直腸前切除術(shù)后吻合口漏的高危因素及預(yù)防現(xiàn)狀

胡 燕， 閆亞敏， 劉鳳林

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科，上海 200032

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全球范圍內(nèi)的第三位，病死率高居第二位[1]，且有年輕化的趨勢。一項(xiàng)澳大利亞的調(diào)查[2]顯示，1990年以來，直腸癌在50歲以下人群中的發(fā)病率以每年0.9%～7.1%的速度增長。隨著發(fā)展中國家飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年增加，我國也從低發(fā)國一躍成為發(fā)病速度上升最快的國家之一[3-4]。

手術(shù)治療是直腸癌首選的治療方法。由于外科手術(shù)技術(shù)及器械的進(jìn)步、全腸系膜切除手術(shù)的普及和術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用，直腸癌術(shù)后保肛的概率大大提高。然而，吻合口漏(anastomotic leakage, AL)仍是術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)3%～19%[5]，AL不僅易引發(fā)盆腹腔嚴(yán)重感染、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且增加患者的痛苦，延長住院時間，提高患者的死亡率和非計劃再次手術(shù)率，影響長期治療效果[6]。如何降低直腸癌術(shù)后AL的發(fā)生是中低位直腸癌術(shù)后研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本文就直腸癌術(shù)后AL的危險因素及預(yù)防措施作一綜述，為臨床提供參考。

1 AL的概念界定及分級

關(guān)于AL的記載，可追溯到19世紀(jì)末期，當(dāng)時文獻(xiàn)[7]報道部分患者死于腹膜炎和膿腫，但并未意識到是AL引發(fā)的后果，也沒有對其進(jìn)行專門的命名。隨著研究的深入，尤其是經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)的推廣，臨床醫(yī)生對AL逐漸有了新的認(rèn)識。2010年，國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)將AL定義為腸壁吻合口處的缺損(包括腸殘端的縫合處、吻合器釘合處以及儲袋重建的吻合處)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)和腔外發(fā)生異常的交通，緊靠吻合口處的盆腔膿腫也應(yīng)被認(rèn)為是AL[8]。

目前國際普遍使用的AL分級方法是2010年ISREC提出的A、B、C三級分法[8]。A級：亞臨床AL，也稱作影像學(xué)AL，無臨床癥狀；無須特殊治療。B級：表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出(直腸陰道瘺)，白細(xì)胞及C-反應(yīng)蛋白升高；可保守治療。C級：表現(xiàn)為腹膜炎、膿毒癥，及其他B級AL的臨床表現(xiàn)；須二次手術(shù)治療。

2 AL的危險因素

2.1 患者相關(guān)因素 與患者相關(guān)的危險因素主要包括：(1)男性患者，主要與男性骨盆狹窄導(dǎo)致手術(shù)難度大、吻合困難相關(guān)；(2)ASA全身狀況分級≥Ⅱ級或Ⅲ級；(3)體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；(4)合并癥，如糖尿病、腎功能不全、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，可影響組織血供，從而影響吻合口的愈合情況；(5)吸煙和酗酒，吸煙相關(guān)的微血管疾病可能影響吻合口血供，酗酒患者術(shù)后容易發(fā)生心功能不全及凝血功能障礙，是發(fā)生AL的可能機(jī)制[9-10]。

2.2 醫(yī)療相關(guān)因素 采用激素類/非激素類消炎藥、放療、新輔助化療、輸血、低位直腸癌、急診手術(shù)等均會增加AL的風(fēng)險[11-12]。就腫瘤本身而言，分期和直徑的增加，往往意味著患者的全身狀態(tài)較差，手術(shù)操作的困難也增加。研究[13]顯示，腫瘤直徑≥5 cm的患者，AL的發(fā)生率增加4倍。

機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與AL發(fā)生的關(guān)系仍不確定。國外學(xué)者Slim及團(tuán)隊最早納入7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(level 1A)進(jìn)行meta分析[14]，探討結(jié)直腸手術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對AL的影響發(fā)現(xiàn)，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會增加AL的發(fā)生率。這一結(jié)果得到另一學(xué)者的支持，在一項(xiàng)納入36項(xiàng)研究的meta分析[15]中發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸術(shù)前進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并沒有降低AL的發(fā)生率。但目前的研究仍缺乏足夠的證據(jù)來支持機(jī)械性腸道準(zhǔn)備與AL發(fā)生的相關(guān)性。但有研究[16]表明，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合術(shù)前口服非腸道吸收性抗生素，可明顯降低AL的發(fā)生率。

2.3 麻醉與手術(shù)相關(guān)因素 外科醫(yī)生與麻醉師的完美配合可促進(jìn)直腸癌患者的術(shù)后結(jié)局。術(shù)中麻醉相關(guān)因素疑似是AL的危險因素。國外學(xué)者Vasiliu等[17]認(rèn)為，術(shù)中輸血可以提高AL的發(fā)生率，而多模式鎮(zhèn)痛、優(yōu)化術(shù)中灌注、使用血管活性藥物和氧療能促進(jìn)患者術(shù)后結(jié)局，但對AL的發(fā)生沒有明顯影響[18]。

AL的發(fā)生與手術(shù)方式有關(guān)，手術(shù)切除范圍越廣，吻合口的位置越接近肛門，導(dǎo)致吻合口張力較大，增加術(shù)后AL的風(fēng)險。據(jù)報道，吻合口與肛緣距離<5 cm時，AL的風(fēng)險會提高8倍[19]。雖然腹腔鏡手術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于各種腫瘤的治療，但就直腸手術(shù)而言，腹腔鏡重建手術(shù)理論上會增加AL的發(fā)生率，特別是在肥胖患者群體中[20]。其可能原因在于腔鏡器械的角度有限和吻合操作空間比較狹窄。但最近一項(xiàng)對29項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(level 1A)進(jìn)行的meta分析[21]表明，對行低位直腸癌手術(shù)的患者來說，腹腔鏡和開腹2種手術(shù)方式對AL的發(fā)生率并沒有明顯影響。灌注紊亂和技術(shù)缺陷是導(dǎo)致AL的主要因素。因此，血管結(jié)扎的部位會影響吻合口處的血流狀況及愈合程度。這一現(xiàn)象在乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤中尤為明顯，因?yàn)槟c系膜下動脈的高位結(jié)扎會阻礙吻合口近端的血管生成[9]。

手術(shù)時間和術(shù)中出血量在一定程度上可以反映手術(shù)難度與安全性，但與AL的發(fā)生并無相關(guān)性。國內(nèi)學(xué)者孔杰等[22]對446例中低位直腸癌術(shù)后患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時間>140 min時AL的發(fā)生率為8.4%，≤140 min時AL的發(fā)生率為7.7%，2組間差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。這一結(jié)論得到另一學(xué)者[23]的支持：手術(shù)時間≥4 h和<4h、術(shù)中出血量≥300 mL和<300 mL，AL的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 AL的預(yù)防

3.1 術(shù)中檢查吻合情況 手術(shù)過程中確認(rèn)吻合情況至關(guān)重要。常用的吻合口檢查方法有漏氣檢查和術(shù)中內(nèi)鏡檢查2種。識別出AL高?；颊?，并采取額外的預(yù)防措施，如縫合修補(bǔ)吻合口或做保護(hù)性造口，可有效避免AL的發(fā)生。2016年，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析[24]評估結(jié)直腸漏氣檢測的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，這一操作并不能降低AL的風(fēng)險，但能鑒別AL高風(fēng)險患者，及早給予干預(yù)措施。術(shù)中內(nèi)鏡檢查可直視吻合口的缺陷或出血情況、吻合腸壁有無醫(yī)源性損傷、吻合口血供情況，并且能發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估中尚未發(fā)現(xiàn)的病變[25]，但這一操作必須由內(nèi)鏡專家執(zhí)行。

2010年，國外學(xué)者Kudszus等[26]首次將吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中吻合口血供的評估。ICG是一種無菌的三羰花青分子，在近紅外激發(fā)下具有發(fā)熒光的能力。經(jīng)過10年的發(fā)展，ICG熒光顯像已被證實(shí)是一種安全、可靠的方法，可在離斷腸管前，判斷腸管血運(yùn)情況；吻合完成后，判斷吻合口血運(yùn)情況[27]。ICG熒光顯像技術(shù)有助于外科醫(yī)生根據(jù)吻合口血運(yùn)情況實(shí)施外科決策，降低AL的發(fā)生率[28-29]。雖然近年來有關(guān)ICG熒光顯像技術(shù)的研究不斷增加，但仍缺乏多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，且對熒光強(qiáng)度的判斷多基于外科醫(yī)生的主觀感覺，缺乏定量、客觀分析。因此，仍需要進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，以制定ICG熒光顯像的標(biāo)準(zhǔn)和選擇定量分析方法，減少AL的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

3.2 腹/盆腔引流 在結(jié)直腸手術(shù)中，對腹腔引流能否早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、防止吻合口裂開仍存在爭議。2006年，國外學(xué)者Karliczek等[30]的一項(xiàng)meta分析(level 1A)得出的高級別證據(jù)表明，結(jié)腸術(shù)后放置腹腔引流管對降低AL的發(fā)生率無明顯效果，但對直腸前切術(shù)后是否放置腹腔引流管仍存在爭議。直腸癌全系膜切除術(shù)后，傷口間隙容易產(chǎn)生血腫，有利于細(xì)菌繁殖，而吻合口處的細(xì)菌易位容易誘發(fā)AL。然而，最近的一次隨機(jī)試驗(yàn)(level 1B)[31]表明，在直腸癌前切除術(shù)患者中，腹腔引流組與非腹腔引流組盆腔膿毒癥的發(fā)生率、早期拔除組(5 d內(nèi))和晚期拔除組(5 d后)盆腔膿毒癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2014年，Rondelli學(xué)者團(tuán)隊[32]通過對3項(xiàng)隨機(jī)研究和2 277例患者的系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn)，盆腔引流降低了直腸癌前切除術(shù)行腹膜外吻合患者的吻合口裂開率和再手術(shù)率。這一結(jié)論得到另一項(xiàng)meta分析(level 2A)[33]的證實(shí)。盆腔引流可通過減少盆腔血腫和感染的發(fā)生，減輕AL的臨床癥狀。

3.3 保護(hù)性造口 目前學(xué)術(shù)界對通過造口進(jìn)行糞便轉(zhuǎn)流可保護(hù)吻合口已達(dá)成共識，但對其能否預(yù)防AL仍有爭議。在低位直腸癌行直腸前切患者群體中，保護(hù)性造口可明顯降低AL的發(fā)生率和再次手術(shù)率[34]，但對造口方式的選擇(回腸造口/結(jié)腸造口)仍有爭議。臨床研究[35]發(fā)現(xiàn)，橫結(jié)腸造口發(fā)生造口脫垂、回縮、壞死與造口旁疝概率較高，手術(shù)難度較回腸造口復(fù)雜且溢出物氣味大；回腸造口可降低腹膜炎性反應(yīng)對低位吻合口的影響，減少AL發(fā)生率。這一結(jié)論得到另一學(xué)者的支持，在最近的一項(xiàng)meta分析中，國外學(xué)者Gavriilidis等[36]對10項(xiàng)研究(level 2A)的1 534例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口術(shù)后造口脫垂的發(fā)生率較高；回腸造口后腸腔內(nèi)壓力減低，可減少排便時糞便對吻合口的擠壓作用，從而使糞便排出徹底，利于胃腸功能恢復(fù)。而在消化系統(tǒng)功能恢復(fù)后，結(jié)腸造口患者發(fā)生傷口感染和切口疝的概率高于回腸造口。然而，回腸造口患者群體中，與造口高流量相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，相比結(jié)腸造口，臨床醫(yī)生更傾向行回腸造口。但納入該meta分析的不同研究之間的異質(zhì)性較高，結(jié)果尚待驗(yàn)證。行造口術(shù)的患者往往需要行二次手術(shù)還納造口，或因吻合口狹窄無法再行造口還納術(shù)而成為永久性造口，給患者帶來巨大的精神和心理壓力。這促使外科醫(yī)生不斷探索新的方法預(yù)防AL的發(fā)生。

2010年，國外學(xué)者M(jìn)iccini等[37]報道了虛擬造口作為保護(hù)性造口的一種替代方法，應(yīng)用于低位直腸癌根治術(shù)。該方法是用松緊帶穿過末端回腸腸系膜無血管區(qū)，從右髂窩的腹壁小切口穿出，在腹壁外松緊帶之間放紗布墊，避免松緊帶落入腹腔。如若未發(fā)生AL，剪斷松緊帶，回腸落入腹腔回位；如若發(fā)生AL，則須中轉(zhuǎn)行保護(hù)性回腸造口術(shù)。國外學(xué)者Palumbo等[38]研究發(fā)現(xiàn)，行虛擬造口術(shù)的患者中AL的發(fā)生率為9.38%，90.62%的患者避免了不必要的造口術(shù)，在這些患者群體中，平均術(shù)后8 d剪斷松緊帶，復(fù)位回腸。最近有學(xué)者對虛擬造口的安全性進(jìn)行了評估，認(rèn)為該技術(shù)是安全可行的，是可以替代保護(hù)性造口的一項(xiàng)操作技術(shù)。但這一技術(shù)不會降低吻合口裂開的風(fēng)險，AL的發(fā)生率和中轉(zhuǎn)行造口術(shù)的概率分別為11.9%和10.46%[39]。

3.4 留置肛管 對外科醫(yī)生而言，在治愈疾病的前提下最大程度地減小創(chuàng)傷是目前治療的發(fā)展方向和趨勢。因此，留置肛管(transanal drainage tube, TDT)作為一種簡單、安全、無創(chuàng)的方法逐漸受到臨床的重視和廣泛應(yīng)用。TDT可通過降低腸腔內(nèi)壓力起到預(yù)防AL的作用[40-41]，同時兼具更好的引流效果，早期引流腸腔內(nèi)殘余糞便和分泌物，保護(hù)吻合口免受糞便的污染和刺激、促進(jìn)腸蠕動的作用[42]。與保護(hù)性造瘺相比，可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，避免二次手術(shù)。一項(xiàng)對比研究[43]結(jié)果顯示，結(jié)直腸癌術(shù)后留置肛管組AL的發(fā)生率為2.6%，而未留置肛管組患者AL的發(fā)生率高達(dá)13.9%。這一結(jié)果得到大量研究報道[44-46]的證實(shí)：術(shù)后留置肛管可通過減輕肛門口內(nèi)壓，降低AL的發(fā)生?？紤]其機(jī)制可能與吻合口周圍腸腔內(nèi)靜息壓力的降低有關(guān)[47]，但仍須進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來明確直腸癌術(shù)后留置肛管對降低吻合口附近腸腔內(nèi)靜息壓力的作用。

越來越多的研究證實(shí)，留置肛管是一種預(yù)防AL的有效方法，可替代保護(hù)性造口，且能避免造口手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。但仍需嚴(yán)格控制肛管留置時間，關(guān)注其帶來的護(hù)理問題，如肛門括約肌緊張、腫脹不適、便意頻繁、疼痛等，同時也需要關(guān)注對患者長期生活質(zhì)量及心理彈性的作用，最大限度降低患者不良反應(yīng)。

綜上所述，目前有關(guān)AL預(yù)防的研究報道多聚焦醫(yī)療層面，肯定了預(yù)防性造瘺和留置引流管對降低AL發(fā)生率的作用。但由此帶來的護(hù)理問題應(yīng)如何解決、臨床如何系統(tǒng)實(shí)施護(hù)理操作仍缺乏實(shí)際指導(dǎo)意見。目前的主要矛盾在于：(1)隨著保肛術(shù)的普及，預(yù)防性造瘺和留置引流管所帶來的問題隨之增加，如造口脫垂、造口周圍炎、疼痛感、肛周皮膚破損、自我形象紊亂等，這些因素對患者參與社會活動和術(shù)后加速康復(fù)的意愿和行為產(chǎn)生了負(fù)面影響；(2)現(xiàn)有的護(hù)理實(shí)踐多為臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，目的是為保證醫(yī)療要求，仍缺乏循證依據(jù)。因此，多維度開展相關(guān)研究，減輕患者身體和心理的不適，預(yù)防和控制相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，仍是臨床工作迫切需要解決的問題。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。