患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方并不能信服。

（三）鑒定相關(guān)制度不健全。首先，我國(guó)在鑒定方面的法律制度并不健全，這在很大程度上對(duì)于鑒定的發(fā)展和進(jìn)步產(chǎn)生了一些阻礙，在利益人回避制度等方面尚未建立起一套完備且系統(tǒng)的規(guī)章制度，導(dǎo)致鑒定過(guò)程中操作的靈活性大，在一定程度上降低了其可信度、規(guī)范度。其次，鑒定人出庭費(fèi)、鑒定費(fèi)用等沒(méi)有一套完整的收費(fèi)系統(tǒng)，不利于鑒定的操作和案件的處理。且二次鑒定缺乏制度體系，沒(méi)有特定的制度確立啟動(dòng)二次鑒定的原則和條件，以及多次鑒定意見(jiàn)之間的效力等級(jí)問(wèn)題。這在一定程度上造成審判工作的不確定性，影響了司法權(quán)威。再次，我國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一的鑒定流程制度，這導(dǎo)致不同地區(qū)甚至不同操作人員都會(huì)有差異，這種差異會(huì)導(dǎo)致分析流程的參差不齊，有損鑒定的公正與權(quán)威。

（四）鑒定率高，鑒定耗時(shí)長(zhǎng)。我國(guó)醫(yī)療糾紛中鑒定率極高。其中，因鑒定工作的特殊性，一般的鑒定結(jié)果耗時(shí)較長(zhǎng)，長(zhǎng)達(dá)半年至一年，某些地區(qū)甚至更長(zhǎng)，其中有些案件的當(dāng)事人會(huì)選擇雙重鑒定。如此審理時(shí)間加長(zhǎng)，審理效率降低，糾紛無(wú)法得到及時(shí)解決，會(huì)增加雙方、特別是患方的猜忌及不信任感。

三、對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害鑒定制度完善的建議

（一）完善鑒定人結(jié)構(gòu)。醫(yī)療損害鑒定是復(fù)合型工作，既包括利用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)案件進(jìn)行專(zhuān)業(yè)判斷，又包括結(jié)合法律知識(shí)對(duì)于案件進(jìn)行分析、論證，以提供科學(xué)、有效的鑒定意見(jiàn)，協(xié)助法院做出正確的裁判。所以鑒定人應(yīng)當(dāng)選擇醫(yī)學(xué)臨床方面專(zhuān)家、法醫(yī)學(xué)相關(guān)人士以及法律相關(guān)人士共同組建鑒定人隊(duì)伍。

（二）建立醫(yī)療損害鑒定論證的理論與標(biāo)準(zhǔn)?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》在進(jìn)一步整合鑒定二元化的同時(shí)，缺乏建立醫(yī)療損害鑒定論證的理論與標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)療損害鑒定實(shí)踐基本上都是鑒定人的自由發(fā)揮，對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的論證等關(guān)鍵性問(wèn)題的認(rèn)定“跟著感覺(jué)走”。缺乏醫(yī)療損害鑒定論證理論，沒(méi)有相關(guān)的鑒定指南和操作規(guī)范，鑒定意見(jiàn)仁者見(jiàn)仁智者見(jiàn)智，極大影響了鑒定的穩(wěn)定性和權(quán)威性。因此，應(yīng)當(dāng)盡快制定醫(yī)療損害鑒定論證的理論體系及相關(guān)操作規(guī)范，盡量避免主觀(guān)判斷，確保鑒定意見(jiàn)的統(tǒng)一性。

（三）建立審理醫(yī)療糾紛專(zhuān)業(yè)法庭（院）。2014年11月～12月，北京、廣州、上海三家知識(shí)產(chǎn)權(quán)法院先后成立。之后知識(shí)產(chǎn)權(quán)法院逐步在全國(guó)推廣，完全改變了我國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)案件的審判結(jié)構(gòu)，讓專(zhuān)業(yè)的審判人員專(zhuān)門(mén)審理專(zhuān)業(yè)案件，極大解決了像知識(shí)產(chǎn)權(quán)案件一樣對(duì)審判人員專(zhuān)業(yè)要求高的問(wèn)題。在我國(guó)，目前已有的專(zhuān)門(mén)法院包括軍事法院、鐵路運(yùn)輸法院、海事法院等類(lèi)別。隨著互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)法院已經(jīng)應(yīng)運(yùn)而生。

醫(yī)療糾紛一直以專(zhuān)業(yè)壁壘高而著稱(chēng)，為妥善、及時(shí)解決醫(yī)患糾紛矛盾，組建專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療糾紛審判庭，甚至在醫(yī)療糾紛高發(fā)地區(qū)組建醫(yī)療糾紛專(zhuān)門(mén)法院，無(wú)疑是打通醫(yī)學(xué)與法學(xué)的有效手段。讓富有醫(yī)療審判經(jīng)驗(yàn)的法官，甚至具有一定醫(yī)學(xué)背景的復(fù)合型法官專(zhuān)業(yè)審理醫(yī)療糾紛案件，這樣有助于醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)中的醫(yī)學(xué)問(wèn)題通過(guò)專(zhuān)業(yè)人員轉(zhuǎn)化成法學(xué)語(yǔ)言，更便于法院對(duì)于雙方當(dāng)事人的理性疏導(dǎo)，必將極大提高鑒定意見(jiàn)的有效性。同時(shí)，專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療審判庭也更容易匯集關(guān)于鑒定的合理化改進(jìn)意見(jiàn)，為醫(yī)療損害鑒定的合理性、科學(xué)性建言獻(xiàn)策。

四、結(jié)語(yǔ)

在目前醫(yī)患糾紛的大環(huán)境下，保證醫(yī)療損害鑒定的科學(xué)性、有效性、中立性對(duì)于緩和醫(yī)患矛盾十分重要，而審理醫(yī)療糾紛案件中的鑒定意見(jiàn)在醫(yī)患糾紛案件的審理中起著不可替代的作用。我國(guó)目前實(shí)行的審理醫(yī)療糾紛案件中的鑒定的二元化存在很多固有的缺點(diǎn)和問(wèn)題?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的頒布，也并未完全解決鑒定二元化的實(shí)質(zhì)狀態(tài)。本文通過(guò)對(duì)此類(lèi)問(wèn)題針對(duì)性探究后，對(duì)醫(yī)療損害鑒定這一處理醫(yī)患糾紛十分重要的環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范和完善提出了建議，希望可以通過(guò)改革鑒定這一環(huán)節(jié)，緩和醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展，引導(dǎo)人們利用法律途徑解決醫(yī)患糾紛，促進(jìn)我國(guó)社會(huì)更加和諧穩(wěn)定發(fā)展。