以器官－系統(tǒng)疾病為中心的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)模式的構(gòu)建與應(yīng)用

姚 杰 劉 周 程 娟 陳禮文 周 強(qiáng)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)作為診斷學(xué)中的重要組成部分是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科生必修課程之一，教學(xué)內(nèi)容涵蓋了大部分臨床上常用的實(shí)驗(yàn)室檢查。因其內(nèi)容涉及的檢測項(xiàng)目種類繁多、學(xué)科跨度大，相關(guān)臨床疾病數(shù)量眾多，應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方法在講授中通常按照“原理、實(shí)驗(yàn)方法、參考范圍、臨床意義”這個順序進(jìn)行講授，容易給學(xué)生帶來抽象零散和枯燥的感覺，學(xué)生學(xué)習(xí)過程比較被動。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)一直是以教材授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecturebased learning，LBL）作為其傳統(tǒng)教學(xué)方法，側(cè)重于傳授教材中的內(nèi)容，講解模式固定，是一種灌輸式、填鴨式的教學(xué)模式，長此以往會對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性產(chǎn)生不利影響。

根據(jù)我國醫(yī)學(xué)院校課程學(xué)習(xí)的計(jì)劃，醫(yī)學(xué)生在本科階段學(xué)習(xí)的內(nèi)容是以理論知識為主，強(qiáng)調(diào)對基礎(chǔ)知識的記憶，在沒有進(jìn)入實(shí)習(xí)階段前幾乎很少接觸到患者和臨床病例，以至于無法建立起完整的臨床思維，阻斷了實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床疾病之間的聯(lián)系，造成學(xué)生難以利用所學(xué)的教材知識來解決實(shí)際遇到的臨床問題，無法將理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)橋梁課程，也是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科。為了改變傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷，引入并重構(gòu)以器官-系統(tǒng)疾病為中心的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)模式課程的內(nèi)容體系，建立具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教師隊(duì)伍，并在臨床病歷系統(tǒng)中查找典型病例，運(yùn)用案例式學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）、以問題為中心的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）等方法，不斷探索其他先進(jìn)教學(xué)方法在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的可行性。

1 構(gòu)建以器官-系統(tǒng)疾病為中心的新教學(xué)內(nèi)容體系

1997年起，香港大學(xué)就率先采用以器官-系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)方法，使得香港的醫(yī)學(xué)教育發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。近年來，越來越多的國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校也相繼效仿。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入以器官-系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)模式，形成復(fù)合型教學(xué)方法，其核心是要求教師結(jié)合臨床典型病例，通過模擬臨床環(huán)境的方法培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的形成，并提高學(xué)生積極性，培養(yǎng)其自學(xué)能力，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用理論知識來解決臨床問題。重點(diǎn)是以對疾病的診斷為核心，對傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行針對性的更新、重組和優(yōu)化，把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)從傳統(tǒng)的以“死記硬背”為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐耘囵B(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力為主。

器官系統(tǒng)為主線的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革以疾病為中心，對課程內(nèi)容進(jìn)行重新編排、科學(xué)分類，將相關(guān)內(nèi)容整合到相應(yīng)的器官和系統(tǒng)疾病知識中。優(yōu)化后的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容分別被納入醫(yī)學(xué)概論、血液系統(tǒng)、臟器損傷及代謝性疾病、水電解質(zhì)酸堿失衡性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病、感染性疾病和遺傳性疾病等部分。先介紹該學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢，檢驗(yàn)則圍繞各器官-系統(tǒng)疾病重點(diǎn)講解臨床實(shí)驗(yàn)診斷思路，不僅解讀各檢驗(yàn)項(xiàng)目在疾病診斷、療效監(jiān)測以及預(yù)后評價等方面的應(yīng)用特點(diǎn)，還打破檢驗(yàn)亞專業(yè)組的界限，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)與檢驗(yàn)知識的橫向聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

2 編寫相適應(yīng)的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)器官-系統(tǒng)化教學(xué)模式的教材和教案

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)主要以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生為教學(xué)對象，這就要求教師必須以疾病診斷為核心，目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。目前國內(nèi)高校所使用的教材雖然涵蓋實(shí)驗(yàn)診斷的內(nèi)容比較全面，但各章節(jié)之間的知識點(diǎn)相對孤立，檢測項(xiàng)目之間缺乏關(guān)聯(lián)邏輯，不利于學(xué)生將理論與臨床相結(jié)合，不利于建立學(xué)生臨床思維。改革教學(xué)方法與效果的質(zhì)量控制及項(xiàng)目選擇的原則等，給學(xué)生展現(xiàn)學(xué)科總輪廓；接著介紹實(shí)驗(yàn)室各種常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其臨床意義；最后再對教學(xué)方式進(jìn)行考核和評估。

為滿足新的教學(xué)模式，我們教研室積極籌備編寫與現(xiàn)有教材相適應(yīng)的教輔書。該教材內(nèi)容包含了人體各系統(tǒng)的常見疾病，并結(jié)合運(yùn)用其相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查的原理及臨床意義，不僅使學(xué)生從臨床視角更好地掌握對該疾病的診斷和治療，還打破學(xué)科限制及傳統(tǒng)的專業(yè)限制，圍繞典型臨床疾病的實(shí)驗(yàn)室篩查和診斷，突出了系統(tǒng)性，對臨床和醫(yī)技知識進(jìn)行了整合。

新教材以各系統(tǒng)常見疾病為主線，用各疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷流程予以串聯(lián)，并在每類型疾病后詳盡介紹適合的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目及意義。以肝臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查為例，不僅有肝功能實(shí)驗(yàn)等臨床化學(xué)的內(nèi)容，也有肝病相關(guān)自身抗體與病毒性肝炎血清標(biāo)志物等臨床免疫學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，上述內(nèi)容在目前的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教材中分屬兩個不同的章節(jié)，學(xué)生要花較多時間尋找教學(xué)內(nèi)容，也影響了教學(xué)的系統(tǒng)性與整體性。因此要做調(diào)整。

3 提升任課教師綜合素質(zhì)，培養(yǎng)和打造相適應(yīng)的師資團(tuán)隊(duì)

目前實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的授課教師通常由大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科的資深工作人員擔(dān)任，受限于自身的工作環(huán)境和專業(yè)，不能充分地從臨床視角以器官和系統(tǒng)疾病為中心進(jìn)行授課。眾所周知，疾病是一個復(fù)雜的、動態(tài)的過程，需要用各種實(shí)驗(yàn)室檢查來提供臨床診治所需的數(shù)據(jù)和信息。因此，根據(jù)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的育人目標(biāo)，必須組建一支專業(yè)的師資隊(duì)伍。

由于新的教學(xué)模式實(shí)踐性較強(qiáng)，要求授課教師既要“懂檢驗(yàn)”，又要“懂臨床”。而目前檢驗(yàn)科工作人員中此類人員還相對較少，必須重新制定完善的培育計(jì)劃，打造一支全新的師資隊(duì)伍。編寫“以器官系統(tǒng)為中心”的教案，組織集體備課，了解教學(xué)目的；執(zhí)行師資培訓(xùn)方案，提升教師教學(xué)水平，邀請資深教師給年輕教師進(jìn)行相關(guān)講座或輔導(dǎo)，如課件制作、授課技巧培訓(xùn)等；科室增加“檢驗(yàn)醫(yī)師”的招聘及培養(yǎng)。在實(shí)際教學(xué)過程中，要求教師在授課中增加對知識點(diǎn)和病例的討論，體現(xiàn)出全面的臨床知識和較強(qiáng)課堂把控能力。

4 建立臨床病例庫及運(yùn)用CBL和PBL教學(xué)

對于臨床醫(yī)學(xué)生來說，相對于疾病診治理論的學(xué)習(xí)而言，加強(qiáng)針對該疾病臨床病例的討論可以使學(xué)生加深對書本知識的理解，使抽象的知識具體化，并且能夠大幅激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提升實(shí)踐應(yīng)用能力。病例庫的建立，是器官-系統(tǒng)疾病為中心的教學(xué)模式開展及運(yùn)用案例式（CBL）學(xué)習(xí)和以問題為中心（PBL）教學(xué)開展的前提和基礎(chǔ)，可以將基礎(chǔ)知識、臨床診療和實(shí)驗(yàn)室診斷有機(jī)融合在具體的病例中，讓學(xué)生明白不僅要在課堂上獲取最基礎(chǔ)的理論知識，還需要不斷地總結(jié)和實(shí)踐，從而建立系統(tǒng)化的知識體系，培養(yǎng)臨床思維能力、綜合分析能力。

病例的選擇主要是根據(jù)教學(xué)大綱的要求選擇若干與常用檢驗(yàn)指標(biāo)密切相關(guān)的疾病或癥狀。通過對上述疾病或癥狀的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提出問題，最后進(jìn)行總結(jié)。例如在糖尿病的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)中，設(shè)定的問題包括：糖尿病有哪些種類，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是否能得出初步診斷，各種類型的糖尿病如何鑒別，還可以進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，這些檢查的臨床意義等。

5 搭建資源共享的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，“網(wǎng)絡(luò)課堂”的誕生，可以大大增加老師與學(xué)生之間的溝通效率。我們應(yīng)該積極倡導(dǎo)教育信息化，創(chuàng)建網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺。目前精心創(chuàng)建了一系列實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺（安徽省精品資源共享課、智慧課堂和雨課堂等），滿足新環(huán)境下對教學(xué)的需求。在新冠疫情期間，我們安徽醫(yī)科大學(xué)嚴(yán)格貫徹教育部頒發(fā)的《關(guān)于在疫情防控期間做好普通高等學(xué)校在線教學(xué)組織與管理工作的指導(dǎo)意見》(教高廳［2020］2號)文件精神，積極利用“雨課堂”進(jìn)行全面的線上教學(xué)，達(dá)到了良好的教學(xué)效果。

6 創(chuàng)立注重實(shí)效的考核方式

將傳統(tǒng)的單一期末理論考試分解為課堂討論與理論考試兩大部分。在課堂上，鼓勵師生之間的交流與互動并納入平時成績；在理論考試中，適量增加病例分析題，注重考察學(xué)生對所學(xué)知識的應(yīng)用能力與臨床疾病的實(shí)驗(yàn)診斷技能。學(xué)習(xí)效果評估分為理論課、實(shí)驗(yàn)課考試成績和問卷調(diào)查結(jié)果，給予同樣的試卷比較其成績差異，使用專用問卷調(diào)查表同時評估教學(xué)效果。對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出研究結(jié)論?？己朔绞娇刹捎眯纬墒皆u價方式，即最終成績包括平時成績（考勤、學(xué)習(xí)態(tài)度及討論參與情況）和考試成績，平時成績和考試成績各占總成績的50%。

7 新教學(xué)模式實(shí)踐效果的評估

為了驗(yàn)證新教學(xué)模式的實(shí)踐效果，可采用以下研究方法進(jìn)行評價。

7.1 對比研究法 根據(jù)研究目的，在實(shí)驗(yàn)前后對每個實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行比較分析，用于實(shí)驗(yàn)效果的判斷：將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對象，在講授實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程時，選取部分班級分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別給予傳統(tǒng)教學(xué)模式和以器官-系統(tǒng)疾病為主線的教學(xué)內(nèi)容的新教學(xué)模式，使用選定的標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)案例，按照教學(xué)計(jì)劃同步實(shí)施，學(xué)期課程教學(xué)完成后對學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行測評和對比分析。胡志堅(jiān)等的研究結(jié)果顯示觀察組實(shí)踐考核成績明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7.2 調(diào)查研究法 為了解學(xué)生對以器官－系統(tǒng)疾病為主線的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)模式的接受程度和學(xué)習(xí)效果，可以通過問卷、座談等方式，對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？梢酝ㄟ^課程結(jié)束后向?qū)W生和教師發(fā)放教學(xué)評價表，對教改班學(xué)生的后續(xù)跟蹤以及帶教老師的反饋及評價；與此同時，教改班學(xué)生通過課堂感受、案例和問題的難易程度以及學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評述對教師的表現(xiàn)進(jìn)行評價的同時，還可以對自己的表現(xiàn)進(jìn)行自評和互評。衣明慧等和洪俊等通過課程結(jié)束后向兩組學(xué)生發(fā)放教學(xué)評價表，實(shí)驗(yàn)組中對教學(xué)模式持肯定態(tài)度的人數(shù)占比明顯高于持非認(rèn)可態(tài)度的人數(shù)占比，實(shí)驗(yàn)組對教學(xué)模式的認(rèn)同度顯著高于對照組。這充分表明新教學(xué)模式實(shí)踐更有助于提高學(xué)習(xí)成績并更被學(xué)生所認(rèn)可。

綜上所述，在新的形勢下，我們教師應(yīng)順應(yīng)教學(xué)改革的形勢，對實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)以教材授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式進(jìn)行改造和擴(kuò)展，引入和建立新的實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)模式和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床教學(xué)案例，引導(dǎo)學(xué)生通過學(xué)習(xí)病例、討論病例、提出問題等交互式學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生對于檢驗(yàn)項(xiàng)目以及檢驗(yàn)與臨床疾病的關(guān)聯(lián)方面的理解，更好地培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的臨床綜合實(shí)踐能力。