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      1例心源性休克患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療聯(lián)合主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

      2021-11-19 05:00:50王兆嘉劉珊珊張麗娜
      中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2021年12期
      關(guān)鍵詞:護(hù)理患者

      王兆嘉,李 霄,劉珊珊,張麗娜,張 楠,唐 玲

      (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 心血管CCU,北京,100078;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部,北京,100078)

      心源性休克為臨床心血管內(nèi)科比較常見(jiàn)的一種疾病,是心臟泵血功能衰竭的極期表現(xiàn),指的是患者的心臟排血功能發(fā)生衰竭,無(wú)法維持最低限度心排血量,導(dǎo)致血壓降低,重要臟器(包括心、肝、肺等)及組織出現(xiàn)缺氧、缺血以及代謝障礙的現(xiàn)象[1]。該病的誘發(fā)因素包括心肌病、嚴(yán)重心肌炎、慢性心力衰竭終末期、嚴(yán)重心律失常以及急性心肌梗死等,其中最為常見(jiàn)的病因便是急性心肌梗死[2-3],及時(shí)行經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)也可能因灌注不良而導(dǎo)致心肌循環(huán)不能進(jìn)行有效灌注,須同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)輔助治療。IABP是一種以輔助左心室功能為主要目的的機(jī)械循環(huán)裝置,可及時(shí)有效增加患者冠狀動(dòng)脈灌注,改善心功能狀態(tài)。然而,IABP為有創(chuàng)治療,容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,因此實(shí)施積極有效的護(hù)理操作尤為關(guān)鍵[4-5]。本文總結(jié)1例相關(guān)患者行急診PCI聯(lián)合IABP術(shù)后的中西醫(yī)護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 臨床資料

      患者男性,47歲,工作時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失,雙目上視,四肢抽搐,口吐白沫。立刻由工作場(chǎng)所轉(zhuǎn)移至急診搶救室。心電圖提示心室顫動(dòng),以200焦耳電除顫2次,并持續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)后,心電圖提示波轉(zhuǎn)為室上性心動(dòng)過(guò)速,心率100~130次/min?;颊哐獕壕S持不住,反復(fù)多次給予多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物靜推及泵入,血壓可維持在90~130/60~80 mm Hg?;颊咭庾R(shí)狀態(tài)呈淺昏迷,呼吸頻率低,呈下頜式呼吸,經(jīng)皮氧飽和度為70%,嘔吐咖啡色內(nèi)容物,立刻予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。監(jiān)測(cè)心電圖示前壁、前間壁、下壁ST-T抬高,考慮急性心肌梗死導(dǎo)致心源性休克,行急診PCI聯(lián)合IABP術(shù)后入科。

      入科后患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài),肢端涼。時(shí)有躁動(dòng),高熱,持續(xù)給予冰毯物理降溫。呼吸機(jī)輔助呼吸,模式SPONT,氧濃度45%,氣管插管插入深度23 cm,留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)鎖骨下靜脈管路,留置胃管置入深度60 cm,間斷胃腸減壓,留置尿管,IABP泵持續(xù)使用,反搏比1:1,左下肢制動(dòng),足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱,心電示波示室上性心動(dòng)過(guò)速,持續(xù)重酒石酸去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物維持血壓,冬眠靈、咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜,胺碘酮抗心律失常,四肢持續(xù)保護(hù)性約束。

      患者于術(shù)后第5日停止IABP的使用與鎮(zhèn)靜藥泵入;術(shù)后第6天患者神志清醒,應(yīng)答切題,停用呼吸機(jī)并拔除氣管插管;術(shù)后第10日患者恢復(fù)自主飲食,同時(shí)開(kāi)始逐步行床旁康復(fù)鍛煉;術(shù)后第45天患者病情平穩(wěn),準(zhǔn)予出院。

      2 護(hù)理

      2.1 病情觀察

      患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù),護(hù)士每班調(diào)節(jié)報(bào)警范圍及音量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及節(jié)律情況的變化,有異常及時(shí)搶救處理。密切監(jiān)測(cè)血壓,觀察是否發(fā)生血壓下降、面色蒼白、脈細(xì)速、少尿等休克癥狀。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況,警惕因電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的惡性心律失常。另外,護(hù)士應(yīng)借助留置導(dǎo)尿管的方式對(duì)患者每小時(shí)的尿量進(jìn)行監(jiān)測(cè),為該患者心源性休克病情的變化判斷及治療提供參考。還需重視瞳孔及意識(shí)的觀察,檢查患者瞳孔大小及對(duì)光反射情況。通過(guò)壓迫眶上神經(jīng)判斷昏迷程度,識(shí)別患者意識(shí)是否產(chǎn)生變化,以及時(shí)通知醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

      2.2 IABP護(hù)理

      IABP使用雙腔氣囊導(dǎo)管,包括氣腔和中心腔,不同規(guī)格氣囊和其導(dǎo)管的長(zhǎng)度、容積、口徑各不相同。本例患者使用直徑16 mm,容積40 mL的氣囊及導(dǎo)管持續(xù)維持全身血液灌注。

      為避免IABP產(chǎn)生的意外風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理患者過(guò)程中應(yīng)明確評(píng)估及觀察要點(diǎn)。①需記錄生命體征,重點(diǎn)觀察患者心率、血壓及節(jié)律波形,有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。②關(guān)注IABP運(yùn)轉(zhuǎn)情況,內(nèi)容包括反搏時(shí)間、觸發(fā)方式、反搏比例、氣囊充量,并加強(qiáng)巡視,每小時(shí)記錄數(shù)據(jù)。③知曉患者凝血活酶(APTT)數(shù)值,每4 h或遵醫(yī)囑采血,查看該數(shù)值是否在50~70 s范圍內(nèi)。注意肝素用量,遵醫(yī)囑調(diào)整,每小時(shí)用肝素鹽水對(duì)測(cè)壓管進(jìn)行沖洗,每次時(shí)間為15~30 s[6]。④注意監(jiān)測(cè)術(shù)肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,包括搏動(dòng)觸覺(jué)、末梢皮膚顏色、溫度,以判斷患者循環(huán)情況。

      除評(píng)估及觀察外,使患者絕對(duì)臥床,取半臥或平臥位,維持術(shù)側(cè)下肢伸直,避免屈膝曲髖[6]。術(shù)肢使用約束帶固定,防止穿刺部位出血及褥瘡。注意翻身幅度不宜過(guò)大,保持過(guò)程中術(shù)側(cè)下肢伸直并與軀體成一直線。

      對(duì)于球囊反搏導(dǎo)管的護(hù)理,要將其妥善固定,防止移位、打折、脫落。傷口護(hù)理中注意更換鞘管插管處敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺部位若有滲血、血腫、皮膚發(fā)紅等現(xiàn)象及時(shí)通知醫(yī)生做處理。最后在有停反搏指標(biāo)時(shí)注意調(diào)節(jié)反搏時(shí)相,待穩(wěn)定后遵醫(yī)囑停止反搏,配合醫(yī)生拔出穿刺管并壓迫20 min以上,繃帶加壓包扎后合理制動(dòng)。

      2.3 中醫(yī)護(hù)理

      在心血管疾病患者臨床管理中,應(yīng)用中醫(yī)理論對(duì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo),能夠提高臨床護(hù)理效果[7]。該患者中醫(yī)診斷為“真心痛”,中醫(yī)辨證分型為氣滯血瘀癥。患者情志不舒,同時(shí)伴有胸脅脹悶、刺痛情況,可以通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理操作的優(yōu)勢(shì),達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

      2.3.1 中藥口護(hù):中藥藥液進(jìn)行口腔護(hù)理被證實(shí)在預(yù)防機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP方面的效果較好[8]。針對(duì)該患者的中醫(yī)辨證診斷,配制中藥護(hù)理液,成分包括金銀花、蒲公英、甘草、天花粉、薄荷、白鮮皮、佩蘭、黃連8味中藥,以制成顆粒劑配方。1副含單位包裝2袋。每次使用1袋,用100℃純凈水50 mL沖泡溶解,晾至常溫備用[9]。中藥口腔護(hù)理采用棉球擦拭法,每日?qǐng)?zhí)行2次,可根據(jù)情況增加。以達(dá)到減少患者口腔微生物數(shù)量,改善口腔功能狀態(tài)的目的。

      2.3.2 穴位貼敷:穴位貼敷療法使藥物經(jīng)皮吸收,達(dá)到活血化瘀作用。針對(duì)該患者的穴位貼敷配方為:丹參、桂枝、瓜蔞、川芎、蒼術(shù)、丁香、白芷、豆蔻、吳茱萸9味中藥。取適量中藥配方粉末以黃酒調(diào)和成膏狀,均勻涂抹于穴貼內(nèi),兩貼分別貼于患者膻中與氣海穴,4 h后取下,每日1次。膻中穴與氣海穴,一上一下,為補(bǔ)元?dú)庵笱ǎ蓪捫乩須?,活血通絡(luò),對(duì)癥該患者。

      2.3.3 中藥熱奄包:患者腸蠕動(dòng)弱,數(shù)日未行大便,可輔助中醫(yī)外治法進(jìn)行護(hù)理,將中藥熱奄包微波加熱至約40℃,利用熱傳導(dǎo)將包中的中藥藥性揮發(fā)作用于腹部,從而起到行氣通腹的作用。藥包配方為大青鹽、吳茱萸、丁香、木香4味中藥,2 次/d,20 min/次。

      2.3.4 耳尖放血:患者發(fā)熱,應(yīng)用耳尖放血外治療法可得到一定緩解。將患者耳輪轉(zhuǎn)向耳屏對(duì)折,取在耳廓上方尖端處的耳尖穴。用手指按摩耳廓使其充血,戴手套常規(guī)消毒皮膚后,左手拇、食指夾捏,固定耳廓上端,右手指持一次性針頭,對(duì)準(zhǔn)耳尖穴迅速點(diǎn)刺約1~2 mm深,退針后以雙手拇、食指輕輕擠壓針眼四周,使其自然出血,后用棉簽吸去,如此反復(fù)放血8~10滴,隔天1次[10]。此法療效明確,不良反應(yīng)小。

      2.4 管路護(hù)理

      患者術(shù)后使用有創(chuàng)呼吸機(jī)維持呼吸,氣道護(hù)理至關(guān)重要。保證氣管插管固定在位,知曉位置與深度。注意置入氣道氣囊軟硬度同鼻尖軟硬度,并控制氣囊松放氣的調(diào)節(jié)。在進(jìn)行護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守操作原則,每日行兩次牙墊清洗,每2 h定時(shí)吸痰。判斷患者痰鳴音及濕化情況后可遵醫(yī)囑增減吸痰次數(shù)。定期抽吸囊上滯留物,研究證明此方法可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率[11-12]。聲門下吸引是清除氣囊上滯留物的主要方法之一[13-14]。

      中心靜脈導(dǎo)管保證其妥善固定無(wú)打折,使用彈力繃帶無(wú)張力、高舉平臺(tái)法進(jìn)行管路二次固定,彈力繃帶相比傳統(tǒng)膠布增加了粘貼面積,表面涂有的皮膚高耐受性粘性物質(zhì)(丙烯樹脂)使得粘貼更加緊密[15]。每周2次進(jìn)行無(wú)菌換藥。保證管路通暢及導(dǎo)管功能健全,正壓有效、安全地封管。

      護(hù)理過(guò)程中保證胃管標(biāo)識(shí)明確,妥善固定,確保深度不變。注意關(guān)注置入側(cè)鼻腔皮膚、黏膜情況,保證患者舒適。注意腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)保證患者體位>30°,營(yíng)養(yǎng)液溫度準(zhǔn)確為38~40℃。持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí),每隔4 h抽取胃殘留。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)最新指南[16]。

      保證尿管通暢、標(biāo)識(shí)清晰。剪取彈力繃帶并高舉平臺(tái)法粘貼于管路處,在尿道口與彈力繃帶固定之間預(yù)留一個(gè)適宜的長(zhǎng)度,形成最佳引流弧度,以便患者活動(dòng)[17]。注意觀察尿液顏色與性質(zhì)并嚴(yán)格每2 h準(zhǔn)確記錄尿量。每日行2次尿管護(hù)理,完畢后注意包皮的回納。14 d或遵醫(yī)囑更換尿管,每周兩次更換尿袋,期間無(wú)菌操作,避免交叉感染。

      2.5 皮膚護(hù)理

      患者入科時(shí),護(hù)士根據(jù)Waterlow’s壓瘡危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估,該患者得分20(評(píng)估值10+:危險(xiǎn);15+:高度危險(xiǎn);20+:極度危險(xiǎn))。因患者有發(fā)熱情況伴下肢水腫,給予防褥瘡氣墊床使用,同時(shí)骶尾部應(yīng)用泡沫敷料減壓預(yù)防。泡沫敷料是一種無(wú)菌的聚氨酯泡沫敷料,具有透氣性好,吸濕性好,抗感染的特性[18]。每日行護(hù)理操作時(shí)都應(yīng)關(guān)注皮膚情況,保持床單位清潔平整,操作后不遺留物品。為保證IABP泵正常工作,給予患者翻身的力度不宜過(guò)大,取軟枕墊于懸空軀干側(cè)1/3處,2 h即調(diào)整翻身方向。

      2.6 心理護(hù)理

      本例患者職業(yè)為醫(yī)生,47歲,博士學(xué)歷,是家庭唯一經(jīng)濟(jì)來(lái)源,子女尚年幼。此次病發(fā)突然對(duì)患者產(chǎn)生極大打擊。入院初期護(hù)士即向其家屬詢問(wèn)患者個(gè)人生活經(jīng)歷,知曉患者性格要強(qiáng),自我要求嚴(yán)格,工作繁忙時(shí)也鮮少會(huì)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。因此需要護(hù)士注重觀察患者神態(tài)、意識(shí)變化,主動(dòng)與患者進(jìn)行交流,話題由病情聯(lián)系到生活方方面面,使患者產(chǎn)生積極心態(tài),配合治療,并對(duì)患者努力康復(fù)的意識(shí)給予肯定。同時(shí)建議家屬配合,與患者進(jìn)行深度溝通,破除其心理障礙,使患者明白他身后有家庭的支撐。經(jīng)過(guò)有效溝通,患者越發(fā)堅(jiān)定了積極治療的決心,心態(tài)樂(lè)觀,心理適應(yīng)狀態(tài)良好。

      2.7 康復(fù)指導(dǎo)

      指南建議,患者病情控制后應(yīng)盡早開(kāi)始康復(fù)運(yùn)動(dòng)[19]。該患者前期絕對(duì)臥床,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力下降,易并發(fā)下肢深靜脈血栓,給予穿戴腿圍適宜的彈力襪協(xié)助治療。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血相關(guān)指標(biāo),針對(duì)機(jī)體血液高凝的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性干預(yù)。

      患者體力允許時(shí)指導(dǎo)其在床上行踝泵運(yùn)動(dòng),分為屈伸與繞踝兩組動(dòng)作。屈伸動(dòng)作:下肢伸展大腿放松,勾起腳尖朝向自己,至最大限度時(shí)保持10 s,然后腳尖下壓,保持10 s,放松完成動(dòng)作;繞踝動(dòng)作:以踝關(guān)節(jié)為中心,腳趾做360°環(huán)繞,盡力維持最大幅度。此組動(dòng)作建議每次20~30組,每天3~4次。下床活動(dòng)由術(shù)后10 d開(kāi)始,循序漸進(jìn),從床邊站立、繞床行走,到病房?jī)?nèi)行走,再到病區(qū)內(nèi)行走,逐步增加活動(dòng)時(shí)間,由護(hù)士在旁協(xié)助,注意血壓、心律等情況,以患者耐受為宜。

      3 討論

      隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,同本例患者具有相同病情的人員數(shù)量逐年上升,急性心梗致心源性休克病癥已威脅到中年群體生命質(zhì)量,甚至因其情況兇險(xiǎn),隨病情發(fā)展患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重感染、代謝紊亂、全身微循環(huán)障礙等嚴(yán)重病理變化,最終可致較高死亡率。

      臨床護(hù)理是治療此病癥至關(guān)重要的一環(huán),有效的護(hù)理干預(yù)措施與積極的內(nèi)科治療相配合對(duì)于病情康復(fù)有著重要意義和作用,提高該病癥的護(hù)理效果刻不容緩。同時(shí),需強(qiáng)調(diào)在治療此類疾病時(shí)可以加入中醫(yī)藥治療與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)講究整體觀念,有豐富的治療手段和靈活多樣的護(hù)理方法,而辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的精華,臨床上同病異護(hù),異病同護(hù)及中醫(yī)“三因制宜”的護(hù)理方法更具有人性化,通過(guò)精準(zhǔn)的辯證為患者提供全方位整體綜合調(diào)節(jié)和治療,覆蓋面大、效果顯著、不良反應(yīng)小,同時(shí)能夠根據(jù)患者的具體情況和病情變化情況做出相應(yīng)調(diào)整,具有廣闊研究前景。

      利益沖突聲明:作者聲明本文無(wú)利益沖突。

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