系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并缺鐵性貧血一例

崔艷杰?宋廣梅?周毅?朱麗花

【摘要】SLE是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織疾病，可累及全身多個(gè)器官和組織。該文報(bào)告一例SLE合并缺鐵性貧血患者，對(duì)其診斷、治療和發(fā)生缺鐵性貧血的機(jī)制進(jìn)行分析。該例為28歲女性患者，入院診斷為SLE，經(jīng)治療病情穩(wěn)定并糾正貧血后，再次出現(xiàn)中度貧血，給予口服和靜脈鐵劑治療后患者貧血可短暫改善，考慮與其長期服用質(zhì)子泵抑制劑有關(guān)，經(jīng)停用質(zhì)子泵抑制劑并繼續(xù)予鐵劑治療，貧血緩解。該例診治提示，SLE患者長期服用質(zhì)子泵抑制劑可增加缺鐵性貧血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制可能是通過影響鐵的吸收而發(fā)揮作用。

【關(guān)鍵詞】系統(tǒng)性紅斑狼瘡;缺鐵性貧血;質(zhì)子泵抑制劑

Systemic lupus erythematosus complicated with iron deficiency anemia： a case report Cui Yanjie， Song Guangmei， Zhou Yi， Zhu Lihua. Department of Rheumatology and Immunology， the First Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510630， China Corresponding author， Zhu Lihua， E-mail： 125741799@qq.com

【Abstract】Systemic lupus erythematosus （SLE） is a typical autoimmune connective tissue disorder that can affect multiple organs and tissues throughout the body. In this article， one case of SLE complicated with iron deficiency anemia was reported， and the diagnosis， treatment and pathogenesis of SLE complicated with iron deficiency anemia were analyzed. The 28-year-old female patient was diagnosed with SLE upon admission. After corresponding treatment， the disease condition was stabilized and the symptom of anemia was mitigated. Subsequently， she developed moderate anemia again， which was temporarily alleviated after oral and intravenous iron therapy. It was considered to be associated with long-term use of proton pump inhibitors. The symptom of anemia was relieved by discontinuation of proton pump inhibitors and persistent iron therapy. The diagnosis and treatment of this case prompt that long-term use of proton pump inhibitors might increase the risk of iron deficiency anemia possibly by affecting the iron absorption in SLE patients.

【Key words】Systemic lupus erythematosus; Iron deficiency anemia; Proton pump inhibitor

SLE是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織疾病，可累及全身多個(gè)器官和組織，好發(fā)于育齡期女性。疾病急性期的快速診斷、誘導(dǎo)緩解并制定個(gè)體化的治療方案是控制SLE的關(guān)鍵。對(duì)急性期的重癥SLE患者，常以大劑量糖皮質(zhì)激素（激素）沖擊及細(xì)胞毒性藥物迅速控制病情，后以小劑量激素和免疫抑制劑防止疾病的復(fù)發(fā)。若SLE患者沒有得到及時(shí)規(guī)范治療，可能會(huì)出現(xiàn)肺、腎等重要臟器的損傷，嚴(yán)重者甚至危及生命。臨床醫(yī)師使用激素治療時(shí)，常規(guī)輔以PPI預(yù)防胃黏膜損傷，PPI所引起的缺鐵性貧血往往被忽視。為使臨床醫(yī)師提高警惕，現(xiàn)報(bào)告1例SLE合并缺鐵性貧血患者的診治過程。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，28歲。因反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛1年余于2010年8月12日入院。1年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛，病情逐漸加重，累及雙手近十個(gè)近端指間關(guān)節(jié)，伴晨僵，持續(xù)時(shí)間超過半個(gè)小時(shí)。偶有掌指關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)和雙膝關(guān)節(jié)腫痛，自行予活絡(luò)油外擦，關(guān)節(jié)腫痛可稍緩解。3 d前患者受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5 ℃，伴咽痛，服感冒藥（具體不詳）后發(fā)熱消退，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫痛加重，伴乏力。患者起病以來，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。既往史：淺表性胃炎病史。月經(jīng)史：初潮年齡14歲，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期4～5 d，平素周期規(guī)律，量不多，偶有痛經(jīng)。家族史無異常。

入院體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏89次/分，呼吸18次/分，血壓107/85 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清晰，自主體位，查體合作。心、肺、腹檢查未見明顯異常，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)腫脹壓痛。其余無特殊。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

入院輔助檢查示血紅蛋白95 g/L，白細(xì)胞3.68×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）72.7 fl（參考值范圍80～100 fl）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）20.9 pg（參考值范圍26～38 pg）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCHC）287 g/L （參考值范圍300～360 g/L）、血小板211×109/L。ESR 49 mm/h （參考值范圍0～20 mm/h）。

血清鐵蛋白3.7 μg/L（成年女性參考值范圍12～150 μg/L），血清鐵8 μmol/L（9～27 μmol/L），抗人球蛋白試驗(yàn)（+）。自身抗體：抗核抗體（ANA）1∶3200，均質(zhì)型，抗雙鏈DNA抗體（+）;抗Sm抗體（-）、RF 9.06 kU/L（參考值范圍0～10 kU/L）、抗O（-）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（CCP）抗體（-），胞漿型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（c-ANCA）、核周型ANCA（p-ANCA）、抗心磷脂抗體均（-），補(bǔ)體（C）3 609 mg/L（參考值范圍900 ～ 1800 mg/L）、C4 101 mg/L（參考值范圍100 ～ 400 mg/L）、IgA 2.91 g/L（0.71～3.35 g/L）、IgG 19.5 g/L（參考值范圍7.6～16.6 g/L）、IgM 1.46 g/L（參考值范圍0.48～ 2.12 g/L）。HIV 抗體、甲型肝炎病毒、HBV、丙型肝炎病毒均（-），EB病毒核抗原1-IgA（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原均在正常范圍內(nèi)。糞潛血（-）。其余檢查未見異常。

三、診治過程

結(jié)合患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為SLE、SLE血液系統(tǒng)病變。根據(jù)2003年診治指南，患者有血液系統(tǒng)損害，為重型SLE，治療方案為甲潑尼龍250 mg 靜脈滴注每日1次，連續(xù)3 d后改甲潑尼龍20 mg口服每日1次;環(huán)磷酰胺0.6 g靜脈滴注每日1次，連續(xù)2 d;硫酸羥氯喹 200 mg 口服，每日2次;蘭索拉唑 15 mg口服，每日2次;阿法骨化醇0.5 μg 口服，每日1次;碳酸鈣D3 0.3 g口服，每日1次。治療1個(gè)月后，雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)無腫脹壓痛。輔助檢查示血紅蛋白113 g/L，白細(xì)胞4.47×109/L，紅細(xì)胞3.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.015，血小板211×109/L，血清鐵8.4 μmol/L，抗人球蛋白試驗(yàn)（-）。治療8個(gè)月后患者出現(xiàn)頭暈，乏力。輔助檢查示血紅蛋白85 g/L，白細(xì)胞7.33×109/L，紅細(xì)胞 4.07×1012/L，MCV 72.7 fl，MCH 20.9 pg，MCHC 287 g/L，血小板343×109/L。ALT 12 U/L，AST 18 U/L，總膽紅素 8.3 μmol/L、直接膽紅素2.4 μmol/L，間接膽紅素5.9 μmol/L。血清鐵蛋白3.7 μg/L，血清鐵6.5 μmol/L，葉酸17 μg/L（參考值范圍4.8～23.7 μg/L），維生素B12 448.5 ng/L（參考值范圍 > 150 ng/L）。ANA（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-），RF（-），C3 909 mg/L，C4 101 mg/L，IgA 2.91 g/L，IgG 19.5 g/L，IgM1.46 g/L。α、β地中海貧血基因型分析未見異常、血紅蛋白電泳（-），提示為小細(xì)胞低色素貧血，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，考慮為缺鐵性貧血。調(diào)整治療方案為甲潑尼龍8 mg每日1次，硫酸羥氯喹200 mg每日2次，阿法骨化醇0.5 μg每日1次，碳酸鈣D3口服每日1次，奧美拉唑?10 mg每日1次（因?yàn)獒t(yī)院蘭索拉唑停藥改為奧美拉唑），多糖鐵復(fù)合物膠囊300 mg每日1次。治療1年后，患者感頭暈，乏力癥狀加重，入血液科就診。輔助檢查示血紅蛋白74 g/L，MCV 69.5 fl，MCH 18.8 pg，MCHC 271 g/L，血清鐵蛋白3.27 μg/L，血清鐵4.2 μmol/L，ANA（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗Sm抗體（-）、RF （-），C3 928 mg/L，C4 201 mg/L，IgA、IgG、IgM均（-），糞潛血（-），糞便找寄生蟲卵（-）、尿含鐵血黃素試驗(yàn)、抗人球蛋白度驗(yàn)、酸溶血試驗(yàn)、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）均（-）、骨髓涂片檢查：未見異常、胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。當(dāng)前方案保持不變，再給予右旋糖酐鐵注射液100 mg。

治療1年后復(fù)查血紅蛋白81 g/L、血清鐵蛋白25.03 μg/L。治療18個(gè)月后復(fù)查血紅蛋白97 g/L、血清鐵蛋白5.87 μg/L。經(jīng)補(bǔ)充鐵劑，患者血紅蛋白可輕度升高但總體治療效果不佳，考慮缺鐵原因可能為PPI影響胃腸道對(duì)鐵劑的吸收，因此停用奧美拉唑，其他藥物不變。治療24個(gè)月后復(fù)查血紅蛋白129 g/L、MCV 93.9 fl、MCH 30.4 pg、MCHC 323 g/L ，血清鐵蛋白23.34 μg/L。治療后3年復(fù)查血紅蛋白128 g/L。治療后7年血紅蛋白127 g/L。

討論

本例SLE患者入院時(shí)有貧血（血紅蛋白95 g/L），抗人球蛋白試驗(yàn)（+），經(jīng)1個(gè)月治療后SLE穩(wěn)定，抗人球蛋白試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，貧血被糾正（血紅蛋白113 g/L），此時(shí)貧血考慮為SLE繼發(fā)自身免疫溶血性貧血。治療8個(gè)月后出現(xiàn)缺鐵性貧血時(shí)，相關(guān)檢查指標(biāo)顯示SLE穩(wěn)定，抗人球蛋白試驗(yàn)（-），因此可排除缺鐵性貧血是由SLE引起?；颊咴陆?jīng)量正常，糞潛血和胃鏡檢查未見慢性失血現(xiàn)象。經(jīng)排除其他貧血原因，缺鐵性貧血經(jīng)補(bǔ)充鐵劑后，雖可改善但卻不能達(dá)到預(yù)期效果，考慮患者缺鐵病因仍存在，可能與PPI影響鐵劑在胃腸道吸收有關(guān)，經(jīng)停用奧美拉唑后，原方案補(bǔ)充鐵劑，貧血被逐漸糾正至正常水平?；颊哓氀陌l(fā)生與服用奧美拉唑有時(shí)間順序上的關(guān)聯(lián)性，因此，考慮缺鐵性貧血與PPI相關(guān)。

正常人身體所需的鐵是從膳食中補(bǔ)充，膳食中非血紅素鐵經(jīng)胃酸從不可吸收的鐵形式（Fe3+）轉(zhuǎn)化為可吸收的鐵形式（Fe2+）來促進(jìn)其吸收，吸收的鐵被輸送到紅細(xì)胞的胞漿和線粒體中，用于血紅蛋白及血紅素的合成[1]。PPI是通過特異性地抑制胃黏膜壁細(xì)胞中的H+-K+-ATP酶的活性，抑制胃酸分泌，改變胃pH，從而抑制可吸收鐵的轉(zhuǎn)化導(dǎo)致鐵吸收障礙。除此之外，大量臨床病例提示缺鐵性貧血與長期使用PPI類藥物相關(guān)，但其機(jī)制仍不清楚[2-3]。既往研究表明，PPI通過激活芳香烴受體（AhR）上調(diào)鐵調(diào)素的表達(dá)。鐵通常是通過鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（FPN）從小腸吸收的，鐵調(diào)素通過誘導(dǎo)FPN的內(nèi)化和降解來調(diào)節(jié)鐵的吸收，小腸對(duì)鐵的吸收隨著肝鐵調(diào)素的增加而減少[4]。PPI引起的肝鐵調(diào)素生成增加導(dǎo)致FPN表達(dá)減少，抑制鐵的吸收和利用，并促進(jìn)缺鐵性貧血的發(fā)展[5]。也有研究報(bào)道PPI抑制維生素B12的吸收從而導(dǎo)致貧血的發(fā)生，但尚未得到確切的證據(jù)[6]。本例SLE患者長期使用激素，破壞胃黏膜，刺激胃酸分泌，形成胃炎或者胃潰瘍等胃腸道疾病。因此，臨床醫(yī)師使用PPI類的藥物保護(hù)胃腸道，防止胃黏膜受到傷害。但越來越多的證據(jù)表明長期使用PPI會(huì)導(dǎo)致不良事件，如低鎂血癥、腸道感染、慢性腎病和胃癌等[7-10]。因此，醫(yī)師在處方PPI時(shí)需提高警惕并嚴(yán)格遵守現(xiàn)有指南。該例患者的診治過程提示，當(dāng)SLE患者出現(xiàn)貧血時(shí)，應(yīng)該積極查找原因，鑒別診斷，明確是SLE疾病導(dǎo)致的貧血還是其他原因?qū)е碌呢氀?在臨床工作中，如果SLE患者長期服用PPI類藥物，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)，預(yù)防并積極處理其不良反應(yīng)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-01）

（本文編輯：林燕薇）