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      重度膝骨關(guān)節(jié)炎合并股骨外側(cè)弓患者初次全膝關(guān)節(jié)置換后下肢力線與近期臨床效果的關(guān)系

      2021-11-20 12:44:46張建光鄧長弓周海鷹
      中國醫(yī)藥科學 2021年20期
      關(guān)鍵詞:力線假體股骨

      張建光 鄧長弓 陳 路▲ 周海鷹

      1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科,四川南充 637000;2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科,四川南充 637000

      全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA) 是重度膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)患者緩解癥狀、恢復功能的重要治療方法。目前大多數(shù)學者認為,TKA術(shù)后保持下肢機械軸處于中立位是保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復及假體生存率的關(guān)鍵因素[1-2]。股骨作為下肢重要的承重骨,正常生理情況下即存在一定程度的前外側(cè)弓,這在國內(nèi)老年人群中更為常見[3-5]。研究顯示,在重度KOA的中國人群中,股骨外側(cè)弓發(fā)生率高達62%,是影響下肢力線的重要因素[5]。對于股骨側(cè)弓這一特殊的解剖畸形,TKA術(shù)后下肢力線是否應矯正為中立位仍存在爭議[6-7]。故本研究擬探討重度KOA合并股骨外側(cè)弓患者初次TKA術(shù)后下肢力線與近期臨床療效的關(guān)系,為TKA術(shù)中精確截骨、重建下肢力線提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析2016年1月至2018年12月在川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院初次行TKA手術(shù)的重度KOA合并同側(cè)股骨外側(cè)弓患者,共71例(71膝)納入研究,男14例,女57例;左膝41例,右膝30例;年齡52~81歲,平均(67.2±6.4)歲。按TKA術(shù)后下肢髖膝踝角(hip knee ankle angle,HKA)大小將其分成三組:中立位組(31膝),HKA=(180±3)°;輕度內(nèi)翻組(28膝),174°<HKA<177°;嚴重內(nèi)翻組(12膝),HKA≤174°[8]。

      1.2 納入與排除標準

      納入標準:①重度KOA患者,初次行TKA;②術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)均拍攝標準正位下肢全長X線片,影像資料齊全;③術(shù)前存在同側(cè)股骨外側(cè)弓,即股骨冠狀面?zhèn)裙牵╢emoral bowing angle,F(xiàn)BA)<177°;④植入假體類型、手術(shù)人員、手術(shù)方式、康復過程相同。

      有下列任一情況者均排除:行同側(cè)髖關(guān)節(jié)手術(shù)者;接受雙側(cè)同期置換者;關(guān)節(jié)面存在骨缺損;有下肢骨折畸形愈合等其他關(guān)節(jié)外畸形;術(shù)前伴有腰椎或髖關(guān)節(jié)疼痛等其他影響下肢力線因素者;術(shù)后失訪或隨訪時間不足1年。

      1.3 手術(shù)方法

      硬膜外麻醉后,患者取仰臥位,經(jīng)膝關(guān)節(jié)前正中切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,充分暴露膝關(guān)節(jié)。脛骨近端截骨運用髓外定位技術(shù);股骨遠端截骨采用髓內(nèi)定位技術(shù),外翻截骨角度5°~7°,外旋截骨角度由后髁線與通髁線確定。截骨后,進行伸直和屈曲間隙測試,評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。然后安放合適的假體。再次檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后將1根引流管常規(guī)放置于膝關(guān)節(jié)外上方,關(guān)閉手術(shù)切口。所有病例均采用后交叉韌帶替代型假體(北京愛康公司A3假體28例、美國Zimmer公司NexGen LPS假體23例、美國Stryker公司NRG假體20例)。術(shù)后24~48 h,根據(jù)引流量多少拔除引流管。隨后囑患者借助助行器下床活動,指導其進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

      1.4 下肢全長X線片的拍攝與測量

      患者分別于術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)拍攝標準正位下肢全長X線片。在我院圖像存儲與傳輸系統(tǒng)上測量:①FBA。股骨近段解剖軸(小粗隆下緣平面股骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點A與股骨全長中點平面內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點B之間的連線)與股骨遠段解剖軸(膝關(guān)節(jié)上方10 cm平面內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)連線的中點C與上述B點之間的連線)之間的夾角,于術(shù)前片上測量[6](圖1)。②術(shù)前/后HKA。即股骨機械軸與脛骨機械軸之間的夾角。股骨機械軸為股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與膝關(guān)節(jié)中心之間的連線,而脛骨機械軸為膝關(guān)節(jié)中心和踝關(guān)節(jié)中心之間的連線。股骨頭中心采用同心圓法標出;術(shù)前膝關(guān)節(jié)中心為股骨髁間窩頂點與脛骨平臺中心點之間連線的中點,術(shù)后則取股骨假體髁間窩頂點與脛骨平臺假體中心點連線的中點,踝關(guān)節(jié)中心為距骨上關(guān)節(jié)面的中點[9-10](圖2)。每個參數(shù)由同一觀察者測量3次,取平均值作為最終測量結(jié)果。

      圖1 股骨側(cè)弓角測量示意圖圖2 術(shù)前(a)及術(shù)后(b)下肢髖膝踝角測量示意圖

      1.5 術(shù)后隨訪與臨床療效評估

      納入患者由同一觀察者定期進行門診或電話隨訪,記錄膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS評分)、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(KSS評分)及西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC評分)。采用最后一次隨訪結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

      1.6 統(tǒng)計學分析

      應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析,計量資料以()表示,多組滿足正態(tài)分布連續(xù)數(shù)值變量采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗;同組患者手術(shù)前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      2.1 三組一般資料比較

      納入患者均獲隨訪,隨訪時間為26~58個月,平均(39.2±4.5)個月。隨訪中未發(fā)現(xiàn)假體松動、術(shù)后感染等嚴重并發(fā)癥。納入病例FBA平均(175.3±1.5)°。三組患者年齡、性別、手術(shù)側(cè)別及FBA比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

      表1 三組一般資料比較

      2.2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較

      三組患者術(shù)前HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后HKA、HSS評分、KSS評分及WOMAC評分較術(shù)前均有改善(P<0.05)。三組間術(shù)后膝關(guān)節(jié)各評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。嚴重內(nèi)翻組HSS、KSS評分均小于中立位組及輕度內(nèi)翻組,而WOMAC評分大于其他兩組(P<0.001);輕度內(nèi)翻組與中立位組上述評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

      表2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較(±s)

      表2 三組患者手術(shù)前后HKA及膝關(guān)節(jié)評分比較(±s)

      指標 中立位組(n=31) 輕度內(nèi)翻組(n=28) 嚴重內(nèi)翻組(n=12) F值 P值HKA(°) 術(shù)前 169.3±6.1 169.9±3.9 168.2±4.4 0.636 0.532術(shù)后 178.5±1.1 175.7±1.4 171.8±2.0 120.463 <0.001 t值 -8.286 -7.737 -2.421 P值 <0.001 <0.001 0.034 HSS評分(分) 術(shù)前 44.9±7.7 44.3±6.0 45.7±7.1 0.171 0.843術(shù)后 91.6±1.4 91.1±1.0 74.5±2.9 527.199 <0.001 t值 -34.982 -40.668 -11.039 P值 <0.001 <0.001 <0.001 KSS臨床評分(分) 術(shù)前 45.5±7.3 44.1±6.8 45.5±7.2 0.358 0.701術(shù)后 91.4±1.2 90.8±1.0 74.1±2.3 635.882 <0.001 t值 -38.386 -34.688 -17.763 P值 <0.001 <0.001 <0.001 KSS功能評分(分) 術(shù)前 46.3±6.1 44.6±6.6 45.8±6.5 0.493 0.613術(shù)后 90.9±1.2 91.0±0.8 74.6±2.7 665.544 <0.001 t值 -43.255 -36.939 -12.682 P值 <0.001 <0.001 <0.001 WOMAC評分(分) 術(shù)前 125.0±2.5 126.0±3.4 126.3±3.6 1.188 0.311術(shù)后 35.3±1.9 35.2±1.5 52.4±1.9 476.076 <0.001 t值 179.687 135.897 64.069 P值 <0.001 <0.001 <0.001

      3 討論

      股骨外側(cè)弓是老齡亞裔人群中最常見的膝關(guān)節(jié)外畸形,可導致下肢力線出現(xiàn)固有性內(nèi)翻;且有研究顯示,股骨側(cè)弓角和股骨外翻角之間呈正相關(guān),股骨外側(cè)弓可影響TKA術(shù)中股骨遠端的截骨角度,增大骨切割誤差,從而導致術(shù)后下肢力線出現(xiàn)偏差[11]?,F(xiàn)有的研究主要集中在如何利用計算機導航或3D打印輔助定位個性化截骨等技術(shù)改善股骨外側(cè)弓患者術(shù)后下肢力線[6,12-15]。但卿明松等[6]就合并股骨外側(cè)弓的終末期KOA患者行TKA時,傳統(tǒng)方法及計算機導航輔助術(shù)式的術(shù)中截骨和術(shù)后療效進行綜述,發(fā)現(xiàn)計算機導航輔助術(shù)式在重建下肢冠狀位力線上更具優(yōu)勢,能更準確地將下肢力線矯正至中立位,但卻未達到更理想的臨床效果。Bellemans[16]認為,對合并“膝關(guān)節(jié)固有性內(nèi)翻”的患者進行TKA手術(shù)時,若將下肢力線矯正至中立位,可能不會獲得令人滿意的短期臨床結(jié)果,但遠期結(jié)果良好。張龍等[7]研究顯示,存在弓形股骨的患者行TKA術(shù)后下肢力線殘留內(nèi)翻可以獲得比中立位力線更好的近期臨床效果。由此可見,對于這種發(fā)生KOA之前本身就存在的畸形,TKA術(shù)中是否應將下肢力線矯正為中立位、術(shù)后下肢力線分布與臨床療效的關(guān)系,目前仍存在爭議,還需要進一步研究確定股骨側(cè)弓患者術(shù)后的理想力線。

      本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在股骨外側(cè)弓的重度KOA患者行初次TKA術(shù)后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內(nèi)翻均可獲得較好的近期臨床效果,且二者效果相似,明顯優(yōu)于嚴重內(nèi)翻組。

      這可能與以下原因有關(guān):①TKA術(shù)后殘留輕度內(nèi)翻可使術(shù)中截骨和軟組織松解減少,這在一定程度上減小了對膝關(guān)節(jié)的損傷,更多地保護了原有的韌帶等軟組織,使這些軟組織的張力變化不大,受力更均勻自然,所以其近期臨床療效良好,在本研究中與中立位組近似[8,17]。而TKA術(shù)后殘留嚴重內(nèi)翻則可能與術(shù)中膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織松解過多及截骨不當有關(guān)。軟組織松解和截骨過多是引起膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后近期療效差的主要原因[18]。②術(shù)后殘余輕度內(nèi)翻更接近患者的原生步態(tài),使患者術(shù)后行走步態(tài)更加自然,而自然的步態(tài)有益于術(shù)后恢復,可獲得較好的臨床效果[18]。故對于合并股骨外側(cè)弓的重度KOA患者,術(shù)后下肢力線控制在內(nèi)翻6°內(nèi)可獲得較好的近期臨床效果。

      本研究存在一些局限性。①本研究屬于回顧性研究,設(shè)計上可能存在缺陷。②本研究隨訪時間較短,僅能反映術(shù)后下肢力線與近期臨床效果之間的關(guān)系,還需進一步長期隨訪以明確其對中、遠期預后及假體生存率的影響。③本研究樣本量有限,納入對象中無術(shù)后下肢力線殘余外翻者,無法評價殘留外翻力線對臨床效果及假體生存率的影響。這些問題均有待今后的研究進一步解決。

      綜上所述,本研究結(jié)果表明術(shù)前存在股骨外側(cè)弓的重度KOA患者行初次TKA術(shù)后下肢力線矯正至中立位或殘留輕度內(nèi)翻均可獲得較好的近期臨床效果,且二者效果相似,均明顯優(yōu)于殘余嚴重內(nèi)翻者。

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