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    針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究進(jìn)展

    2021-11-18 09:11:53陳志佳胡英同汪建民
    錦州醫(yī)科大學(xué)報 2021年8期
    關(guān)鍵詞:針刺治療過敏性鼻炎變應(yīng)性鼻炎

    陳志佳 胡英同 汪建民

    【摘要】變應(yīng)性鼻炎(AR)也稱為過敏性鼻炎,是指由人體接觸過敏源,導(dǎo)致由IgE介導(dǎo)的介質(zhì)釋放,引起一系列鼻黏膜炎癥反應(yīng)的疾病,因其高發(fā)病率,低治愈率,給患者生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響,2015年針灸作為家庭療法首次被列入美國變應(yīng)性鼻炎診療指南中,作為非藥物治療方案被廣泛關(guān)注[1],本文早在20世紀(jì)60年代,李新吾教授首次發(fā)現(xiàn)并提出針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能有效緩解并治療變應(yīng)性鼻炎,并將其命名為“治鼻3”,后人又稱之為“新吾穴”,但臨床上對于針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的研究報道較少,本文將歸納整理近年來針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究,以供臨床醫(yī)生參考及使用。

    【關(guān)鍵詞】變應(yīng)性鼻炎;過敏性鼻炎;針刺治療;蝶腭神經(jīng)節(jié);新吾穴;治鼻3

    【中圖分類號】R276.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328(2021)08-113-03

    上世紀(jì)60年代,耳鼻喉專家李新吾教授發(fā)現(xiàn)常規(guī)針刺“迎香、四白、太陽、印堂”等穴位治療變應(yīng)性鼻炎效果不理想,于是運用中西醫(yī)結(jié)合的方式另辟蹊徑,通過解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能有效緩解鼻塞、流涕等癥狀,通過長期臨床研究發(fā)現(xiàn)總結(jié)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療各種類型的鼻炎其總有效率可達(dá)94%,治愈率為70.6%。[2]但因蝶腭神經(jīng)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,進(jìn)針較深,風(fēng)險較大,若針尖無法準(zhǔn)確到達(dá)神經(jīng)節(jié),則療效大打折扣,所以臨床對于針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的研究運用較少,現(xiàn)本文將近年來臨床對針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎的研究運用文獻(xiàn)整理歸納如下,從臨床研究進(jìn)展、機理分析、穴位解剖及針刺方法等角度闡述,以供臨床研究及推廣運用:

    1.臨床研究進(jìn)展

    1.1單純針刺:譚羅英,賈雪梅[3]單用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)作治療組,與口服氯雷他定組從臨床療效、鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(RQLQ)比較,治療組RQLQ評分低于治療組且有效率92%遠(yuǎn)高于對照組74%,療效顯著。韓鵬[4]等人采用單純中醫(yī)外治法,采用撳針聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的方法,觀察撳針組、針刺組和聯(lián)合組治療后患者血清總IgE水平及RQLQ評分,發(fā)現(xiàn)三組治療后患者血清總IgE水平及RQLQ評分均有降低,其中聯(lián)合組效果最佳,得出結(jié)論單用撳針、單用針刺均能有效治療AR,但將二者聯(lián)用效果更佳。付玉娜,劉隕君[5]等人采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與口服枸地氯雷他定作對比,采用RQLQ評分對治療前后的生活質(zhì)量改善情況進(jìn)行積分評定,治療后兩組患者鼻塞、鼻癢癥狀均好轉(zhuǎn),針刺組治療后RQLQ積分更低,有效率更高,優(yōu)于藥物組。李惠麗[6]針對青年、中青年、中老年三組AR患者,采用針刺單側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)的方法,發(fā)現(xiàn)針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能有效改善各年齡層患者鼻炎癥狀,療效不受年齡限制。楊文婷[7]從治療頻次上著手,比較每周針刺1次和每周針刺2次的療效,結(jié)果為每周治療2次效果更佳。張鵬[8]等人采用多中心病例研究方法,廣泛收集222例AR患者,均采用每周針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)1次的方式,共4周,患者鼻炎癥狀逐漸緩解,并在治療后第8周隨訪發(fā)現(xiàn)AR控制超過80%,近期療效較好。汪薌、李永紅[9]等人從發(fā)病季節(jié)、病因病機、經(jīng)絡(luò)循行方面,認(rèn)為鼻與肝有間接聯(lián)系,并從肝論治,在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合常規(guī)體針針刺的基礎(chǔ)上加用肝俞、太沖、風(fēng)池三穴,療效頗好。闞志蕓,岳利民[10]二人在CT引導(dǎo)下針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR,進(jìn)針深度在49.4~57.9mm,穿刺針體與患者的冠狀面呈18.5°夾角,患者TNSS 總分、RQLQ 總分均較治療前顯著下降且三月內(nèi)無復(fù)發(fā)。劉莉莉[11]等人在常規(guī)針刺迎香、印堂穴的基礎(chǔ)上加用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),治療有效率提高至76.91%,有效改善了患者的鼻炎癥狀。

    1.2針刺聯(lián)合藥物:黃河銀[12]等人運用中西醫(yī)治療結(jié)合的方式,觀察用口服氯雷他定、布地奈德鼻噴劑聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR的療效,治療組與對照組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,作者分析原因在于針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)難度較大,尚未游刃有余“一擊命中”,并且患者配合度較差,導(dǎo)致療效欠佳,并提出如鼻內(nèi)鏡下治療或影像學(xué)定位下輔助進(jìn)針的新思路。趙新雨[13]等人同樣采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合口服氯雷他定與單純口服氯雷他定對比,結(jié)論同樣是治療組總有效率優(yōu)于對照組,患者鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏癥狀改善,同時還指出藥物治療存在依賴性強,停藥后易復(fù)發(fā)等弊端,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)不僅治療效果好,還有方便快捷、相對安全等優(yōu)點,如果能引導(dǎo)患者消除恐懼心理,將會有更好的治療效果。此外,還有針刺聯(lián)合中藥湯劑治療,張乃楠[14]采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合中藥湯劑鼻鼽湯加減與單用鼻鼽湯對比,治療肺脾氣虛型鼻鼽患者,兩組患者中醫(yī)癥狀及體征積分(鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏、下鼻甲情況、面色蒼白、惡風(fēng)怕冷、神疲乏力、氣短懶言、食少納呆)、RQLQ積分均顯著降低,針?biāo)幗Y(jié)合組治療有效率高達(dá)87.5%,明顯優(yōu)于對照組,患者眼部及鼻部癥狀均有改善。而李瑤[15]則采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合玉屏風(fēng)散與傳統(tǒng)體針針刺(迎香、印堂、鼻通、合谷)配合玉屏風(fēng)散治療肺脾氣虛型鼻鼽對比,兩組治療均有效,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)組療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組,同時作者還發(fā)現(xiàn)1例左側(cè)面部疼痛的患者在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后疼痛好轉(zhuǎn)。王璐[16]除了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),還使用傳統(tǒng)鼻三針(印堂、鼻通、合谷)配合口服通竅鼻炎片與單用通竅鼻炎片比較,2周為一療程,一共三療程,兩組均有效,但治療組在改善鼻涕倒流及總體癥狀上效果更佳。梁祥男、馬仲平[17]則聯(lián)合通竅鼻炎膠囊加玉屏風(fēng)散顆粒,針刺組患者鼻部癥狀評分、鼻阻力測定值、血清總IgE等均好于單純口服藥物組。

    1.3針刺聯(lián)合其他療法:邵義燕[18]等人采用針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的同時向肺俞、脾俞、腎俞、足三里、豐隆穴注射核酪注射液,與口服西替利嗪分散片組對比,核酪注射液中的核蛋白水解物酪氨酸,有促進(jìn)激素 合成的作用,還能對抗 IgE 引起的變態(tài)反應(yīng),兩組患者治療后IgE、組胺、白介素4水平及RQLQ評分均有降低,治療組下降幅度大于對照組,對患者精神狀況、日常生活、睡眠、情感等方面改善更為明顯。高偉[19]文小江[20]等人用蝶腭神經(jīng)節(jié)埋線聯(lián)合口服氯雷他定的方法治療,療效優(yōu)于單用氯雷他定,相較于即針即出的針刺方法,穴位埋線能持久有效地刺激神經(jīng)節(jié),減少患者治療次數(shù)但能有更好的治療效果,值得推廣。劉乃剛[21]等人在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)的基礎(chǔ)上,運用針刀松解枕外隆突、C2棘突、風(fēng)池穴、大椎穴、定喘穴、肺俞穴、迎香穴、印堂穴,針刀治療通過對自主神經(jīng)通路上三處關(guān)鍵治療部位的治療,可以對鼻腔自主神經(jīng)的功能平衡起到較為滿意的調(diào)節(jié)作用,能達(dá)到較為滿意的治療效果。孫燕[22]運用鼻灸器,即艾灸印堂、鼻通、迎香穴,聯(lián)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),對比單純針刺蝶腭神經(jīng)節(jié),在流清涕、鼻癢、噴嚏方面治療效果更明顯。

    以上文章中,治療組總有效率均高于對照組,其中韓鵬等人的撳針聯(lián)合針刺新蝶腭神經(jīng)節(jié)以及付玉娜等人單純針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)總有效率均高達(dá)94%,其他療法總有效率均高于85%??梢娍诜幬镆约搬槾痰裆窠?jīng)節(jié)均可治療AR。藥物治療優(yōu)勢在于安全快速,但存在依賴性以及復(fù)發(fā)率高的問題,治療效果也不如針刺蝶腭神經(jīng)節(jié);針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)優(yōu)勢在于療效極佳,復(fù)發(fā)率低,但對醫(yī)者操作熟練度以及患者配合度均有需求;大部分醫(yī)者采用聯(lián)合療法,以盡快改善患者癥狀,提高患者生活水平為主要目的,將針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與各種內(nèi)治、外治法結(jié)合,各取其長,達(dá)到最佳療效。

    2.機理分析

    2.1中醫(yī):變應(yīng)性鼻炎應(yīng)屬于中醫(yī)的“鼻鼽病”病名,在《素問·玄機原病式》中,金元時期的劉河間就對鼻鼽的病機證 候提出了獨到的見解:“鼽者,鼻出清涕也。嚏者,鼻中因癢而氣噴作于聲也”。又如《醫(yī)學(xué)綱目》卷二十七中所描述:“肥胖的人鼻流清涕,則是由飲食痰飲積滯所造成的;若阻礙肺氣,肺宣降功能失司,就會反復(fù)出現(xiàn)鼻癢、鼻塞等癥狀;久病及腎,氣血不足,則發(fā)病。”病理機制主要是肺、脾、腎三臟陰陽失調(diào),腠理不固,衛(wèi)表不和,外來邪氣故而入侵,寒邪外束肌表,陽氣不能泄越,故向上噴而發(fā)為嚏。鼻為肺之竅,肺氣實則鼻竅固;脾乃后天之本,生化之源,脾氣運化則鼻竅得養(yǎng);腎為一身陽氣之根本,腎陽足則可 溫煦鼻竅、腠理,抵御外邪侵入。肺脾腎三藏各司其職,則鼻竅安,反之則發(fā)為鼻鼽。

    2.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué):《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[23]中,明確了變應(yīng)性鼻炎(AR)的定義:在鼻塞不通、鼻部發(fā)癢、陣發(fā)性噴嚏、鼻涕清稀如水液狀等諸多鼻部癥狀中,當(dāng)患者出現(xiàn)2個或2個以上時,不適的癥狀表現(xiàn)出現(xiàn)的時間持續(xù)或累計超過1h也可伴隨有結(jié)膜充血、眼睛瘙 癢不適等其它癥狀;蝶腭神經(jīng)節(jié)內(nèi)有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng),鼻炎發(fā)作時副交感神經(jīng)興奮,鼻黏膜充血腫脹,分泌物增加,而交感神經(jīng)興奮則抑制此癥狀,在鼻竇CT和鼻內(nèi)鏡等輔助檢查中可觀察到鼻黏膜呈明顯蒼白水腫鼻腔內(nèi)有清水樣分泌物;血清中特異性免疫球蛋白E呈陽性。高度概括總結(jié)了AR的癥狀,影像學(xué)表現(xiàn)及臨床檢驗變現(xiàn),明確了確診AR的條件需要臨床癥狀與 IgE陽性同時具備。針刺作為一種電刺激,當(dāng)針尖刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)部分時,可以發(fā)揮抗炎作用,產(chǎn)生“對抗性刺激”[24],暫被認(rèn)定為內(nèi)生性嗎啡神經(jīng)肽或單胺類神經(jīng)遞質(zhì)所介導(dǎo)的,具有反向作用的烯丙酮嗎啡,從鼻內(nèi)鏡中可以觀察到,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)后患者鼻腔容積、鼻氣道開放度以及鼻腔分泌物如P物質(zhì)、血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y等均有正向變化。[25]因此,針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)能有效改善鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀,重置鼻腔環(huán)境,發(fā)揮神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控作用,對臨床治療AR有著重大意義。

    3.穴位解剖與進(jìn)針方法探究

    上文提到蝶腭神經(jīng)節(jié)處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,進(jìn)針較深,需要臨床功底和大量病例練習(xí)才能達(dá)到“一擊命中”,張文光[26]等人下關(guān)穴、“蝶腭穴”、顴髎穴三穴入手進(jìn)行尸體解剖研究,針刺下關(guān)穴如進(jìn)針角度不當(dāng)、力度過大,易損傷上頜動脈翼腭段以及翼靜脈叢,導(dǎo)致皮下血腫,針刺顴髎穴易損傷眶下動脈,而“蝶腭穴”位于下頜支冠突和顴骨髎突所形成的切跡處,與下關(guān)的體表距離為17 mm左右,與顴髎穴的體表距離為21 mm 左右,針下依次為皮膚、皮下組織、顴肌、咬肌前方、顳肌前方、翼靜脈叢、上頜動靜脈,三穴穴道均涉及動靜脈,但“蝶腭穴”整體風(fēng)險小,更容易刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)。李新吾教授[27]通常在皮面取穴時,首先應(yīng)找到顴顳結(jié)節(jié),往后方向上輕輕按壓,找到一凹陷處,只要將指頭對準(zhǔn)壓滿弓形切跡,并輕輕將該處皮膚向下按壓約1~2mm,然后進(jìn)針,再調(diào)整針身方向,瞄準(zhǔn)前上方蝶腭神經(jīng)節(jié)所在的位置,徐徐送入即可,進(jìn)針深度約55mm左右,故應(yīng)選用0.35 mm×60 mm的針灸針,提插捻轉(zhuǎn)至患者尚能忍受的程度,即可拔針,用棉球緊壓針孔,防止局部出血。

    4.討論

    針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)乃中西醫(yī)結(jié)合治療變應(yīng)性鼻炎的典范,眾多臨床研究皆表明其治療效果顯著,多種療法聯(lián)合治療更能有效改善患者生活質(zhì)量,值得臨床推廣。但針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)難度高,風(fēng)險大,加上許多患者因懼怕疼痛而不能堅持治療,導(dǎo)致多年來對此穴位研究較少,筆者認(rèn)為,醫(yī)者進(jìn)行治療前,應(yīng)先學(xué)習(xí)相關(guān)解剖知識,將蝶腭神經(jīng)節(jié)附近解剖結(jié)構(gòu)爛熟于心,對于揣穴、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度都有良好的把控,同時,需進(jìn)行充分的醫(yī)患溝通,面對患者應(yīng)表現(xiàn)出對于治療疾病的信心,即使出現(xiàn)突發(fā)情況也能從容應(yīng)對,患者信任醫(yī)者,才能更好的配合治療。此外,患者的日常防護(hù)也是極為重要,如加強鍛煉增強體質(zhì),適度勞逸避免過度疲憊,飲食方面少吃辛辣刺激之品,在春夏花粉傳播季節(jié)或空氣污染較重的時候應(yīng)減少外出或佩戴口罩,即使清理鼻腔異物,保持鼻腔清潔,同時避免接觸過敏源等等。治療和日常調(diào)護(hù)結(jié)合,才能使患者擁有更高的生活質(zhì)量。

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