公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備績效審計(jì)路徑的探討

林宦卿 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院（上海市紅房子?jì)D產(chǎn)科醫(yī)院）

引言

績效審計(jì)的起源和發(fā)展：績效審計(jì)源于20世紀(jì)中期美國政府審計(jì)，通過不斷發(fā)展逐漸得以形成和發(fā)展，受托經(jīng)濟(jì)責(zé)任關(guān)系是其理論基礎(chǔ)，即資產(chǎn)所有者和實(shí)際經(jīng)營者的分離。當(dāng)時(shí)美國遭遇經(jīng)濟(jì)危機(jī)，在此形勢下，便出現(xiàn)了提倡國家全面干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的凱恩斯主義，在極短的時(shí)間內(nèi)擴(kuò)張了政府職能，迅速增多了公共開支，諸多財(cái)政資金被占用。在民治政治體制的日益完善下，公眾開始強(qiáng)烈要求加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任、對(duì)政府職能進(jìn)行優(yōu)化和減少、評(píng)估政府績效。所以，專業(yè)的審計(jì)組織需要審查受托管理公共資源的政府官員承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，對(duì)公正、客觀的反饋信息予以提供，有助于立法機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)社會(huì)監(jiān)督政府，了解政府管理公共資源的狀況和履行經(jīng)濟(jì)責(zé)任的情況，財(cái)務(wù)審計(jì)由此推進(jìn)發(fā)展到績效審計(jì)。隨著世界經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，現(xiàn)今西方國家對(duì)績效審計(jì)應(yīng)用也從過去單一的政府職能擴(kuò)展到衛(wèi)生保健、社會(huì)保障、人力資源等多領(lǐng)域。近年來，我國也對(duì)績效審計(jì)逐漸予以重視，《審計(jì)署2008-2012年審計(jì)工作發(fā)展規(guī)劃》已明確要把大力推進(jìn)績效審計(jì)作為重要戰(zhàn)略目標(biāo)，全面履行審計(jì)監(jiān)督職責(zé)，充分發(fā)揮審計(jì)保障和維護(hù)國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)、促進(jìn)社會(huì)安全運(yùn)行的功能?，F(xiàn)階段醫(yī)院對(duì)績效審計(jì)的運(yùn)用雖還處在探索和研究的初級(jí)階段，但在今后很長一段時(shí)間里，在醫(yī)院各類審計(jì)業(yè)務(wù)中，績效審計(jì)將越來越受重視，對(duì)績效審計(jì)進(jìn)行學(xué)習(xí)、探索和積極完善，也是今后醫(yī)院審計(jì)工作的大勢所趨。

醫(yī)院績效審計(jì)是通過對(duì)績效審計(jì)進(jìn)行運(yùn)用，評(píng)價(jià)、考察和監(jiān)督醫(yī)院經(jīng)營管理中資源運(yùn)用的效果、效率以及經(jīng)濟(jì)性。也就是審計(jì)醫(yī)院的勞動(dòng)效率、發(fā)展能力、經(jīng)濟(jì)效益以及醫(yī)療費(fèi)用等情況，綜合評(píng)價(jià)有無達(dá)到提高收入和節(jié)約支出的目的、有無在政策允許范圍中節(jié)約利用和最大化開發(fā)各類資源，由此對(duì)醫(yī)院管理水平進(jìn)行協(xié)調(diào)和加強(qiáng)，將帶給醫(yī)院社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益發(fā)揮的主要影響因素彰顯出來，以堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)助推醫(yī)院管理順利開展，促進(jìn)醫(yī)院社會(huì)競爭力以及綜合效益增強(qiáng)。由于醫(yī)療行業(yè)是一種特殊的行業(yè)，所以績效審計(jì)在醫(yī)院中具有十分寬泛的審查內(nèi)容和運(yùn)用范圍。除了和傳統(tǒng)的績效審計(jì)內(nèi)容有關(guān)之外，作為協(xié)助醫(yī)院管理的一部分，醫(yī)院運(yùn)用績效審計(jì)的目的性更帶有醫(yī)院特色，在努力提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，還必須將公立醫(yī)院的社會(huì)公益性納入考慮范圍，這也是和一般企業(yè)績效審計(jì)相比，醫(yī)院績效審計(jì)存在的顯著區(qū)別。

在進(jìn)行績效審計(jì)時(shí)，首先要考慮醫(yī)院在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)時(shí)是否遵守國家相關(guān)主管部門針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生管理提出的政策要求。如病人平均醫(yī)療費(fèi)用增長水平、藥品收入比例、醫(yī)療價(jià)格管理、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范等方面的限制規(guī)定。其主要目的是對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、將更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)提供給廣大患者。立足于審查醫(yī)院是否切實(shí)落實(shí)國家政策要求和堅(jiān)持公益性進(jìn)行構(gòu)建，績效審計(jì)過程中還必須對(duì)部分有關(guān)自身生產(chǎn)和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行考慮，即怎樣在堅(jiān)持和滿足社會(huì)公益的同時(shí)最大限度地提高經(jīng)濟(jì)效益。例如：怎樣促進(jìn)自身醫(yī)療技術(shù)水平提升，確保服務(wù)質(zhì)量優(yōu)質(zhì)，提高自身吸引力，使更多病人前來診治，促進(jìn)醫(yī)院競爭力提高；怎樣對(duì)成本進(jìn)行控制，進(jìn)而使經(jīng)營狀況得到改善，同時(shí)以堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)助推醫(yī)院良好發(fā)展，如何才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院遠(yuǎn)期規(guī)劃發(fā)展目標(biāo)等。

2018年4月，國家衛(wèi)健委出臺(tái)了《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可管理目錄（2018）》，相較于2005年版目錄，此目錄中針對(duì)甲類大型醫(yī)用設(shè)備和乙類大型醫(yī)用設(shè)備，分別將其界定價(jià)格為三千萬元、一千到三千萬元，所制定的目錄將國家堅(jiān)持“放管服”，以重點(diǎn)為核心、維護(hù)人民健康，確保醫(yī)療質(zhì)量安全性的決心充分彰顯了出來。大型醫(yī)用設(shè)備需要投入諸多資金、技術(shù)復(fù)雜性較強(qiáng)、運(yùn)行成本高，有利于避免毫無目的采購浪費(fèi)國有資產(chǎn)的現(xiàn)象出現(xiàn)、規(guī)范采購活動(dòng)，使采購決策更加科學(xué)合理。

本文提及的大型醫(yī)用設(shè)備績效審計(jì)，是指審計(jì)部門分析與評(píng)價(jià)公立醫(yī)院購置大型醫(yī)用設(shè)備各事項(xiàng)的效果性、效益性、經(jīng)濟(jì)性和合規(guī)性，將大型醫(yī)用設(shè)備管理使用以及采購中容易出問題的環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)、指出，提出審計(jì)建議與意見的行為。大型醫(yī)用設(shè)備的界定，可參照上級(jí)相關(guān)文件，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況來確定。

一、編制依據(jù)

立足于《中華人民共和國國家審計(jì)準(zhǔn)則》《中華人民共和國審計(jì)法實(shí)施條例》《中華人民共和國審計(jì)法》《政府會(huì)計(jì)制度》《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度》等，編制本方案。

二、審計(jì)目的

通過本次審計(jì)，完成具有客觀性、獨(dú)立性的監(jiān)督與評(píng)價(jià)活動(dòng)，借助對(duì)經(jīng)營活動(dòng)和內(nèi)部控制的真實(shí)性、合法性和有效性進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)來促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)用設(shè)備采購及管理過程中的薄弱環(huán)節(jié)，提出審計(jì)意見和建議，對(duì)規(guī)范采購活動(dòng)、防范盲目采購造成國有資產(chǎn)損失和浪費(fèi)，確保醫(yī)院的營運(yùn)收益及資產(chǎn)的保值增值。

三、審計(jì)范圍

審計(jì)項(xiàng)目立項(xiàng)從20**年**月**日起到審計(jì)截止日，有關(guān)此審計(jì)項(xiàng)目的采購決策、設(shè)備價(jià)格的合理性、設(shè)備驗(yàn)收及合同執(zhí)行、設(shè)備的使用、設(shè)備的付款、設(shè)備的績效評(píng)價(jià)等情況。

四、審計(jì)涉及部門

采購中心、財(cái)務(wù)科、信息科、全院臨床與職能科室等。

五、審計(jì)內(nèi)容及重點(diǎn)

（一）大型醫(yī)用設(shè)備購置前的相關(guān)程序

醫(yī)院的立項(xiàng)審批、論證及決策程序是否完備有無流于形式的情況，部門提出的立項(xiàng)申請(qǐng)有無經(jīng)過集體討論，有無可以操作和使用設(shè)備的人員，有無站在醫(yī)院發(fā)展的角度，是否對(duì)核心業(yè)務(wù)發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展的大局有利和醫(yī)療市場需要的角度進(jìn)行考慮、有無院外專家咨詢、專家的意見有無公正性和客觀性、有沒有開展初步效益分析、是否有院務(wù)會(huì)決議及黨委會(huì)審議。重點(diǎn)對(duì)科室的客觀性以及所制定的《大型醫(yī)用設(shè)備購置申請(qǐng)和論證表》的合理性進(jìn)行關(guān)注，從以下方面展開分析和論證：從設(shè)備的使用性能可否使臨床和科研的需要得到滿足、有利于促進(jìn)醫(yī)院核心競爭力增強(qiáng)的新技術(shù)設(shè)備；可以將醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)的問題有效解，使廣大患者切實(shí)所需得到滿足，始終不超出物價(jià)允許的可收費(fèi)項(xiàng)目內(nèi)、以具備使用場地和操作人員、縮短投資回收期。

（二）大型醫(yī)用設(shè)備的招投標(biāo)

審計(jì)應(yīng)對(duì)招投標(biāo)的合規(guī)性與合法性引起重視，以免出現(xiàn)不按照法律法規(guī)辦事的行為，著重對(duì)關(guān)注下述幾個(gè)方面：有沒有根據(jù)《政府采購法》等相關(guān)規(guī)定實(shí)施、投標(biāo)人的資格要求、制定招投標(biāo)參數(shù)、采購規(guī)定的采購方式進(jìn)行、評(píng)價(jià)方法是否符合規(guī)定，特別是在制定招標(biāo)采購參數(shù)的時(shí)候，有沒有通過采購中心審核，若是有必要，可以向?qū)＜野l(fā)出邀請(qǐng)，讓其論證、審核參數(shù)，確定其有無傾向性，對(duì)其他潛在招標(biāo)人有無進(jìn)行排斥或限制，對(duì)評(píng)價(jià)過程中合規(guī)性引起關(guān)注，特別是組建的評(píng)價(jià)委員會(huì)是否與要求相符，有無遵循回避原則，醫(yī)院選派的評(píng)標(biāo)專家是否具有合規(guī)性和合理性。

（三）大型醫(yī)用設(shè)備采購合同的簽訂

審計(jì)應(yīng)對(duì)下述內(nèi)容引起密切關(guān)注：采購合同內(nèi)容的完善性，在簽訂合同的時(shí)候有沒有立足于招標(biāo)和中標(biāo)的投標(biāo)文件，合同中是否將招投標(biāo)文件當(dāng)作重要一部分，有沒有明確、清晰的違約責(zé)任和售后條款，價(jià)款支付以規(guī)范管理相符相符，有沒有明確列出保金余款等。

（四）大型醫(yī)用設(shè)備驗(yàn)收及合同執(zhí)行

審計(jì)應(yīng)對(duì)下述內(nèi)容引起密切關(guān)注：針對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備，應(yīng)組建驗(yàn)收小組，立足于合同明細(xì)清點(diǎn)驗(yàn)收設(shè)備的型號(hào)、品牌、性能、技術(shù)常數(shù)以及附屬配件等，同時(shí)將交接簽字和記錄工作切實(shí)做好，對(duì)科室是否正常使用設(shè)備進(jìn)行評(píng)估。

使用設(shè)備后，審計(jì)人員還應(yīng)親自到現(xiàn)場，借助現(xiàn)場觀察、查閱資料和訪談等方式，分析設(shè)備的績效清理與實(shí)際使用。現(xiàn)場對(duì)設(shè)備的維修保養(yǎng)記錄以及使用記錄登記本進(jìn)行查看，在財(cái)務(wù)處對(duì)此設(shè)備的成本情況以及相關(guān)收入進(jìn)行調(diào)閱，如未修保養(yǎng)費(fèi)用、耗材使用、資源耗費(fèi)、人員工資、醫(yī)療收入等，借助分析性復(fù)核，將此設(shè)備的耗材使用、成本以及年收入計(jì)算出來，到使用科室進(jìn)行訪談，加深對(duì)操作員使用設(shè)備的熟練程度、設(shè)備使用頻率、有沒有閑置浪費(fèi)的情況以及此設(shè)備配套使用的耗材有無異常等的了解。

（五）大型醫(yī)用設(shè)備的付款

審計(jì)應(yīng)對(duì)下述內(nèi)容進(jìn)行密切關(guān)注：有無根據(jù)合同約定展開貨款結(jié)算，需要按照的設(shè)備，立足于安裝進(jìn)度付款的設(shè)備，有無沒有達(dá)到安裝進(jìn)度便將付款時(shí)間提前的行為。

（六）大型醫(yī)用設(shè)備的績效評(píng)價(jià)

審計(jì)應(yīng)對(duì)下述內(nèi)容引起密切關(guān)注：針對(duì)醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行情況、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告，比較科室提出申請(qǐng)時(shí)給出的效益承諾，在院內(nèi)通報(bào)盲目夸大、虛報(bào)設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益，致使采購設(shè)備被閑置的，第一時(shí)間將其中存在的問題指出來，確保醫(yī)院決策有據(jù)可循。在對(duì)績效進(jìn)行評(píng)價(jià)的過程中，通過財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)中會(huì)計(jì)報(bào)表（資產(chǎn)負(fù)債表、收支結(jié)余表）項(xiàng)目上的相關(guān)數(shù)據(jù)的采集，運(yùn)用管理會(huì)計(jì)中本量利分析方法與長期投資決策原理。以財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)為出發(fā)點(diǎn)，成本會(huì)計(jì)為支撐點(diǎn)，管理會(huì)計(jì)為著力點(diǎn)，政府會(huì)計(jì)為落腳點(diǎn)。在此過程中主要審涉及以下指標(biāo)的計(jì)算：

（1）投資回收期（Investment Payback Period）=投資總額/年現(xiàn)金凈流量

（2）投資收益率（Return On Investment）=年平均利潤總額/投資總額×100%

（3）凈現(xiàn)值（Net Present Value）=年現(xiàn)金凈流量×年金現(xiàn)值系數(shù)

（4）固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率（Fixed Assests Turnover）=收入/平均固定資產(chǎn)凈值

六、審計(jì)實(shí)施步驟

（一）初步了解醫(yī)院醫(yī)用設(shè)備的總體情況

通過查閱固定資產(chǎn)明細(xì)賬及使用部門臺(tái)賬，初步掌握大型醫(yī)用設(shè)備的數(shù)量、分布科室及總金額，從中選取價(jià)值較大、使用效益有提升空間、收入及成本能夠明確計(jì)量的醫(yī)用設(shè)備作為審計(jì)重點(diǎn)。

（二）收集審計(jì)所需要的資料

深入設(shè)備使用科室、采購員中心、財(cái)務(wù)科、信息科等相關(guān)部門，收集審計(jì)所需要的資料。

（三）運(yùn)用評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)績效情況，評(píng)價(jià)主要從經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益兩個(gè)方面來分析，具體采用定量分析方法與定性分析方法，在績效審計(jì)過程中綜合運(yùn)用財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、成本會(huì)計(jì)、管理會(huì)計(jì)、財(cái)務(wù)管理、審計(jì)、信息技術(shù)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)等管理類學(xué)科的相關(guān)知識(shí)，必要時(shí)采用經(jīng)濟(jì)模型進(jìn)行論證。

（四）初步提出提高績效的建議

審計(jì)應(yīng)結(jié)合設(shè)備績效數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，向有關(guān)專家開展咨詢、走訪科室，了解存在問題的原因，針對(duì)不同情況，提出操作性強(qiáng)且能提高績效的建議和意見。

（五）出具審計(jì)報(bào)告

提出審計(jì)報(bào)告征求意見稿，審計(jì)報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)用設(shè)備的基本情況、設(shè)備效益分析情況、存在問題及審計(jì)建議和意見。

（六）跟蹤問效

審計(jì)應(yīng)對(duì)審計(jì)建議的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤問效，并及時(shí)將審計(jì)結(jié)果執(zhí)行報(bào)告醫(yī)院管理層。對(duì)審計(jì)建議落實(shí)不到位的科室，應(yīng)在醫(yī)院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。

七、預(yù)期審計(jì)效果

（1）使醫(yī)院資源配置得到優(yōu)化；（2）最大化規(guī)避醫(yī)療設(shè)備中的風(fēng)險(xiǎn)；（3）促進(jìn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益提升；（4）防止設(shè)備閑置以及毫無目的地采購。

八、審計(jì)時(shí)間及人員分工

（一）審計(jì)時(shí)間安排

（1）審前調(diào)查階段：20**年**月**日—20**年**月**日。相關(guān)科室加深對(duì)項(xiàng)目情況的了解，同時(shí)開展資料收集工作，編制審計(jì)工作方案。

（2）審計(jì)實(shí)施階段：20**年**月**日—20**年**月**日，立足于此項(xiàng)目的進(jìn)展情況，根據(jù)審計(jì)分工內(nèi)容展開審查核實(shí)，20**年**月**日前完成審計(jì)取證工作及工作底稿，并交審計(jì)組匯總研判。

（3）審計(jì)報(bào)告階段：完成現(xiàn)場審計(jì)工作后，審計(jì)主審以審計(jì)工作底稿為基礎(chǔ)，對(duì)審計(jì)意見進(jìn)行制定，就審計(jì)問題與各科室負(fù)責(zé)人溝通確認(rèn)，在20**年**月**日前完成審計(jì)意見草擬工作，交審計(jì)組長審閱。審計(jì)組在20**年**月**日前召開研判會(huì)議對(duì)審計(jì)報(bào)告終稿定稿。

（二）審計(jì)人員分工

審計(jì)組組長：***

審計(jì)組成員：***（主審）、***

作為審計(jì)現(xiàn)場業(yè)務(wù)、安全、保密、廉政等工作的首要責(zé)任人，審計(jì)組組長的主要職責(zé)有對(duì)審計(jì)組起草的審計(jì)報(bào)告等審計(jì)文書進(jìn)行組織編制與審核、審核審計(jì)證據(jù)以及審計(jì)工作底稿、監(jiān)督和指導(dǎo)審計(jì)組成員的工作、組織開展審計(jì)工作、審定審計(jì)實(shí)施方案、配置和管理審計(jì)組資源等。

主審根據(jù)審計(jì)組組長委托和審計(jì)分工，將督促審計(jì)組成員工作、協(xié)助組織開展現(xiàn)場審計(jì)、審計(jì)查證審計(jì)事項(xiàng)、組織審計(jì)項(xiàng)目歸檔等職責(zé)切實(shí)落到實(shí)處。

審計(jì)組其他成員配合主審?fù)瓿筛黜?xiàng)審計(jì)相關(guān)工作。

九、審計(jì)注意事項(xiàng)

（1）嚴(yán)格遵守審計(jì)工作紀(jì)律以及審計(jì)職業(yè)道德；

（2）將廉政紀(jì)律切實(shí)做好，做到保密、公正、客觀和獨(dú)立；

（3）在開展審計(jì)工作的過程中必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假，禁止出現(xiàn)以權(quán)謀私的現(xiàn)象；

（4）審計(jì)組內(nèi)部及時(shí)溝通，必要時(shí)向分管院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。

結(jié)語

大型醫(yī)用設(shè)備績效審計(jì)主要是立足于現(xiàn)代醫(yī)院精細(xì)化管理的要求以及管理制度開展的，其可以確保醫(yī)用設(shè)備購置投資決策的管理化以及科學(xué)化，同時(shí)還能對(duì)資源配置進(jìn)行優(yōu)化，使醫(yī)用設(shè)備配置中的風(fēng)險(xiǎn)有效降低，促進(jìn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益顯著提高，以免出現(xiàn)設(shè)備閑置浪費(fèi)和毫無目的采購的問題。