基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者肺功能、自我護(hù)理水平的影響

潘玉佩 張 歡 謝春香

1.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診，湖北武漢430079；2.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院急診科，湖北武漢430079

穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病是臨床上常見(jiàn)的慢性炎癥反應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病，老年群體發(fā)病率較高，但在穩(wěn)定期向進(jìn)展期發(fā)展的過(guò)程中，患者咳痰癥狀會(huì)逐漸加重[1-2]，通過(guò)科學(xué)的護(hù)理干預(yù)緩解患者臨床癥狀對(duì)控制患者病情具有重要意義。臨床普遍應(yīng)用的常規(guī)護(hù)理干預(yù)在改善患者住院期間生活質(zhì)量方面具有良好作用，但在快速控制患者病情方面效果不佳?；趭W馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式是美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法，在多個(gè)科室中均取得了良好的護(hù)理干預(yù)效果[3]，但其應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病護(hù)理干預(yù)的相關(guān)作用機(jī)制尚未完全明確?；诖?，本研究采用基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，分析其對(duì)患者肺功能、自我護(hù)理水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院收治的80例老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，隨機(jī)分為常規(guī)組（40例）和奧馬哈組（40例）。常規(guī)組男20例，女20例；年齡60～80歲，平均（72.21±2.14）歲。奧馬哈組男22例，女18例；年齡60～80歲，平均（71.89±2.99）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[4]中慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡≥60歲者；③肺功能檢查四級(jí)以下者[5]；④臨床資料完整，對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并支氣管疾病、哮喘及胸膜疾病者；②伴有神經(jīng)、精神類疾病者；③合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、消化性潰瘍者。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)：①日常護(hù)理。指導(dǎo)照顧者在日?；顒?dòng)期間鼓勵(lì)患者做力所能及的工作，提高自我管理功能，加強(qiáng)患者信心，同時(shí)囑咐家屬在照護(hù)期間給予必要的指導(dǎo)；②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。囑咐患者應(yīng)嚴(yán)格遵循少量多餐、少鹽少糖及低碳水化合物、高纖維與高蛋白飲食的原則，攝入適量維生素、礦物質(zhì)與脂肪，并囑咐患者多飲水；③氧療指導(dǎo)。指導(dǎo)患者每天堅(jiān)持吸氧，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)前、飯前與夜間吸氧，有明顯缺氧癥狀的患者則應(yīng)于餐前或餐后實(shí)施吸氧；④康復(fù)指導(dǎo)。囑咐患者定期進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)、登梯與步行等，通過(guò)深呼吸訓(xùn)練促進(jìn)腹肌收縮；⑤縮唇呼吸。患者取臥位、立位或坐位，采用鼻吸氣，嘴唇呈魚(yú)嘴狀，確保氣體經(jīng)口緩緩呼出，縮唇大小以能輕輕吹動(dòng)30 cm白紙為宜，吸氣與呼氣比為1∶2.5 min/次，3次/d。

奧馬哈組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上采用基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，奧馬哈系統(tǒng)主要包括問(wèn)題分類、干預(yù)系統(tǒng)和成效評(píng)價(jià)三部分。其中問(wèn)題分類主要由社會(huì)心理、生理、健康及環(huán)境4個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，包括42個(gè)問(wèn)題。干預(yù)系統(tǒng)包括治療程序、指導(dǎo)咨詢、個(gè)案管理及監(jiān)測(cè)及健康教育指導(dǎo)4類。成效評(píng)價(jià)從患者對(duì)疾病的認(rèn)知、行為及狀況3個(gè)方面對(duì)干預(yù)后的效果及患者自身存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和評(píng)估，采用5級(jí)評(píng)分法對(duì)患者疾病認(rèn)知情況、行為是否恰當(dāng)、干預(yù)效果及患者存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值越高，說(shuō)明患者恢復(fù)越好。在入院當(dāng)天收集患者資料，對(duì)患者病情、日常生活行為、心理因素、環(huán)境等4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采用奧馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)對(duì)患者自身臨床癥狀、體征及患者護(hù)理需求進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，制訂針對(duì)患者個(gè)體的護(hù)理方案，并根據(jù)所制訂的護(hù)理方案對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理。每隔2周根據(jù)奧馬哈成效評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)患者在認(rèn)知、行為和狀況3個(gè)方面存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。兩組均干預(yù)至患者出院，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疾病相關(guān)量表評(píng)分：分別采用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試量表（CAT）[6]、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表（mMRC）[7]、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA）[8]對(duì)患者生活質(zhì)量、疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中CAT總分為50分，得分越高，患者生活質(zhì)量越差；mMRC總分為5分，得分越高，患者病情越嚴(yán)重；MNA總分為20分，分值越高，患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好；②自我護(hù)理能力評(píng)分：采用自我護(hù)理能力評(píng)定量表[9]對(duì)患者自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，各項(xiàng)總分為50分，分值越高患者自我護(hù)理能力越好；③肺功能：采用肺功能儀檢測(cè)患者1 s用力呼氣量（FEV1）及最大呼氣流量50（MEF50），并計(jì)算FEV1/FVC值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病相關(guān)量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CAT、mMRC、MNA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組CAT評(píng)分較干預(yù)前降低，奧馬哈組低于常規(guī)組（P＜0.05）；干預(yù)后，奧馬哈組mMRC評(píng)分較干預(yù)前降低，且低于常規(guī)組（P＜0.05）；干預(yù)后，奧馬哈組MNA評(píng)分較干預(yù)前升高，且高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組疾病相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組疾病相關(guān)量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 組別 n CAT mMRC MNA干預(yù)前 奧馬哈組40 25.95±3.59 3.49±0.77 10.11±3.44常規(guī)組 40 26.17±2.91 3.37±0.51 10.47±3.11 t值 0.274 0.822 1.773 P值 0.785 0.414 0.080干預(yù)后 奧馬哈組40 16.99±2.18* 2.17±0.79* 11.99±3.79*常規(guī)組 40 23.43±2.59* 3.45±0.57 10.95±3.47 t值 12.143 8.310 2.400 P值 0.000 0.000 0.019

2.2 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較

干預(yù)前兩組自我概念、自我責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組自我概念、自我責(zé)任感、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能評(píng)分均升高，且?jiàn)W馬哈組高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 組別 n 健康知識(shí)水平 自我概念 自我護(hù)理技能 自我責(zé)任感干預(yù)前 奧馬哈組 40 15.58±2.73 11.82±1.36 14.62±2.28 6.27±2.62常規(guī)組 40 15.60±2.26 11.72±1.64 14.68±2.31 6.22±2.76 t值 0.044 0.364 0.143 0.102 P值 0.965 0.717 0.886 0.919干預(yù)后 奧馬哈組 40 32.37±2.48* 28.15±2.52* 28.62±2.47* 18.47±1.53*常規(guī)組 40 20.35±2.62* 19.25±2.37* 23.26±2.52* 10.14±1.62*t值 25.808 19.928 11.766 28.957 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組肺功能比較

干預(yù)前，兩組FEV1、MEF50、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與干預(yù)前比較，干預(yù)后奧馬哈組FEV1、MEF50均升高，且?jiàn)W馬哈組FEV1高于常規(guī)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肺功能比較（±s，%）

表3 兩組肺功能比較（±s，%）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

時(shí)間 組別 n MEF50 FEV1 FEV1/FVC干預(yù)前 奧馬哈組40 21.13±7.48 51.27±15.33 56.58±13.64常規(guī)組 40 20.88±8.04 50.98±15.86 55.94±13.19 t值 0.195 0.112 0.288 P值 0.846 0.911 0.774干預(yù)后 奧馬哈組40 23.77±7.95* 58.71±15.47*57.04±13.82常規(guī)組 40 21.94±8.53 51.31±15.23 56.39±13.29 t值 1.341 2.912 0.290 P值 0.182 0.004 0.772

3 討論

慢性阻塞性肺疾病的主要特征是進(jìn)行性加重且不完全可逆的氣流受限，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)功能造成嚴(yán)重影響，并影響患者心血管系統(tǒng)功能，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭[10]。穩(wěn)定期是治療慢性阻塞性肺疾病的關(guān)鍵時(shí)期，良好的治療和護(hù)理干預(yù)對(duì)控制患者病情、促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，奧馬哈組CAT、mMRC評(píng)分低于常規(guī)組，MNA評(píng)分及自我護(hù)理能力各項(xiàng)評(píng)分高于常規(guī)組。分析原因，可能在于基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式可通過(guò)對(duì)患者社會(huì)心理、生理、健康及環(huán)境4各方面的評(píng)估結(jié)果，針對(duì)患者實(shí)施特定的護(hù)理干預(yù)方案。其通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，有效提高患者治療依從性。根據(jù)患者自我護(hù)理能力欠缺部分，對(duì)患者實(shí)施自我護(hù)理能力培養(yǎng)，進(jìn)一步改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床癥狀[11]。

肺功能改善情況是評(píng)價(jià)慢性阻塞性肺疾病患者治療或護(hù)理干預(yù)效果最主要和直觀的指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后奧馬哈組FEV1高于常規(guī)組。臨床研究[13]發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病是消耗性疾病，患者通常合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后欠佳的重要因素，其機(jī)制可能與呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能受到影響有關(guān)，呼吸肌萎縮會(huì)使呼吸肌質(zhì)量、耐力、力量及通氣驅(qū)動(dòng)能力降低，換氣功能受到損害，導(dǎo)致二氧化碳潴留，引起嚴(yán)重呼吸性酸中毒，甚至呼吸衰竭。此外營(yíng)養(yǎng)不良可能使呼吸道上皮細(xì)胞的完整性受損，導(dǎo)致機(jī)體免疫力、肺的防御功能及氣道對(duì)吸入物的清除能力降低，進(jìn)而影響肺表面活性物質(zhì)的抗病原體功能，增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，加重呼吸困難，造成患者體質(zhì)量進(jìn)行性降低和疾病預(yù)后不良?；趭W馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式可對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，有效改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)[14]。此外，基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式可通過(guò)提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度，激發(fā)患者憂患意識(shí)，積極配合護(hù)理人員的工作，對(duì)護(hù)理人員教授的自我護(hù)理技能也能進(jìn)行積極學(xué)習(xí)和鞏固。通過(guò)自我日常護(hù)理可潛移默化、循序漸進(jìn)地改善肺功能，進(jìn)一步促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)，這與黃亞琪等[15]研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式可有效改善老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者臨床癥狀，提高患者自我護(hù)理能力，改善患者肺功能，具有較好的干預(yù)效果，值得在臨床推廣，但本研究納入病例較少，以至于部分?jǐn)?shù)據(jù)組間比較差異不明顯，同時(shí)隨訪時(shí)間較短，未進(jìn)行長(zhǎng)期干預(yù)效果的比較，未能突出基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式的長(zhǎng)期干預(yù)效果。因此本研究后續(xù)可擴(kuò)大病例數(shù)、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析基于奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的長(zhǎng)期干預(yù)效果。