高低功率鈥激光剜除治療不同體積良性前列腺增生的療效分析

江 杰， 顧志波， 陳建剛， 陸 明

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，南通 226200

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是影響中老年患者生活質(zhì)量的常見病，以尿頻、尿急、排尿費(fèi)力等下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要臨床表現(xiàn)，并且癥狀會隨著年齡增長而加重[1]。目前，治療BPH的常見經(jīng)尿道手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of prostate，TURP)、經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)(plasma kinetic resection of prostate，PKRP)和經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of prostate，HoLEP)[2]。HoLEP以鈥激光組織切割、爆破、凝固止血能力優(yōu)秀，穿透力淺，前列腺組織殘留少等特點(diǎn)，被歐洲泌尿外科學(xué)會(EUA)及美國泌尿外科協(xié)會(AUA)推薦為治療BPH的一線治療方法[3]。由于HoLEP所需高功率鈥激光設(shè)備昂貴，加上手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，限制了其普及開展[4]。研究[5]表明術(shù)者對HoLEP的掌握程度可通過培訓(xùn)以及病例積累逐漸熟練，在我國很多基層醫(yī)院僅裝備了主要用于治療泌尿系結(jié)石的普通功率(通常功率在45～60 W)鈥激光，昂貴的高功率(80 W及以上)鈥激光設(shè)備成了推廣HoLEP的硬件障礙。國外有學(xué)者[6]對54例BPH患者采用低能量鈥激光剜除術(shù)(low power-holmium laser enucleation of prostate，LP-HoLEP)證實(shí)了低功率鈥激光應(yīng)用于HoLEP的可行性，但在我國用低功率鈥激光治療BPH還缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究。

另外，前列腺體積是影響HoLEP療效的重要因素之一，施行HoLEP 的平均前列腺體積在30～170 mL[7-9]。對于前列腺體積小于30 mL的患者行HoLEP后，可能會出現(xiàn)持續(xù)性的壓力性尿失禁，而對于超大(>400 mL)前列腺來說，HoLEP往往無法完成，主要是因?yàn)椴僮髟O(shè)備無法觸及膀胱頸以及無法成功粉碎剜除下來的前列腺組織[10]。所以本研究將選取前列腺體積大于30 mL的BPH患者，并比較高低功率鈥激光剜除術(shù)治療不同體積的BPH的療效，評估低功率鈥激光替代高功率鈥激光行前列腺剜除術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的163例BPH患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：中重度LUTS，術(shù)前國際前列腺癥狀評分(IPSS)>8分或急性尿潴留，且藥物治療無效；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有尿道狹窄、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱、前列腺腺體體積≤30 mL。

根據(jù)彩超的測量結(jié)果計(jì)算前列腺體積(V=前后徑×縱徑×橫徑×0.52)，以80 mL為界將患者分成中小體積組(SMVG，3080 mL)。使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)表，再將2組患者隨機(jī)分為LP-HoLEP(45 W)和HP-HoLEP(80 W)，手術(shù)由同一名醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)設(shè)備與方法 本研究所使用的主要設(shè)備為Ho：YAG鈥激光發(fā)生器(科醫(yī)人Lumenis)、550 μm激光光纖、連續(xù)灌洗式前列腺電切鏡及直射激光專用操作手件(Karl-Storz公司)、激光“龍卷風(fēng)”內(nèi)窺鏡手術(shù)刨削器(大華)、天平秤。

鈥激光能量設(shè)置：HP-HoLEP(80 W=2 J×40 Hz)、LP-HoLEP(45 W=1.5 J×30 Hz)。

手術(shù)方法：全麻后取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，于膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)至精阜用鈥激光切出縱溝，深度達(dá)外科包膜，將兩點(diǎn)間的前列腺中葉組織從精阜向膀胱頸方向切除；再分別從包膜水平精阜5點(diǎn)、7點(diǎn)處向兩側(cè)剜除左右側(cè)葉，直至前列腺聯(lián)合部，修整前列腺殘留組織并徹底止血。置入粉碎器粉碎前列腺組織并吸出，術(shù)畢置入導(dǎo)尿管并接生理鹽水行持續(xù)膀胱沖洗。最后將前列腺組織用干紗布吸干水分，自然晾干5 min后稱量。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組患者的年齡、IPSS、術(shù)前最大尿流率(Qmax)、術(shù)前殘余尿(preoperative residual urine，PVR)、前列腺體積、剜除前列腺質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、剜除時(shí)間、粉碎時(shí)間、剜除效率、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、血紅蛋白(Hb)下降值及術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的IPSS、Qmax、PVR。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 患者納入流程圖見圖1。結(jié)果(表1)顯示：在SMVG組和LVG組，LP-HoLEP和HP-HoLEP在患者年齡、術(shù)前IPSS、術(shù)前Qmax、術(shù)前PVR、前列腺體積這些方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者入組流程圖

表1 各組患者基線資料及術(shù)前相關(guān)指標(biāo)的對比

IPSS：國際前列腺癥狀評分；Qmax：最大尿流率；PVR：術(shù)前殘余尿；V：前列腺體積。

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo) 結(jié)果(表2)顯示：SMVG組中LP-HoLEP與HP-HoLEP在手術(shù)時(shí)間、剜除時(shí)間、粉碎時(shí)間、剜除前列腺質(zhì)量、剜除效率這些方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LP-HoLEP與HP-HoLEP術(shù)后的住院時(shí)間(3.40 dvs3.58 d，P=0.21)及尿管留置時(shí)間(2.65 dvs2.88 d，P=0.10)、Hb下降值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在LVG組，LP-HoLEP與HP-HoLEP在粉碎時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而LP-HoLEP的手術(shù)時(shí)間及剜除時(shí)間更長、剜除前列腺質(zhì)量更少、剜除效率更低、術(shù)后的住院時(shí)間及尿管留置時(shí)間更長、Hb下降更少(均P<0.05)。

表2 各組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 結(jié)果(表3)顯示：在SMVG和LVG組，術(shù)后并發(fā)癥在LP-HoLEP和HP-HoLEP這兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在SMVG，LP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁5例(11.11%)，HP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁僅2例(4.44%)，在LVG，LP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁4例(11.76%)，HP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁僅1例(2.28%)，表明LP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的比例相對偏高。

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥的對比 n(%)

2.4 術(shù)后隨訪指標(biāo) 各組患者在術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月隨訪的IPSS、PVR均低于術(shù)前，Qmax均高于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 05)，但在SMVG和LVG，LP-HoLEP和HP-HoLEP術(shù)后IPSS、PVR、Qmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 各組患者術(shù)后隨訪指標(biāo)的對比

3 討 論

近年來，HoLEP以其剜除徹底、出血少、并發(fā)癥低等特點(diǎn)已逐漸替代傳統(tǒng)TURP，且通常以高功率(80～100 W)鈥激光進(jìn)行前列腺剜除，低功率(30～50 W)僅限于術(shù)中止血和前列腺尖部的剜除[11-13]。而Cecchetti等[14]發(fā)現(xiàn)，使用頻率為20 Hz的1.5 J鈥激光，將在550 μm光纖的尖端形成等離子氣泡，在距光纖尖端2 mm處測得的溫度為750 ℃，而距光纖邊緣0.5 mm處測得的溫度為350 ℃，這種低功率鈥激光產(chǎn)生的沖擊波和溫度足以去剜除前列腺和止血。近幾年有研究[4, 15]表明，低功率鈥激光前列腺剜除術(shù)已嘗試應(yīng)用于臨床治療BPH，如Rassweiller[16]和Minagawa等[17]分別報(bào)道了50 W和30 W低功率能夠有效且安全地剜除前列腺，國內(nèi)有學(xué)者[18-19]使用“七步二葉法”觀察低功率鈥激光剜除術(shù)的臨床療效，證實(shí)了低功率鈥激光應(yīng)用于前列腺剜除的安全性和可行性。

許多外科醫(yī)生認(rèn)為LP-HoLEP是低效且不可行的。為進(jìn)一步評估LP-HoLEP替代HP-HoLEP的可行性，評價(jià)兩者的效能、安全性方面的差異，本研究按照國內(nèi)大部分基層醫(yī)院裝備的普通功率鈥激光常用參數(shù)1.5 J×30 Hz設(shè)定為LP-HoLEP功率，并將前列腺體積大小分為SMVG和LVG，發(fā)現(xiàn)LP-HoLEP與HP-HoLEP治療中小體積BPH的療效基本相當(dāng)，而對于大體積BPH，HP-HoLEP的剜除效率更高。

對于中小體積前列腺，LP-HoLEP不僅在手術(shù)時(shí)間、剜除時(shí)間、粉碎時(shí)間、剜除前列腺質(zhì)量及剜除效率與HP-HoLEP無明顯差異，而且在術(shù)后住院時(shí)間、尿管留置時(shí)間、Hb下降值這些方面差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但LP-HoLEP的Hb下降值相對更少(6.40 g/Lvs6.85 g/L)。這可能與低功率鈥激光止血效果更好有關(guān)，低功率鈥激光(45 W=1.5 J×30 Hz)的能量相對溫和，爆破效應(yīng)相對較小，使分離腺葉時(shí)切破血管的幾率更小，且低功率激光局部溫度低，組織蛋白質(zhì)凝固效應(yīng)強(qiáng)，止血功能好。而高功率鈥激光的爆破效應(yīng)強(qiáng)，局部溫度高，導(dǎo)致局部組織損傷或出血[14]。因此對于術(shù)中的止血，選擇低功率鈥激光更合適。

對于大體積前列腺，LP-HoLEP手術(shù)時(shí)間(103.43 minvs86.74 min,P<0.001)及剜除時(shí)間(83.53 minvs65.30 min,P<0.01)要明顯長于HP-HoLEP，甚至研究中有3例LP-HoLEP病例因手術(shù)時(shí)間延長過多中途改為HP-HoLEP。這主要是因?yàn)橛萌~法進(jìn)行大體積前列腺剜除時(shí)，需要利用鈥激光爆破切割效應(yīng)離斷5、7點(diǎn)及前聯(lián)合前列腺組織，而且對于膀胱頸部區(qū)后方較深的前列腺結(jié)節(jié)，也需要利用鈥激光的切割效應(yīng)才能徹底剝離，所以大體積前列腺中利用鈥激光爆破切割效應(yīng)切開前列腺組織的工作量明顯多于小體積前列腺鈥激光剜除術(shù)；而低功率鈥激光狀態(tài)下組織切割能力明顯弱于高功率鈥激光，造成手術(shù)效率明顯下降。本研究還發(fā)現(xiàn)，大體積前列腺組中LP-HoLEP比HP-HoLEP剜除前列腺質(zhì)量更少(65.30 mgvs68.88 mg,P=0.02)，這可能是因?yàn)榈凸β殊€激光爆破切割效應(yīng)差，術(shù)者為控制手術(shù)時(shí)間、保證手術(shù)安全，放棄切除部分技術(shù)難度大的腺葉結(jié)節(jié)所致，但術(shù)后IPSS、PVR、Qmax兩者短期隨訪無明顯差異。

有研究[20-22]報(bào)道前列腺HoLEP術(shù)后短期尿失禁發(fā)生率為2%～15%，且與尿道括約肌損傷相關(guān)[23-24]。本研究163例患者中，有12例(7.4%)患者在拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)短暫性尿失禁，尿失禁持續(xù)時(shí)間最短者為3 d，持續(xù)時(shí)間最長者為52 d(出現(xiàn)在LP-HoLEP大體積組)， 12例患者的尿失禁持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為13 d，在本研究中未發(fā)現(xiàn)超過6個(gè)月的長期尿失禁患者。12例尿失禁患者中11例為輕度尿失禁(站立時(shí)有尿液不自主滴出，每天用尿墊少于1塊)，1例中度尿失禁(坐位時(shí)有尿液外溢，每天用尿墊超過2塊)發(fā)生在LP-HoLEP大體積組，所有短期尿失禁病例均囑咐患者進(jìn)行盆底肌鍛煉，持續(xù)時(shí)間最長的中度尿失禁患者大約在術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，不管是大體積組還是中小體積組， LP-HoLEP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的比例均比HP-HoLEP高(11.76%vs2.28%)和(11.11%vs4.44%)。這可能與LP-HoLEP與HP-HoLEP采用不同手術(shù)策略有關(guān)[25]，LP-HoLEP時(shí)更多應(yīng)用一些類似于等離子前列腺剜除術(shù)利用鏡鞘機(jī)械力量撬剝手法進(jìn)行腺葉分離[26]，鈥激光能量主要用于剝離面止血及少量切割離斷組織；而HP-HoLEP時(shí)盡量少用機(jī)械力量撬撥腺體，充分利用鈥激光非接觸式的分離組織能力剝離腺體，所以相應(yīng)短期尿失禁并發(fā)癥率低于LP-HoLEP。

另外，13例患者在術(shù)后出現(xiàn)輕度尿道狹窄，9例患者位于尿道外口，發(fā)生的主要原因可能是尿道外口直徑與器械不匹配，手術(shù)過程中鏡鞘擺動(dòng)造成局部黏膜損傷；3例患者發(fā)生在尿道球部，可能是術(shù)中進(jìn)鏡動(dòng)作粗暴刮傷尿道黏膜所致；1例患者的尿道狹窄發(fā)生于膀胱頸處，可能是因?yàn)榍傲邢袤w積偏小且局部腺體與包膜粘連，在剜除過程中損傷膀胱頸造成。予以這些患者定期的尿道擴(kuò)張后，排尿問題均得到解決。

本次研究也有一定的局限性：(1)由于本中心病源量的限制，中小體積組的樣本量偏少，之后可聯(lián)合其他中心進(jìn)一步研究LP-HoLEP替代HP-HoLEP行前列腺剜除術(shù)的可行性；(2)本研究沒有納入超大體積(≥200 mL)的BPH[27]；(3)本研究隨訪時(shí)間偏短；(4)部分病例根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整了能量和頻率。

綜上所述，LP-HoLEP與HP-HoLEP治療中小體積BPH的療效基本相當(dāng)，而對于大體積BPH，HP-HoLEP的剜除效率更高。因此，LP-HoLEP對于中小體積前列腺可以替代高功率，能起到同樣的手術(shù)效果和安全性，而對于大體積前列腺，HP-HoLEP仍是首選，但這仍需更多地研究去驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。