高齡ST段抬高型心肌梗死患者出院目的地與中期死亡的關(guān)系研究

王琦，林珍，陳海榮，周艷輝

目前，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中的應用已廣泛普及，PCI可以根據(jù)病變特點和患者狀況而改變。研究發(fā)現(xiàn)，老年STEMI死亡率高，合并癥多且缺乏典型癥狀[1]。由于老年STEMI患者并發(fā)癥相對較多、日常生活活動減少[2]，患者痊愈出院回家的并不多。盡管有報道已經(jīng)描述了出院目的地與臨床結(jié)果之間的關(guān)系[3]，但對于80歲及以上（高齡）STEMI患者的出院目的地與臨床結(jié)果之間的關(guān)系仍不清楚。因此，本研究旨在評估接受PCI的高齡STEMI幸存者的出院目的地與中期臨床結(jié)果的關(guān)系，以期為降低高齡STEMI患者出院后死亡率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月至2018年12月在海口市人民醫(yī)院接受PCI的STEMI患者資料。STEMI的定義如下：（1）缺血的臨床證據(jù)；（2）心電圖顯示兩個相鄰導聯(lián)的J點出現(xiàn)新的ST段抬高，V2～V3導聯(lián)的分界點：男性≥0.2 mV，女性≥0.15 mV，或其他導聯(lián)≥0.1 mV；（3）至少有一個心肌生物標志物水平升高，入院后24 h內(nèi)血清肌鈣蛋白I或肌酸激酶水平高于參考范圍的第99百分位。納入標準：（1）年齡≥80歲；（2）明確診斷STEMI；（3）存活出院。排除標準：（1）冠狀動脈造影提示冠狀動脈痙攣或心肌病患者；（2）嚴重肝腎功能不全或合并惡性腫瘤的患者；（3）認知功能障礙或有精神障礙不能參與隨訪的患者；（4）隨訪數(shù)據(jù)丟失的患者；（5）有罪犯血管病變但未接受PCI的患者。本研究獲得?？谑腥嗣襻t(yī)院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。最終連續(xù)納入了2 450例高齡STEMI生存者，根據(jù)出院目的地將這些患者分為兩組：家庭出院組和非家庭出院組。家庭出院是指患者出院到STEMI發(fā)生前所居住的家庭。非家庭出院是指STEMI患者出院后轉(zhuǎn)院到另一家醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院、療養(yǎng)院。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 根據(jù)患者病歷和住院記錄，收集患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、住院時間、主要既往史（心力衰竭、心肌梗死、PCI、冠狀動脈旁路移植術(shù)、缺血性卒中、顱內(nèi)出血、胃腸道出血、外周動脈疾病、血脂異常、糖尿病、高血壓、吸煙、慢性腎臟病）、生命體征（收縮壓、舒張壓、心率、心功能Killip分級），根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]心臟彩超結(jié)果判定左心室射血分數(shù)（LVEF）是否<40%。

1.2.2 實驗室檢查結(jié)果收集 根據(jù)病歷記錄收集住院期間實驗室檢查數(shù)據(jù)，如有多次檢查結(jié)果，則以出院前最后一次為主，包括血紅蛋白、白蛋白（參考范圍：35～55 g/L）、白細胞計數(shù)、C反應蛋白、血糖、肌酸激酶（CK）峰值。

1.2.3 冠狀動脈造影結(jié)果收集 冠狀動脈病變血管的特點：左主干病變（LMCA）、左前降支病變（LADA）、左回旋支病變（LCXA）、右冠狀動脈病變（RCA），2支血管病變的患者數(shù)以及癥狀開始到再灌注的時間。出院后用藥情況〔阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、華法林、新型口服抗凝劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、鈣離子受體拮抗劑、β-受體阻滯劑〕。

1.2.4 隨訪 電話隨訪，每6個月1次，隨訪開始時間為出院時，隨訪截止時間2020年12月。隨訪終點事件為全因死亡，并對兩組患者的死亡原因進行評估，分為心血管源性死亡和非心血管源性死亡，心血管源性死亡的定義如下：（1）急性心肌梗死；（2）猝死；（3）心力衰竭；（4）心源性腦梗死死亡；（5）心血管手術(shù)；（6）心血管源性出血；（7）其他心血管原因；（8）不明原因。

1.2.5 衰弱評估 患者出院前均采用Fried衰弱量表[5]進行衰弱評估，包括：（1）不明原因的體質(zhì)量下降；（2）疲乏；（3）握力下降；（4）行走速度下降；（5）軀體活動能力降低（即體力活動下降）。符合3項或3項以上為衰弱，符合1項或2項為衰弱前期，0項為無衰弱，根據(jù)Fried衰弱量表：個人生活完全不能自理，但身體狀態(tài)較穩(wěn)定，一段時間內(nèi)（<6個月）不會有死亡危險的定義為嚴重衰弱，記錄嚴重衰弱患者例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；全因死亡的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈病變特點及出院后用藥情況比較 完成隨訪2 450例，男1 139例，女1 311例；平均年齡（84.4±3.7）歲；入院時心功能Killip-Ⅳ級220例；嚴重衰弱260例；家庭出院組和非家庭出院組患者分別為2 090、360例。與家庭出院組相比，非家庭出院組患者年齡大，住院時間長，男性比例及既往心肌梗死、PCI、顱內(nèi)出血、胃腸道出血的患者比例低，嚴重衰弱及既往缺血性卒中、外周動脈疾病、血脂異常、吸煙、慢性腎臟病患者比例高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料、實驗室檢查結(jié)果、冠狀動脈病變特點及出院后用藥情況比較Table 1 Comparison of general data，laboratory examination results，characteristics of coronary artery disease and post-discharge medication between home discharge and non-home discharge groups of 80-year-old STEMI patients with PCI

生命體征及實驗室檢查結(jié)果：與家庭出院組相比，非家庭出院組患者舒張壓及血紅蛋白水平低、Killip-Ⅳ級、白蛋白<35 g/L和LVEF<40%患者比例高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

冠狀動脈病變特點：與家庭出院組相比，非家庭出院組患者LMCA發(fā)生率高、RCA發(fā)生率低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

出院后用藥：與家庭出院組相比，非家庭出院組患者抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀類藥物、ACEI/ARB、鈣離子受體拮抗劑、β-受體阻滯劑使用率均低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者死亡情況 中位隨訪時間為615（382，730）d。隨訪期間370例（17.5%）患者出院后死亡，最常見的死因是感染（21.6%，80/370），其次是猝死（18.9%，70/370）和心力衰竭（16.2%，60/370）。非家庭出院組（27.8%，100/360）死亡率高于家庭出院組（12.9%，270/2 090），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=52.885，P<0.001）。家庭出院組的心血管源性死亡比例（190/270）高于非家庭出院組（30/100），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=49.337，P<0.001）。兩組患者累積死亡率的生存曲線比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖1。

圖1 兩組患者累積死亡率的生存曲線比較Figure 1 Comparison of survival curves of cumulative mortality between home discharge and non-home discharge groups of 80-year-old STEMI patients with PCI

2.3 全因死亡影響因素的Logistic回歸分析 以全因死亡為因變量（賦值：死亡=0，存活=1），以非家庭出院（賦值：是=0，否=1）、既往心力衰竭（賦值：是=0，否=1）、LADA（賦值：是=0，否=1）、白蛋白<35 g/L（賦值：是=0，否=1）、LVEF<40%（賦值：是=0，否=1）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：非家庭出院、既往心力衰竭、LADA、白蛋白<35 g/L、LVEF<40%可能是隨訪期間全因死亡的危險因素（P<0.05，見表2）；進一步進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：LVEF<40%〔OR=3.161，95%CI（1.564，6.389），P=0.001〕，既往心力衰竭〔OR=4.899，95%CI（1.835，13.078），P=0.002〕，非家庭出院〔OR=2.617，95%CI（1.188，5.765），P=0.049〕，LADA〔OR=2.210；95%CI（1.137，4.295），P=0.019〕， 白蛋白 <35g/L〔OR=2.147，95%CI（1.064，4.330），P=0.033〕是隨訪期間全因死亡的危險因素，見表3。

表2 全因死亡影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of all-cause mortalityduring follow-up

表3 全因死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of all-cause mortalityduring follow-up

3 討論

高齡急性心肌梗死患者治療好轉(zhuǎn)出院后仍有較高的病死率，目前尚無出院目的地對死亡影響的報道，本研究評估了高齡接受PCI的STEMI患者出院目的地對2年全因死亡率的影響，以期為高齡STEMI患者PCI術(shù)后出院的管理、降低死亡率提供依據(jù)。本研究有3個分析結(jié)果：首先，有14.7%（360/2 450）的高齡STEMI患者可能不適合家庭出院；其次，高齡STEMI患者2年全因死亡率為17.5%，心血管源性死亡在家庭出院組更為常見，而非心血管源性死亡在非家庭出院組更為常見；第三，本研究分析表明，非家庭出院與2年全因死亡率的增加有關(guān)。

本研究結(jié)果提示，14.7%（360/2 450）的高齡STEMI患者可能不適合家庭出院。這些患者家庭出院的影響因素較多，因為腎功能不全、貧血、CRP水平高、衰弱的嚴重程度以及入院時心功能Killip-Ⅳ級[6]在這些患者中比家庭出院的患者更常見。較高的Killip分級（尤其是Killip-Ⅳ級）、腎衰竭、貧血和炎性指數(shù)反映了STEMI患者病情的不穩(wěn)定性和嚴重性[7]，這類患者可能需要更長時間的重癥監(jiān)護。而貧血和炎性指數(shù)較高的患者住院時間明顯延長，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。HAN等[9]研究發(fā)現(xiàn)，12.7%的急性心肌梗死患者不適合家庭出院，低于本研究結(jié)果，可能是因為本研究納入的均是高齡患者，而HAN等[10]的研究中各個年齡層的患者均有。此外，本研究還提示高齡STEMI患者的2年死亡率為17.5%。據(jù)報道，平均年齡為60.8歲的STEMI患者接受直接PCI后1年和5年的全因死亡率分別為3.8%和8.1%[10]。而STEMI幸存者的1年死亡率約為10%（平均年齡67.1歲）[11]，這兩項研究的死亡率均低于本研究，原因可能是本研究入組的患者年齡大，可能會導致死亡率高。然而，關(guān)于80歲的ST段抬高型心肌梗死幸存者的數(shù)據(jù)卻很少。

有研究發(fā)現(xiàn)，老年人非心血管源性死亡比例低于中青年人，如感染、癌癥和器官衰老死亡等[12]。本研究數(shù)據(jù)顯示，2年總死亡率受非家庭出院、LVEF、既往心力衰竭、LADA以及較低血清白蛋白水平的影響。有研究顯示，在接受骨科手術(shù)的患者和急性住院后在療養(yǎng)院接受中級護理的患者中，出院目的地與預后相關(guān)[13]，而本研究發(fā)現(xiàn)非家庭出院是高齡STEMI患者出院后全因死亡的獨立影響因子。OKOH等[14]研究發(fā)現(xiàn)，非家庭出院是經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后患者死亡的獨立危險因素。非家庭出院影響高齡STEMI患者中期死亡的原因可能與下列因素有關(guān)：高齡STEMI患者出院后未回歸家庭，會缺少親情的關(guān)懷，導致此類患者抑郁和焦慮情緒加重[15]，可能會加重此類患者的病情；此外，非家庭出院患者服藥依從性明顯低于家庭出院患者[16]，可能會導致治療效果的缺失。本研究中沒有發(fā)現(xiàn)衰弱對死亡的影響，有兩個不同的原因：首先，本研究排除了住院期間死亡的患者，這類患者衰弱可能更嚴重；其次，對于STEMI患者住院期間衰弱的加重可能比入院前的衰弱程度對其預后的影響更大。

本研究局限性：首先，本研究采用非隨機對照、回顧性設(shè)計。此外，本研究沒有對接受PCI的STEMI患者和保守治療的患者進行任何比較。此外，本研究并未評估出院時衰弱的嚴重程度，盡管其與非家庭出院密切相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)出院目的地是高齡STEMI幸存者中期死亡的重要預測因素之一。非家庭出院可能是出院不穩(wěn)定性的代表性參數(shù)之一。因此，早期積極的綜合干預，配合社會支持和社區(qū)心臟康復，以維持或改善非家庭出院概率高的患者的日常生活活動和肌肉質(zhì)量，可能會改善高齡STEMI患者的出院后結(jié)局。

作者貢獻：王琦負責研究的實施、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理以及論文撰寫，對文章整體負責；王琦、陳海榮負責研究的設(shè)計、研究的實施、統(tǒng)計學處理、結(jié)果解釋、論文修訂；林珍負責數(shù)據(jù)收集與整理；陳海榮、周艷輝負責文章的質(zhì)量控制和審校；陳海榮負責研究設(shè)計和監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。