試論醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因與對(duì)策

綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院

引言

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在新一輪的改革實(shí)踐中，更加突出和強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院的社會(huì)公益性質(zhì)，強(qiáng)化了公立醫(yī)院科學(xué)管理科學(xué)發(fā)展的客觀需要。為進(jìn)一步發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，更好地為廣大人民群眾的健康需求服務(wù)，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步建立健全內(nèi)部控制體系，提高組織的經(jīng)營(yíng)管理效率。目前，許多醫(yī)院內(nèi)部控制制度依然存在缺失情況，因此需從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，分析醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失的成因，并以科學(xué)的態(tài)度提出相應(yīng)對(duì)策，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度的重要性

醫(yī)院內(nèi)部控制制度是醫(yī)院內(nèi)部建立的使各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)互相聯(lián)系、互相制約的措施、方法和規(guī)程，其目的在于使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、財(cái)務(wù)安全及信息得到有效保障，防止出現(xiàn)腐敗、舞弊等現(xiàn)象，保證公共服務(wù)的有效性。醫(yī)院管理者在醫(yī)院實(shí)際情況基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)院管理過(guò)程中面臨的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，按照法律法規(guī)要求，針對(duì)管理流程、黨風(fēng)廉政責(zé)任制等具體問(wèn)題，提出系列規(guī)章制度，進(jìn)一步為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供保障，促進(jìn)內(nèi)部工作的順利進(jìn)行。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失成因

（1）對(duì)實(shí)施內(nèi)部控制制度缺乏重視?？傮w看來(lái)，由于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于社會(huì)公益性質(zhì)的事業(yè)單位，所獲得利潤(rùn)較小，因此使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部的內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于會(huì)計(jì)控制方面等工作一直沒(méi)有加強(qiáng)重視。新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》中盡管對(duì)科室成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本、病種成本核算等提出了核算要求，但真正進(jìn)行全成本核算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不多，尚未意識(shí)到建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制對(duì)成本核算、規(guī)范管理、提高效益的重要作用。醫(yī)院管理者更多關(guān)注的仍然是醫(yī)療水平、學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量安全等核心要素。內(nèi)部控制需要投入大量物力和人力的工作，業(yè)務(wù)、管理兩者關(guān)系處理不夠合理。

（2）財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度不完善。對(duì)于相關(guān)的財(cái)務(wù)管理制度，大多數(shù)公立醫(yī)院都已制定。然而相當(dāng)一部分單位的內(nèi)部控制制度比較粗獷，尚未與業(yè)務(wù)工作形成對(duì)應(yīng)關(guān)系；沒(méi)有根據(jù)財(cái)務(wù)制度、機(jī)構(gòu)職責(zé)的變更及時(shí)修訂，沒(méi)有明確的內(nèi)部控制制度、職責(zé)劃分以及獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)際執(zhí)行中并不能起到良好效果；沒(méi)有注重內(nèi)控制度的宣傳、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，以致從業(yè)人員不了解不清楚相關(guān)的規(guī)章制度，在實(shí)際的工作中不能有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）人力資源結(jié)構(gòu)及綜合素養(yǎng)有待提升。國(guó)家對(duì)財(cái)務(wù)管理的要求隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展而迅速提升，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)財(cái)務(wù)和管理人才引進(jìn)和培育成效不明顯、結(jié)構(gòu)不合理，培訓(xùn)和進(jìn)修機(jī)會(huì)普遍傾斜到一線業(yè)務(wù)部門(mén)，管理人員持續(xù)學(xué)習(xí)的動(dòng)力不足。同時(shí)，受機(jī)構(gòu)設(shè)置影響，相關(guān)職能部門(mén)職能職責(zé)存在交叉，部門(mén)之間交流溝通有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

（4）單位內(nèi)部未形成有效的監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。目前，大部分醫(yī)院還沒(méi)有設(shè)置單獨(dú)的內(nèi)部控制監(jiān)督部門(mén)，內(nèi)部控制監(jiān)督管理基本由分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)或總會(huì)計(jì)師兼任，監(jiān)督工作無(wú)法得到其他部門(mén)的真正配合、內(nèi)控監(jiān)督缺乏獨(dú)立性，公立醫(yī)院內(nèi)控評(píng)價(jià)工作普遍尚未開(kāi)展。

（5）內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性差。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作基本由院長(zhǎng)進(jìn)行管理，對(duì)于審計(jì)人員的薪酬主要由院長(zhǎng)進(jìn)行考核分發(fā)，因而在很大程度上，審計(jì)部門(mén)對(duì)于院長(zhǎng)的監(jiān)督工作相對(duì)較弱，使院長(zhǎng)與其他工作人員出現(xiàn)不公平對(duì)待現(xiàn)象，從而導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性變差。另外，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，會(huì)計(jì)控制重心不斷發(fā)生改變，對(duì)于以往查錯(cuò)防弊的業(yè)務(wù)逐漸重視度逐漸減弱，將重心主要轉(zhuǎn)移到金融風(fēng)險(xiǎn)的控制與防范當(dāng)中，從而使控制程序功能逐漸降低，導(dǎo)致許多事故難以防范、無(wú)法評(píng)估，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列不可控因素。

（6）職工內(nèi)部控制意識(shí)薄弱。由于醫(yī)院內(nèi)部管理問(wèn)題，導(dǎo)致部分職工認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)部控制意識(shí)與自身關(guān)系較小，從而使職工在內(nèi)部控制工作中的參與度較低。這主要是由于職工主動(dòng)參與意識(shí)的欠缺所導(dǎo)致，從而進(jìn)一步阻礙醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)行。

（7）基層建設(shè)及設(shè)備投入缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。一段時(shí)間以來(lái)，許多醫(yī)院一直在進(jìn)行大規(guī)模的基建投資和大規(guī)模的設(shè)備購(gòu)買(mǎi)，并且投資金額相對(duì)較高，而此類(lèi)醫(yī)院在投資之前并沒(méi)有對(duì)投資收益進(jìn)行全面分析，也沒(méi)有規(guī)避一系列風(fēng)險(xiǎn)，此外未經(jīng)職工代表大會(huì)批準(zhǔn)而進(jìn)行投資和購(gòu)買(mǎi)。這種投資和購(gòu)買(mǎi)對(duì)醫(yī)院切身利益具有很大影響，并且醫(yī)院并沒(méi)有很好的應(yīng)對(duì)措施，從而使醫(yī)院正常工作無(wú)法順利進(jìn)行，還會(huì)影響醫(yī)院的聲譽(yù)和業(yè)務(wù)發(fā)展，甚至造成醫(yī)院損失或破產(chǎn)。這主要原因是由于醫(yī)院在基本建設(shè)與大型設(shè)備購(gòu)買(mǎi)時(shí)，所使用的資金極大部分來(lái)自銀行貸款，而貸款金額較大，利息較高，醫(yī)院長(zhǎng)時(shí)間無(wú)力償還，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院受到一系列限制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺失對(duì)策

（1）加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制重要性的認(rèn)識(shí)。轉(zhuǎn)變工作理念，充分認(rèn)識(shí)全院上下內(nèi)部控制工作的重要性，堅(jiān)持團(tuán)體工作、部門(mén)工作。同時(shí)，院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)需要逐漸轉(zhuǎn)變管理理念，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療與管理的相互關(guān)系及重要性，使內(nèi)部控制工作得到充分健康運(yùn)行，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。尤其是在深化公立醫(yī)院改革的新形勢(shì)下，醫(yī)院更應(yīng)該制訂一整套適合于醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展的策略，使其在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中得到充分發(fā)揮，將監(jiān)督貫穿于整個(gè)過(guò)程，以全面控制院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。進(jìn)一步降低經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，逐漸形成相互制約、相互監(jiān)督的部門(mén)管理形式。

（2）健全完善內(nèi)部控制框架體系。事業(yè)單位的管理工作主要由內(nèi)部控制程序進(jìn)行完成，可有效控制事業(yè)單位的有序運(yùn)行。作為內(nèi)部控制建設(shè)的重點(diǎn)，公立醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置應(yīng)該體現(xiàn)“制衡性、適應(yīng)性、協(xié)同性”三大原則，確保單位決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)督機(jī)構(gòu)，既實(shí)現(xiàn)相互分離、相互制約和相互監(jiān)督，又做到相互之間的協(xié)調(diào)配合，從制度、流程、崗位三個(gè)層 面進(jìn)行梳理的工作，并將這些控制嵌入經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，圍繞“預(yù)算管理為主線、資金管理為核心”的建設(shè)思路為總體目標(biāo)，將不相容崗位分離、內(nèi)部授權(quán)審批控制、歸口管理、預(yù)算管理、資產(chǎn)保護(hù)、流程把控、單據(jù)控制、信息內(nèi)部公開(kāi)等八種方法融入單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)單位內(nèi)部控制的目的。

（3）建立高效的內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。信息技術(shù)的高速發(fā)展，可以讓內(nèi)部控制信息系統(tǒng)與公立醫(yī)院原有信息系統(tǒng)形成提取式和嵌入式的集成，將業(yè)務(wù)工作和財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)工作和環(huán)節(jié)控制有效結(jié)合。通過(guò)內(nèi)部流程，讓經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的實(shí)施制度化、流程化和規(guī)范化，并嵌入單位信息系統(tǒng)中，為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的規(guī)范運(yùn)行提供可靠保障。信息系統(tǒng)的建設(shè)，需遵循院內(nèi)整體發(fā)展，根據(jù)發(fā)展規(guī)劃，從實(shí)際出發(fā)，通過(guò)控制與監(jiān)督進(jìn)行協(xié)作，建立一套完善的內(nèi)部管理體系，讓各部門(mén)各崗位人員不得不按照內(nèi)控要求來(lái)做，減少或消除人為操縱因素，從而實(shí)現(xiàn)企業(yè)內(nèi)部控制工作的持續(xù)完善和優(yōu)化。

（4）強(qiáng)化公立醫(yī)院全面預(yù)算制度。公立醫(yī)院要根據(jù)自己的發(fā)展戰(zhàn)略，高度重視落實(shí)預(yù)算管理的重要作用，將事前控制、事中控制與事后控制有機(jī)結(jié)合在一起，保證院內(nèi)個(gè)方面目標(biāo)均達(dá)到期望值，使院內(nèi)資源得到充分利用，保證費(fèi)用的合理支出，并將其工作情況列入績(jī)效考評(píng)的重要內(nèi)容。

（5）不斷提高內(nèi)控人員的能力水平。公立醫(yī)院為促進(jìn)院內(nèi)環(huán)境的良好形成以及工作目標(biāo)的合理實(shí)現(xiàn)，則要求參與內(nèi)部控制人員的素質(zhì)不斷提高。公立醫(yī)院要重視不斷提高管理人員的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，讓其職業(yè)道德素質(zhì)水平和職業(yè)能力水平持續(xù)提高；對(duì)于內(nèi)控工作人員的選用與培訓(xùn)需加強(qiáng)重視，并制定相應(yīng)教育制度，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)；重視建立多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，明確崗位職責(zé)、注重溝通協(xié)調(diào)，形成職責(zé)分明互為補(bǔ)充的良好工作氛圍。

（6）重視內(nèi)控評(píng)價(jià)“以評(píng)促建”作用。行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作對(duì)整個(gè)內(nèi)部控制建設(shè)工作具有重要意義，可有效診斷單位內(nèi)部控制工作。公立醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)，并將自評(píng)情況作為部門(mén)決算報(bào)告和財(cái)務(wù)報(bào)告的重要組成內(nèi)容進(jìn)行報(bào)告，積極推進(jìn)內(nèi)部控制信息公開(kāi)。通過(guò)對(duì)標(biāo)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以評(píng)促建、以評(píng)促改，逐步建立規(guī)范有序、及時(shí)可靠的內(nèi)部控制體系。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理工作中具有重要意義，在保障醫(yī)院管理水平以及經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展方面起到較大作用。因此，醫(yī)院要從人員培養(yǎng)、財(cái)務(wù)管理等方面加強(qiáng)內(nèi)部控制，進(jìn)一步提高醫(yī)院內(nèi)部綜合實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院工作的正常開(kāi)展，為醫(yī)院日后的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。