公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)實(shí)踐和思考

溫州市中醫(yī)院

引言

2012年11月，財(cái)政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，2015年底出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》，表明了國(guó)家層面對(duì)內(nèi)部制度建設(shè)的非常重視，全面的，合理地進(jìn)行醫(yī)院的內(nèi)控制度建設(shè)，可以較好地規(guī)范單位內(nèi)部經(jīng)濟(jì)和業(yè)務(wù)活動(dòng)，制約內(nèi)部權(quán)力運(yùn)行，防范內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)、防止舞弊、提升運(yùn)營(yíng)績(jī)效，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

在新醫(yī)改背景下，建設(shè)和完善公立醫(yī)院的內(nèi)控體系及在建設(shè)過程中應(yīng)該注意哪些問題等值得深入研究。對(duì)此，筆者結(jié)合公立醫(yī)院Z醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的實(shí)踐進(jìn)行探討，并提出了相應(yīng)的策略和建議。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控體系中存在的問題

現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理要求越來越高，管理上對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)的需求越來越強(qiáng)，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)越來越被重視，但公立醫(yī)院的內(nèi)控體系中仍存在諸多問題，在一定程度上影響著公立醫(yī)院的改革和發(fā)展。

（一）內(nèi)控意識(shí)淡薄

公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層大多數(shù)是醫(yī)療方面的專家，對(duì)內(nèi)部管理意識(shí)不強(qiáng)，缺乏正確的認(rèn)識(shí)，對(duì)內(nèi)控建設(shè)及實(shí)施的意識(shí)不足，未能真正意識(shí)到內(nèi)控對(duì)于醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要性，主動(dòng)結(jié)合內(nèi)控管理提升管理效能的意識(shí)淡薄，從而導(dǎo)致內(nèi)控制度建設(shè)多流于形式，很難對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)起到應(yīng)有的制衡作用。

另外，大多數(shù)公立醫(yī)院的職工內(nèi)控意識(shí)薄弱，對(duì)內(nèi)控認(rèn)知存在著偏差，認(rèn)為內(nèi)控牽制是多余的，不認(rèn)真執(zhí)行內(nèi)控制度建設(shè)的相關(guān)環(huán)節(jié)，很難使得內(nèi)控制度發(fā)揮出其應(yīng)有的作用。

（二）內(nèi)控體系建設(shè)不健全

有些公立醫(yī)院雖已建立起內(nèi)控體系，但仍不夠完善，部分制度缺失，即便是建立了具有一定可行性的制度，執(zhí)行不到位，依舊難以發(fā)揮其作用，導(dǎo)致管理效率降低。另外，沒有建立完善的責(zé)任追究機(jī)制，無法全面監(jiān)督和約束管理人員的行為，出現(xiàn)內(nèi)控問題后，出現(xiàn)推諉現(xiàn)象，責(zé)任沒有落實(shí)到位，制度流于形式，難以及時(shí)進(jìn)行解決和完善，影響著內(nèi)控管理的效率。

（三）內(nèi)審力量薄弱

大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)審工作獨(dú)立性不夠，內(nèi)審人員不足，再加上缺乏科學(xué)的內(nèi)審流程和專業(yè)的內(nèi)審人員，工作開展困難，問題發(fā)現(xiàn)不夠及時(shí)，有時(shí)候發(fā)現(xiàn)問題了，也提出問題了，但糾正不及時(shí)或不到位，影響著內(nèi)審的工作結(jié)果和執(zhí)行效力。

二、Z醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的實(shí)踐

（一）Z醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)具體成效

Z醫(yī)院系三級(jí)甲等醫(yī)院，核定床位1000張，在職職工有1600多人，擁有三大院區(qū)，年業(yè)務(wù)收入7個(gè)億。2019年之前醫(yī)院已經(jīng)建立了基本的內(nèi)控體系，其內(nèi)控系統(tǒng)評(píng)定為中。

隨后，醫(yī)院注重于進(jìn)行內(nèi)控合規(guī)性建設(shè)，修訂了一系列制度，編制了內(nèi)控合規(guī)體系建設(shè)方案，成立了內(nèi)控合規(guī)建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了牽頭科室，并結(jié)合合規(guī)性建設(shè)的總體要求，對(duì)決策、資金、合同各領(lǐng)域的業(yè)務(wù)范疇做了明確界定，同時(shí)對(duì)各崗位合規(guī)職責(zé)進(jìn)行了規(guī)范，在日常業(yè)務(wù)流程中嵌入內(nèi)控合規(guī)管理的具體程序和要求，建立了內(nèi)控體系手冊(cè)，制定了規(guī)范的業(yè)務(wù)流程圖，具備了良好的內(nèi)控體系，內(nèi)控系統(tǒng)評(píng)定為良。

具體經(jīng)驗(yàn)有：

（1）建立完善內(nèi)控環(huán)境，提高醫(yī)院內(nèi)控管理水平。醫(yī)院成立了由一把手牽頭、各業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)、職能科室負(fù)責(zé)人執(zhí)行的工作組，強(qiáng)化內(nèi)控責(zé)任落實(shí)，形成全院齊抓共建的工作局面。在部門管理、業(yè)務(wù)流程、職責(zé)分工等方面形成相互制約和相互監(jiān)督的有效機(jī)制，規(guī)范了權(quán)力運(yùn)行，使得內(nèi)部控制機(jī)制得到進(jìn)一步完善，行政運(yùn)轉(zhuǎn)更加規(guī)范、協(xié)調(diào)、高效，提高醫(yī)院內(nèi)控管理水平。

（2）強(qiáng)化制約明晰職責(zé)，推進(jìn)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)。院內(nèi)各科室細(xì)化理清自身的職能分工和工作制度，梳理部門主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的工作流程，根據(jù)各項(xiàng)主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的操作流程，完善相關(guān)工作制度，細(xì)化工作控制環(huán)節(jié)，繪制業(yè)務(wù)工作流程圖，形成了良好的內(nèi)部約束機(jī)制，并加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的各項(xiàng)監(jiān)督工作，避免因職工崗位變動(dòng)、個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)等因素影響醫(yī)院管理整體質(zhì)量和效益水平。

（3）注重內(nèi)控制度建設(shè)梳理、完善制度建設(shè)。醫(yī)院結(jié)合管理要求，修訂了一系列制度，如《工作人員差旅費(fèi)管理規(guī)定》《資金審簽制度》《合同管理制度》《采購(gòu)管理制度》《預(yù)算管理制度》《公款競(jìng)爭(zhēng)性存放管理辦法》《退費(fèi)退款管理制度》《財(cái)務(wù)收支管理制度》《“小金庫(kù)”防治管理辦法》等制度，并根據(jù)出臺(tái)的制度文件和管理要求，編制完成內(nèi)控制度手冊(cè)，制定制度流程，確保內(nèi)控執(zhí)行到位，打好內(nèi)控建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的基石。

（4）增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)，提升職工個(gè)人綜合素養(yǎng)。醫(yī)院定期組織全院職工參加內(nèi)控建設(shè)培訓(xùn)，深入推廣內(nèi)部控制理念成效，推動(dòng)各部門職工了解具體工作環(huán)節(jié)中的崗位職責(zé)，并結(jié)合自己所在部門的工作情況提出相應(yīng)的優(yōu)化建議，進(jìn)一步明確了各部門內(nèi)部控制完善的方向和需求，從而使得醫(yī)院能夠盡快適應(yīng)新的內(nèi)控管理要求。

（二）Z醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)中存在的問題

（1）對(duì)內(nèi)控認(rèn)識(shí)不足?；鶎訂T工對(duì)內(nèi)控認(rèn)識(shí)不足，意識(shí)薄弱，理解不夠到位，或簡(jiǎn)單理解為內(nèi)控就是指內(nèi)部會(huì)計(jì)控制，認(rèn)為內(nèi)控僅是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，別的部門沒有關(guān)系，關(guān)心度不夠，而且有抵觸心理。

（2）制度建設(shè)不夠健全。內(nèi)部控制制度還不夠健全、部分相關(guān)內(nèi)容不夠合理，缺乏相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制，比如出現(xiàn)問題沒有追責(zé)，導(dǎo)致制度不能很好地繼續(xù)執(zhí)行。再則是制度更新不夠及時(shí)，相關(guān)制度墨守成規(guī)，未及時(shí)根據(jù)最新的政策文件對(duì)本單位的已有制度進(jìn)行相應(yīng)的更新。

（3）內(nèi)控機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理。比如資產(chǎn)管理設(shè)在財(cái)務(wù)科下面，資產(chǎn)科管物，財(cái)務(wù)科管財(cái)，這樣兩個(gè)職能同設(shè)在財(cái)務(wù)科，不符合內(nèi)控管理上的不相容崗位分離制度，不是很恰當(dāng)。

（4）內(nèi)控信息化建設(shè)還不夠全面。一是信息化植入內(nèi)控管理還是比較欠缺。比如合同管理，目前在合同審核是通過線上會(huì)簽，但是合同的整個(gè)支付管理，信息化還不夠，采用線下監(jiān)督的方式，這樣在管理上會(huì)有欠缺。二是整個(gè)內(nèi)控信息化的互聯(lián)互通上還是不夠的。比如說物資管理系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，還沒有相關(guān)聯(lián)，造成入庫(kù)材料跟臨床的使用情況對(duì)應(yīng)上還存在信息不對(duì)稱的情況，存在信息化管理上的缺陷。

三、公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的思考

（一）公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的意義

加強(qiáng)內(nèi)控體系建設(shè)，是在保證合法合規(guī)的基礎(chǔ)上，在向公立醫(yī)院管理層提供真實(shí)可靠的信息時(shí)，充分考慮和利用現(xiàn)有和潛在資源，有效利用和提高公共服務(wù)的質(zhì)量。公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)是通過制定和完善制度、有效控制實(shí)施和規(guī)范執(zhí)行程序，從而管控和防范各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，最終實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，完善管理。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)的應(yīng)對(duì)措施和策略

1.擴(kuò)大宣傳，提升內(nèi)控管理意識(shí)

醫(yī)院上級(jí)的主管部門要通過對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)控、財(cái)務(wù)、審計(jì)等方面的知識(shí)，增進(jìn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控的認(rèn)識(shí)和重視，從而推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)。醫(yī)院要通過多種形式，如召開動(dòng)員大會(huì)、利用微信群、群直播等方式，對(duì)醫(yī)院的全體人員進(jìn)行宣傳和引導(dǎo)，使內(nèi)部控制工作覆蓋醫(yī)院的每個(gè)角落，增強(qiáng)員工意識(shí)，同時(shí)要由領(lǐng)導(dǎo)帶頭、單位全員參與，涉及各個(gè)部門、各個(gè)崗位和各個(gè)職工，形成齊抓共管的工作格局。

2.明確各部門權(quán)責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任追究

在醫(yī)院整個(gè)內(nèi)控環(huán)節(jié)中，明確內(nèi)控體系建設(shè)各環(huán)節(jié)的相關(guān)職責(zé)，分清各業(yè)務(wù)模塊相關(guān)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，落實(shí)具體執(zhí)行人員的職責(zé)，做到人人有責(zé)任。各相關(guān)部門積極參與配合，制定相關(guān)工作制度、梳理工作規(guī)范、落實(shí)具體內(nèi)控工作任務(wù)，共同發(fā)揮內(nèi)控機(jī)制的作用。動(dòng)態(tài)管理、跟蹤考核。建立一套嚴(yán)密、完整的考評(píng)機(jī)制，確保有效提高內(nèi)控管理的效率、水平和質(zhì)量。內(nèi)審部門和紀(jì)檢監(jiān)察要發(fā)揮其監(jiān)督作用，加大對(duì)內(nèi)控重要節(jié)點(diǎn)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅制止扯皮、推諉等問題，內(nèi)控環(huán)節(jié)中的各個(gè)崗位各司其職，確保內(nèi)控在整個(gè)業(yè)務(wù)鏈條中發(fā)揮控制作用。

3.提升內(nèi)控體系信息化水平

醫(yī)院內(nèi)控制度如何落地實(shí)施，關(guān)鍵還要依賴信息化的支撐。醫(yī)院需要結(jié)合內(nèi)控制度的要求和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理狀況，建立內(nèi)控信息化平臺(tái)，做到全流程跟蹤，全員化覆蓋，由人工操作向信息科技化監(jiān)控轉(zhuǎn)變，不斷提高內(nèi)控信息化管理水平，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控體系建設(shè)信息化。

4.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)建設(shè)，完善內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)機(jī)制

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制全過程、全方位的監(jiān)督和評(píng)價(jià)，并提供建設(shè)性的意見。保持內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，定期對(duì)內(nèi)部控制的功能和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)測(cè)試。同時(shí)內(nèi)部審計(jì)的職能也要從查錯(cuò)糾錯(cuò)型向管理服務(wù)型轉(zhuǎn)變，內(nèi)部審計(jì)人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹立服務(wù)意識(shí)。醫(yī)院要重視審計(jì)中發(fā)現(xiàn)問題的整改，落實(shí)責(zé)任追究制度，營(yíng)造內(nèi)審要敢于發(fā)現(xiàn)問題，敢于指出問題的工作環(huán)境，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)營(yíng)效率。

結(jié)語

新醫(yī)改形勢(shì)給現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展帶來了重要影響，公立醫(yī)院在推行內(nèi)控體系建設(shè)的過程中，領(lǐng)導(dǎo)層首先要重視，逐層推動(dòng)，加強(qiáng)職工的內(nèi)控意識(shí)，針對(duì)各層級(jí)人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的規(guī)范管理，明確各部門權(quán)責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任追究，確保各階段的內(nèi)控管理工作能夠有法可循、有章可依，借助信息化對(duì)內(nèi)控系統(tǒng)的完善和優(yōu)化，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)管理水平的不斷提升，增強(qiáng)公立醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力。