失效模式與效應(yīng)分析在病案首頁質(zhì)控中的應(yīng)用

馮曉莉 朱健倩

杭州市第一人民醫(yī)院 浙江杭州 310006

病案首頁包含著住院病人的基本信息、疾病診療情況、手術(shù)信息、住院相關(guān)費用等信息，通過病案首頁信息，在一定程度上可以反映一家醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、運行效率和服務(wù)能力等[1]。國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)、DRG績效評價數(shù)據(jù)的上報，均取自于病案首頁數(shù)據(jù)。特別是全國公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)公布以來，各家醫(yī)療機構(gòu)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量更加重視。在2020版三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊中提到的，有146個項目的數(shù)據(jù)提取自病案首頁。以浙江省為例，自2016年開始推進應(yīng)用DRG對醫(yī)院進行績效評價，DRG的分析數(shù)據(jù)也均來源于病案首頁。到2020年全面推行DRG醫(yī)保支付改革，首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量不僅關(guān)乎醫(yī)院的聲譽，也掌握著醫(yī)院醫(yī)保付費的經(jīng)濟命脈。因而，提升病案首頁質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)的客觀準確，也成為一項重要工作。病案首頁是一份病歷資料的濃縮精華,病案數(shù)據(jù)的形成涉及臨床醫(yī)生的填寫、信息系統(tǒng)的傳輸、病案編碼人員的審核編碼、病案系統(tǒng)的存儲等多個環(huán)節(jié)。其中臨床醫(yī)生的填寫時需采集的信息又涉及到病歷資料的全部內(nèi)容,包括大病歷、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果等貫穿于整個醫(yī)療過程的所有記錄。如患者個人信息的校驗還需要和醫(yī)保信息、護理記錄等結(jié)合起來，人工檢查核對可能存在疏漏，因此，當(dāng)前醫(yī)院信息能力的提升讓部分首頁上的數(shù)據(jù)實施了嚴格的信息系統(tǒng)內(nèi)邏輯校驗。然而，診療信息和手術(shù)信息作為病案首頁的核心內(nèi)容，如主診斷和主手術(shù)操作選擇的正確性、主要診斷或主要手術(shù)操作編碼的正確性，因需要結(jié)合具體病例情況進行分析，在其評價標準化的過程中存在許多的不確定因素，需要評價者具有豐富的臨床經(jīng)驗知識和扎實的病案編碼能力。由于專業(yè)評價人員的缺乏，也讓各家醫(yī)院推進病案首頁質(zhì)量評價工作難以實施，病案首頁質(zhì)量的實際情況無從摸底，改進目標無法確定。在DRG時代，以某省為例，績效評價DRG、醫(yī)保付費DRG、三級公立醫(yī)院績效考核DRG等多套DRG分組器并行，分組器之間又各有差異，同一病例可能會被分入不同的DRG組別。因此，迫切需要醫(yī)院病案管理者尋求一套切實有效的方法來提升病案首頁質(zhì)量。然而，病案管理工作長期被認為是一項繁瑣但不產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益的工作，一直以來未受到重視，病案工作人員，特別是編碼員的隊伍建設(shè)并不能一蹴而就，目前病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量仍然潛伏著不少隱患。

失效模式與效應(yīng)分析管理工具不僅是醫(yī)院識別風(fēng)險并對風(fēng)險進行分級、量化評估的風(fēng)險管理工具，而且還可以針對風(fēng)險評估后指數(shù)較高的失效模式分析潛在原因并實施改進措施,以防范醫(yī)療風(fēng)險。FMEA是基于多部門的團隊合作的一種風(fēng)險分析方式，具有可量化、前瞻性等優(yōu)點，能系統(tǒng)識別醫(yī)療服務(wù)尤其是流程管理中的失效模式，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理[2]。FMEA的實施由5個主要的步驟來實現(xiàn)：①確定需要研究的中心主題；②組建一個有權(quán)威代表性的FMEA專家團隊；③繪制工作流程圖；④計算風(fēng)險危急值(RPN)；⑤重新設(shè)計流程,制定并執(zhí)行改善措施,評價實施的效果。根據(jù)以上五個步驟，通過對潛在失效模式、失效模式原因和明確失效模式的優(yōu)先次序這三個方面對風(fēng)險因素進行分析。2008 年，國際標準化組織技術(shù)委員會將失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)確定為針對高風(fēng)險環(huán)節(jié)的前瞻性風(fēng)險分析技術(shù)[3]。失效模式與效應(yīng)分析最早在美國航空航天等一些精密工程項目中被應(yīng)用，而后在國外醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛重視和普遍應(yīng)用。隨著FMEA風(fēng)險管理工具被引入國內(nèi)，在醫(yī)院管理中的應(yīng)用也逐漸增多，覆蓋護理、感染、藥事等多個醫(yī)院管理領(lǐng)域[4-8]。在本文中，筆者創(chuàng)造性地將失效模式與效應(yīng)分析引入病案首頁的質(zhì)控中，對病案數(shù)據(jù)形成流程中的風(fēng)險進行量化評估分析，識別出失效發(fā)生的原因和影響，從而制定相應(yīng)的對策進行改進。

根據(jù)病案首頁形成的流程，其發(fā)生的缺陷可能源自于醫(yī)生填寫錯誤、系統(tǒng)傳輸錯誤、編碼員錄入錯誤等。本文中，筆者將失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于病案首頁形成流程分析，降低病案首頁診療信息缺陷的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 確定主題

根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核數(shù)據(jù)上報要求和某省DRG數(shù)據(jù)上報要求，對醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行質(zhì)控，確定改進病案首頁診療信息缺陷率作為主題。

1.2 組建FMEA團隊

選擇試點科室質(zhì)控醫(yī)師3人、編碼員3人、病案室管理人員1人、質(zhì)管人員1人、信息中心工程師1人等組成一個多部門的團隊。9名團隊成員中，中高級以上職稱6人，初級職稱3人，在本崗位的工作年限均在五年以上。

1.3 培訓(xùn)與分析

召集團隊成員，集中講解失效模式與效應(yīng)分析的相關(guān)知識及實施注意事項；然后根據(jù)各自經(jīng)驗運用頭腦風(fēng)暴法，繪制病案首頁數(shù)據(jù)形成的流程圖，對流程圖中每個失效模式進行嚴重度(S)、失效概率(O)及檢測度(D)評分，計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(risk priority number，RPN)，RPN=S·O·D。

1.4 制定并執(zhí)行改善措施

依據(jù) RPN 結(jié)果逐項制定改進措施。在醫(yī)療行業(yè)，一般認為RPN≥125時，就應(yīng)采取改進措施。本文中，筆者根據(jù)實際操作中的RPN值來制定7項措施(表1)。

表1 開展前病案首頁質(zhì)控FMEA評分及措施

1.5 觀察指標

觀察實施失效模式與效應(yīng)分析的出院科室病案的風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)變化、病案首頁缺陷率變化。首頁缺陷率顯著下降，本研究評價首頁缺陷的疾病診斷沖突發(fā)生率、手術(shù)操作編碼錯誤發(fā)生率、主要診斷缺陷率均呈現(xiàn)顯著統(tǒng)計學(xué)意義的下降。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)標準SPSS軟件、Excel 2007軟件對本次實驗數(shù)據(jù)進行歸類、統(tǒng)計、整理、分析，計量數(shù)據(jù)的表達應(yīng)用形式，采用t檢驗和卡方檢驗，設(shè)定檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實施FMEA模式前后病案首頁診療信息缺陷情況變化

FMEA模式管理實施后，病案首頁診療信息的整體缺陷率從16.09%下降到7.70%，疾病診斷沖突的發(fā)生率、手術(shù)操作編碼錯誤發(fā)生率和主診斷缺陷率均下降，經(jīng)SPSS卡方檢驗，所得均P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 FMEA模式改進前后病案首頁診療信息缺陷情況變化(n,%)

2.2 實施前后RPN比較

實施FMEA模式后，病歷書寫、首頁填寫、臨床病歷質(zhì)控、病案室首頁質(zhì)控等環(huán)節(jié)RPN值均有了明顯的降低(表3)，說明該模式的推進具有成效。

表3 FMEA模式改進前后風(fēng)險分析對比 (n)

3 討論

病案首頁的質(zhì)控直接關(guān)系到醫(yī)院整體病案質(zhì)量控制，通過FMEA等品管工具的應(yīng)用，將風(fēng)險管理的思想引入病案首頁的質(zhì)控，將病案首頁缺陷發(fā)生風(fēng)險從事后處理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑胺婪禰9]。FMEA在實際使用中操作簡便，且較為實用，其識別風(fēng)險的范圍較其他方式更為擴大，是一種有助于醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化風(fēng)險管理流程的系統(tǒng)性分析方法[10]。本文中，應(yīng)用FMEA管理方法，對病案首頁質(zhì)控中存在的問題進行分析檢查，細化存在缺陷及問題，找出導(dǎo)致病案首頁填寫失效的潛在因素，制定具有針對性的處理措施，從而促進病案首頁質(zhì)量的提升[11-13]。

3.1 FMEA管理的實施對降低病案首頁診療信息缺陷率的有效性

病案首頁質(zhì)控的FMEA分析發(fā)現(xiàn)， RPN值≥125的失效模式有：病案書寫不及時，診斷遺漏或未及時修正，首頁填寫項目缺項；首頁項目與病程記錄不一致；臨床醫(yī)師在對病案質(zhì)控中未嚴格質(zhì)控把關(guān)；病案室未發(fā)現(xiàn)或未及時糾正病案首頁填寫中的錯誤。這些失效模式影響病案首頁填寫的正確性。臨床醫(yī)生因缺乏責(zé)任心或者對病案首頁填寫規(guī)范理解不充分導(dǎo)致首頁項目缺項，首頁診斷填寫不準確；首頁填寫與病程記錄不一致，影響病案室的編碼準確性；臨床醫(yī)師對首頁數(shù)據(jù)準確的重要性認識不足，臨床首頁自控流于形式；另外病案室工作人員的質(zhì)控能力不足，傳統(tǒng)人工質(zhì)控的方式讓質(zhì)控結(jié)果存在主觀性。根據(jù)上述失效模式分析，本研究團隊制定了一系列措施，如加強針對臨床醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)、病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)；優(yōu)化完善病案模板，應(yīng)用信息化手段來規(guī)避病案書寫錯誤；設(shè)計結(jié)構(gòu)化的表單植入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)病案首頁相關(guān)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化采集；將臨床病案的環(huán)節(jié)自控，納入科室月度醫(yī)療質(zhì)量考核中；另外對病案室實施病案首頁質(zhì)控的流程化管理，加強病案人員質(zhì)控能力培訓(xùn)；設(shè)計病案首頁質(zhì)控的標準化模板，借助病案質(zhì)控平臺進行質(zhì)控檢查等。結(jié)果顯示，在這些措施實施后，病案書寫、首頁填寫、臨床病歷質(zhì)控、病案室首頁質(zhì)控等環(huán)節(jié)RPN值均有了明顯的降低，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗具有顯著意義，說明FMEA管理實施有效。

3.2 建立與完善三級病案質(zhì)控體系的必要性

病案質(zhì)量是一個醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的直接體現(xiàn)。臨床醫(yī)師是病案首頁數(shù)據(jù)的生產(chǎn)者，他們對相關(guān)知識的掌握直接關(guān)系到病案首頁數(shù)據(jù)的準確[14]。病案室對回收病案進行框架質(zhì)控,檢查病案首頁填寫的完整性、主診斷選擇的正確性等。醫(yī)院病案管理委員會組織專家進行病歷抽查質(zhì)控，并及時向臨床反饋檢查情況，督促整改。 病案質(zhì)量管理需要醫(yī)院臨床、醫(yī)務(wù)、質(zhì)管、護理、病案等各部門的通力協(xié)作才能完成。通過建立以臨床醫(yī)師作為一級環(huán)節(jié)質(zhì)控、病案室二級框架質(zhì)控、病案管理委員會督查作為三級質(zhì)控的三個級別的病案質(zhì)量控制體系，分層次進行質(zhì)控，并明確各級病案質(zhì)控管理員職責(zé)，促進配合，不斷提升病案質(zhì)量[15]。

3.3 失效模式與效應(yīng)分析管理的局限性

失效模式與效應(yīng)分析是一種半定量的風(fēng)險評估方法，在評估表中S、O、D的評定賦值，具有一定的主觀性。因而，團隊成員對該模式的了解程度、對病案首頁形成流程的熟悉程度、對病案首頁缺項的根本原因的認知程度與FMEA法在研究中的成功與否有很大的相關(guān)性。FMEA模式對團隊成員構(gòu)成具有一定的要求，成員需要結(jié)合自身的工作經(jīng)驗參與討論、分析和評價，并圍繞可能發(fā)生的錯誤原因進行深入分析，才能最大限度挖掘出潛在的風(fēng)險[16]。

病案質(zhì)量管理涉及臨床病歷書寫、信息傳輸、主管部門監(jiān)督質(zhì)控等各個環(huán)節(jié)，病案首頁的客觀準確填寫，對確保醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量具有現(xiàn)實意義。運用FMEA可以重塑病案首頁質(zhì)控流程、健全病案質(zhì)控體系，降低病案信息缺陷率，確保醫(yī)院上報數(shù)據(jù)質(zhì)量的準確性。