基于改良新型冰帽技術(shù)探討DHCA腦保護(hù)策略的研究

孔麗蕓，楊 娟，唐志賢，杜志明，甘景紅，付金鳳

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

深低溫停循環(huán)（Deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）技術(shù)是當(dāng)前臨床上治療復(fù)雜心腦血管疾病的一項(xiàng)有效輔助手段，但由于術(shù)中患者大腦的正常血液供應(yīng)會(huì)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，僅采用DHCA技術(shù)進(jìn)行腦保護(hù)，仍極易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)［1-3］。因此，加強(qiáng)對(duì)DHCA術(shù)后腦損傷問(wèn)題的關(guān)注十分必要，并已成為當(dāng)前心外科、神經(jīng)科、體外循環(huán)科等多學(xué)科研究的重點(diǎn)，亟待臨床上采取有效措施進(jìn)行解決。而冰帽創(chuàng)造的低溫則可抑制停循環(huán)引起的腦缺血缺氧所致的損傷過(guò)程，在神經(jīng)保護(hù)方面可以發(fā)揮一定積極作用［4-5］。但傳統(tǒng)的橡膠冰帽對(duì)患者頭部骨性突出部位受壓保護(hù)小，且腦部降溫效果多不理想?；诖?，本研究就以改良新型冰帽技術(shù)對(duì)主動(dòng)脈夾層DHCA患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年1月至12月收治的30例行主動(dòng)脈夾層DHCA治療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均伴有一定程度神經(jīng)功能受損現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除術(shù)前昏迷或腦梗死患者；排除術(shù)前耳廓、枕部有壓瘡者；排除不能完成資料收集者?；颊呒捌浼覍倬橥?，并簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

將30例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組兩組，各15例。對(duì)照組中男9例，女6例，年齡38～73歲，平均（55.9±3.0）歲；實(shí)驗(yàn)組中男10例，女5例，年齡36～75歲，平均（56.3±3.4）歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行DHCA治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)冰帽技術(shù)進(jìn)行處理，戴冰帽前巡回護(hù)士應(yīng)先以棉墊或紗布對(duì)與冰帽直接接觸的耳部、額頭、眼部、臉頰、下頜、頸部皮膚進(jìn)行保護(hù)，以防凍傷，然后將自制的冰塊進(jìn)行融冰后，去除棱角，然后放入冰帽中，手術(shù)開(kāi)始后為患者佩戴。

實(shí)驗(yàn)組則在DHCA治療的基礎(chǔ)上采用改良新型冰帽處理，改良新型冰帽采用拉拉褲的松緊設(shè)計(jì)，在滿足不同頭型患者戴取需求的同時(shí)，避免冰帽自行脫落，同時(shí)在使用前，需將冰塊敲碎后自冰帽灌入口裝入，改變傳統(tǒng)冰帽的整體結(jié)構(gòu)；開(kāi)口放置防逆流裝置，以防冰水逆流，內(nèi)層采用柔軟的啫喱材質(zhì)，并在冰帽前額加入體溫顯示，便于觀察患者腦部溫度，保證腦部降溫效果確切，眼部設(shè)計(jì)觀察孔，便于術(shù)中隨時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)，頂部加防壓瘡設(shè)計(jì)和各種管道凹槽，預(yù)防頭部氣管導(dǎo)管、輸液輸血管道等造成的壓傷現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo) （1）以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，分值越高表示功能缺損越嚴(yán)重［4］；均由醫(yī)院具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。（2）比較兩組患者體溫變化情況，體溫測(cè)量均行腋溫測(cè)量，均由責(zé)任護(hù)士分別在治療前后1 h進(jìn)行測(cè)量。（3）比較兩組患者血清中IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平變化情況；分別在治療前后1 d清晨，空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血5 mL，離心分離血清，各指標(biāo)均以酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。（4）統(tǒng)計(jì)對(duì)比不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括枕部青紫、壓瘡等，其中枕部青紫以枕部出現(xiàn)明顯的青紫色瘀血狀為標(biāo)準(zhǔn)；皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局部紅斑，發(fā)紅部位有疼痛、變硬等現(xiàn)象為出現(xiàn)壓瘡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評(píng)分及體溫比較 治療前，兩組NIHSS評(píng)分及體溫比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分及體溫均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分及體溫比較/±s

表1 兩組NIHSS評(píng)分及體溫比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP例數(shù)1515 NIHSS評(píng)分/分治療前14.94±1.2514.85±1.140.2380.407治療后8.28±0.3611.36±0.6717.898＜0.001體溫/℃治療前39.32±1.2639.54±1.470.4200.339治療后37.25±0.5638.36±0.347.306＜0.001

2.2 兩組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較 治療前，兩組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血清IL?6、IL?10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較/±s

表2 兩組血清IL?6、IL?10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較/±s

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組tP例數(shù)1515 IL?6/Pg·mL?1治療前89.24±9.3588.36±8.670.2750.393治療后33.47±4.045.3±4.267.946＜0.001 IL?10/Pg·mL?1治療前59.45±5.359.66±5.50.1010.460治療后34.47±5.6842.39±6.823.4730.001膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平/ng·mL?1治療前1.84±0.261.83±0.360.0000.500治療后1.53±0.151.73±0.212.4490.010

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組均未出現(xiàn)枕部青紫、壓瘡等不良現(xiàn)象，對(duì)照組中枕部青紫2例，壓瘡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=4.62，P=0.032）。

3 討論

深低溫停循環(huán)（DHCA）技術(shù)為臨床上治療復(fù)雜心腦血管疾病常用方式，該技術(shù)已經(jīng)逐漸被應(yīng)用于復(fù)雜型先天性心臟病、顱后窩巨大交通性動(dòng)脈瘤、獲得性主動(dòng)脈弓疾病等多種疾病的治療中，可為術(shù)中腦保護(hù)及其他生命器官保護(hù)提供有效幫助［6-9］。單純DHCA技術(shù)行腦保護(hù)處理效果尚不理想［4］。主動(dòng)脈夾層手術(shù)難度大，時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中深低溫停循環(huán)（DHCA）腦保護(hù)是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標(biāo)之一，圍手術(shù)期腦保護(hù)情況直接影響患者預(yù)后情況，因此做好患者腦保護(hù)，以減少腦損傷現(xiàn)象十分必要［10-11］。以冰帽為代表的體表降溫措施可抑制停循環(huán)引起的腦缺血缺氧所致的損傷過(guò)程，在患者腦保護(hù)中發(fā)揮了積極作用。但傳統(tǒng)的橡膠冰帽對(duì)患者頭部骨性突出部位受壓保護(hù)小，且不能保證骨性突出部位獲得有效的懸空效果，向內(nèi)部增加襯墊（如海綿）則可能會(huì)影響腦部降溫效果，進(jìn)而難以達(dá)到DHCA腦保護(hù)的作用［12-13］。且以往在患者頭部降溫過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員常選用自制的冰塊，用前需要一段時(shí)間的融冰作用，去除棱角，再放入冰帽中待用。由于是臨時(shí)制作冰塊，會(huì)花費(fèi)不少時(shí)間，對(duì)患者的及時(shí)治療造成不利影響；且冰帽內(nèi)冰塊的硬度過(guò)大，長(zhǎng)時(shí)間使用易造成患者頭層皮膚壓傷；同時(shí)傳統(tǒng)的冰帽規(guī)格單一，包裹性不足，無(wú)法良好的包容患者頭部［14-15］。另外，橡膠制品的通風(fēng)效果較差，患者在使用時(shí)有較強(qiáng)的不適感；且隨著停循環(huán)的時(shí)間延長(zhǎng)，以及術(shù)中患者長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，故而極易增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不僅會(huì)增加患者痛苦，同時(shí)還可能會(huì)增加感染的幾率［16］。此外，傳統(tǒng)橡膠冰帽無(wú)法觀察患者瞳孔情況，對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)造成不便。

因此，開(kāi)發(fā)兼顧降溫效果及對(duì)頭部軟組織保護(hù)作用的改良新型冰帽，以改善患者預(yù)后十分必要。隨著急救醫(yī)學(xué)與臨床麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，多項(xiàng)研究報(bào)道改良新型冰帽在中暑、中樞性發(fā)熱及顱腦外傷中均有應(yīng)用，其拉拉褲松緊設(shè)計(jì)既能滿足不同頭型患者戴取，不易自行脫落，且可有效避開(kāi)耳廓；冰帽套的設(shè)計(jì)則可有效避免床單潮濕；雙耳系帶設(shè)計(jì)則能發(fā)揮雙重固定作用，防脫落冰帽套設(shè)計(jì)則便于使用后消毒清潔，可有效避免交叉感染；此外，改良新型冰帽無(wú)須進(jìn)行融冰處理，可有效節(jié)約操作時(shí)間，所采用的冷凍劑材質(zhì)富有彈性，可無(wú)限次冷凍使用，使用方便［17］。此外，溫度顯示屏的設(shè)計(jì)則能讓護(hù)士更直觀便捷的觀察患者腦部溫度，從而有利于及時(shí)開(kāi)展降溫工作。本研究對(duì)比了傳統(tǒng)冰帽和改良新型冰帽在主動(dòng)脈夾層手術(shù)DHCA患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者體溫情況、血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平、NIHSS評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；提示改良新型冰帽技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)冰帽技術(shù)的應(yīng)用效果更為理想。其主要是由于主動(dòng)脈夾層DHCA患者多伴有炎癥反應(yīng)過(guò)度激活現(xiàn)象，炎癥標(biāo)志物明顯升高，而DHCA配合改良新型冰帽可以發(fā)揮更好的治療效果，有利于穩(wěn)定患者病情，進(jìn)一步減輕患者炎癥反應(yīng)。

綜上所述，改良新型冰帽能起到較好的降溫效果，在預(yù)防皮膚凍傷以及壓瘡現(xiàn)象發(fā)生方面發(fā)揮一定的積極作用，并有利于減少醫(yī)護(hù)人員工作量。但本次研究中所選取的樣本量較小，研究?jī)?nèi)容有一定局限性；后續(xù)臨床上仍需開(kāi)展多中心、多地區(qū)、大樣本量的深入研究，以進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用效果。