經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝體會(huì)

鐘潮偉

腹股溝斜疝在小兒群體中具有較高的發(fā)病率,且男性小兒的患病率高于女性小兒,臨床中多以右側(cè)發(fā)病較為常見(jiàn),該疾病的病因在于患兒先天性鞘狀突未閉。保守治療方案往往無(wú)法取得滿意療效,目前外科手術(shù)仍然是對(duì)小兒腹股溝斜疝患兒治療的常用和有效措施［1］。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,在臨床外科手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用,也為小兒腹股溝斜疝的微創(chuàng)治療奠定了良好基礎(chǔ)。腹腔鏡手術(shù)方案的創(chuàng)傷性較小且術(shù)后恢復(fù)快,因此受到臨床醫(yī)生以及患兒家長(zhǎng)的青睞和認(rèn)可。以下將觀察小兒腹股溝斜疝的治療中通過(guò)采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2019 年8 月本院收治的76 例小兒腹股溝斜疝患兒,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組38 例。觀察組男31 例,女7 例,年齡1～12 歲,平均年齡(5.3±2.3)歲。對(duì)照組男30 例,女8 例,年齡1～13 歲,平均年齡(5.4±2.6)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①屬于單側(cè)腹股溝斜疝者；②具有確切的外科手術(shù)指征；③患兒家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)及研究知曉并且簽署知情同意書(shū)；④患兒臨床資料完善且手術(shù)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月內(nèi)具有腹部外科手術(shù)史者；②合并重度心肺功能異常者；③存在疝內(nèi)容物壞死情況者。

1.2 方法 對(duì)照組患兒行傳統(tǒng)開(kāi)放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)前禁食禁飲,入室后密切監(jiān)測(cè)心電指標(biāo),建立靜脈通路,術(shù)中為氣管插管后全身麻醉。在下腹部做橫紋切口,控制長(zhǎng)度2.0～2.5 cm,對(duì)皮膚以及皮下脂肪進(jìn)行逐層切開(kāi),未對(duì)腹外斜肌腱膜進(jìn)行切開(kāi)操作,確定疝囊部位,同時(shí)掌握鞘狀突的具體位置,觀察疝囊和精索血管之間的解剖關(guān)系,并在無(wú)血管區(qū)域?qū)︷弈疫M(jìn)行切開(kāi)操作,結(jié)合疝囊體積進(jìn)行橫斷疝囊,或?qū)︷弈疫M(jìn)行完全剝離,之后將疝囊游離到高位,對(duì)疝囊進(jìn)行雙重縫合,最后手術(shù)切口縫合并妥善包扎。觀察組患兒行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中麻1 cm,建立8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的二氧化碳?xì)飧?放置5 mm 腹腔鏡通道,并在入境后詳細(xì)探察患兒內(nèi)環(huán)口閉合狀況,了解疝內(nèi)容物情況,并觀察是否存在內(nèi)生殖道畸形情況,采取多段縫合法對(duì)內(nèi)環(huán)口進(jìn)行封閉操作。同時(shí)操作中需要注意對(duì)精索血管和患兒輸精管等進(jìn)行妥善保護(hù)。結(jié)束縫合后需要將縫線通過(guò)Trocar 拉出,最后解除氣腹,并利用醫(yī)用膠對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行粘合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患兒常規(guī)手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及手術(shù)前后血清炎性因子水平。①常規(guī)手術(shù)指標(biāo)包括術(shù)中失血量、腹部切口長(zhǎng)度、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間等。②患兒術(shù)后并發(fā)癥包括切口下線結(jié)反應(yīng)、皮下氣腫、切口感染以及陰囊腫脹等。③兩組患兒于術(shù)后隨訪12 個(gè)月,統(tǒng)計(jì)患兒疝復(fù)發(fā)率。④比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后24 h 及術(shù)后72 h 血清炎性因子水平,包括CRP、IL-6 和TNF-α。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒常規(guī)手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中失血量(19.06±5.19)ml 少于對(duì)照組的(37.59±8.06)ml,腹部切口長(zhǎng)度(1.26±0.30)cm 短于對(duì)照組的(2.31±0.41)cm,術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間(21.06±3.05)h 和住院時(shí)間(4.39±1.16)d 均短于對(duì)照組的(29.68±5.26)h、(5.92±1.95)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒常規(guī)手術(shù)指標(biāo)比較 ()

表1 兩組患兒常規(guī)手術(shù)指標(biāo)比較 ()

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%低于對(duì)照組的21.05%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 觀察組患兒術(shù)后隨訪中復(fù)發(fā)率2.63%(1/38)低于對(duì)照組的15.79%(6/38),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.934,P=0.047<0.05)。

2.4 兩組患兒手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 術(shù)前,觀察組患兒CRP為(7.82±5.26)mg/L,IL-6為(2.78±1.86)ng/L,TNF-α 為(9.65±5.52)g/L,對(duì)照組患兒CRP為(7.83±5.27)mg/L,IL-6為(2.79±1.83)ng/L,TNF-α為(9.68±5.59)g/L；兩組患兒血清CRP、IL-6、TNF-α 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h,觀察組患兒CRP(24.16±4.53)mg/L、IL-6(30.05±5.19)ng/L、TNF-α(19.79±4.03)g/L均低于對(duì)照組的(39.65±5.19)mg/L、(40.59±6.18)ng/L、(28.45±6.19)g/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后72 h,觀察組患兒CRP(12.16±2.06)mg/L、IL-6(15.03±2.15)ng/L、TNF-α(7.03±1.18)g/L均低于對(duì)照組的(29.59±6.15)mg/L、(20.13±2.19)ng/L、(13.26±2.53)g/L,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腹膜鞘狀突的閉合不全情況在新生兒中比較常見(jiàn),并且在出生后6 個(gè)月仍有可能發(fā)生腹膜鞘狀突的閉合情況。從理論上來(lái)看,患有腹股溝疝疾病的小兒在腹膜鞘狀突逐步自行閉合后可以實(shí)現(xiàn)自愈,然而被動(dòng)等待疾病治愈風(fēng)險(xiǎn)性較高,也是不可取的做法。外科手術(shù)是對(duì)小兒腹股溝斜疝患兒進(jìn)行根治的最優(yōu)手段,并且伴隨兒童不斷的生長(zhǎng)發(fā)育腹肌強(qiáng)壯,同時(shí)腹壁不斷加強(qiáng),通過(guò)采用內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎手術(shù)治療可獲得較為理想的治療效果［2,3］。常規(guī)開(kāi)放式手術(shù)的應(yīng)用中,需要對(duì)患兒疝囊的外層組織解剖,不可避免的對(duì)患兒腹股溝解剖結(jié)構(gòu)形成影響和破壞,同時(shí)術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。近年來(lái)有報(bào)道指出［4,5］,常規(guī)開(kāi)放手術(shù)在小兒腹股溝斜疝的應(yīng)用中患兒手術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)率達(dá)到13.05%,這與此次的研究結(jié)果較為類似。同時(shí)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在操作時(shí)非常容易對(duì)患兒精索和周邊血管形成損傷,導(dǎo)致患兒今后的生育能力受到一定的影響。

為了對(duì)傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)應(yīng)用中的缺陷進(jìn)行彌補(bǔ),近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為腹股溝斜疝患兒的治療提供了更多的選擇,并且近年來(lái)臨床工作者關(guān)于腹腔鏡手術(shù),在小兒腹股溝上患兒治療中的應(yīng)用價(jià)值也進(jìn)行了大量探索。現(xiàn)階段,國(guó)內(nèi)外諸多臨床學(xué)者在腹腔鏡腹股溝斜疝術(shù)的應(yīng)用中達(dá)成了一定共識(shí),在小兒腹股溝斜疝患兒的治療中,通過(guò)運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)治療具備下述優(yōu)勢(shì)：如能夠在患兒內(nèi)環(huán)開(kāi)口處完成疝囊結(jié)扎操作,從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的疝囊高位結(jié)扎治療。手術(shù)中的視野較為廣闊,能夠更好地發(fā)現(xiàn)患兒存在的對(duì)側(cè)隱匿性疝。同時(shí)可對(duì)內(nèi)環(huán)口的寬度進(jìn)行明確的評(píng)估,更好的完成內(nèi)環(huán)口封堵操作,所以可有效預(yù)防患兒術(shù)后疝氣再次復(fù)發(fā),降低了二次手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性。在腹腔鏡設(shè)備的輔助下可完成直視操作,更有利于明確患兒輸精管以及精索血管等組織的走行和路徑,可有效提升手術(shù)操作的精確性［6,7］。最后,腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用中能夠避免常規(guī)開(kāi)放手術(shù)操作中,可能對(duì)患兒腹股溝以及精索等重要組織解剖關(guān)系形成的影響和破壞,所以可更有效的降低患兒術(shù)后感染復(fù)發(fā)等發(fā)生率。從本次的研究結(jié)果來(lái)看,觀察組患兒通過(guò)運(yùn)用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后陰囊腫脹、切口感染以及切口下線結(jié)反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低,同時(shí)隨訪中疝氣復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組患兒。進(jìn)一步證實(shí),腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能夠有效提升小兒腹股溝疝的臨床治療價(jià)值。

現(xiàn)階段關(guān)于腹腔鏡手術(shù)在小兒腹股溝斜疝患兒治療中的具體數(shù)是還尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),通常可分為兩大類型,即腹腔鏡經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)口縫合以及腹腔鏡經(jīng)腹膜外內(nèi)環(huán)口縫合。此兩種術(shù)式在實(shí)際操作中非常容易誘發(fā)腹膜撕裂以及出針等情況,使得術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)臨床外科手術(shù)方案不斷優(yōu)化,經(jīng)臍單孔腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的運(yùn)用,可以將手術(shù)中觀察孔與操作孔進(jìn)行合二為一,在患兒臍部下緣做一小戳孔,可實(shí)現(xiàn)觀察、操作和診斷的同步完成。進(jìn)行多段式縫合能夠有效降低術(shù)中出征以及腹膜撕裂等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可有效縮小患兒的內(nèi)環(huán)口,所以可降低手術(shù)后疝氣的復(fù)發(fā)率。在手術(shù)后患兒臍部褶皺的不斷回縮,能夠?qū)κ中g(shù)瘢痕進(jìn)行自然掩蓋,所以更加符合近年來(lái)自然腔道手術(shù)的新型治療理念,從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療目標(biāo)。從本次的研究結(jié)果來(lái)看,觀察組患兒在手術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這也進(jìn)一步證實(shí),在小兒腹股溝斜疝患兒的治療中采用經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,在小兒腹股溝疝患兒的治療中行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療,能夠獲得滿意療效可有效降低手術(shù)創(chuàng)傷并加快患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程,且有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。