不同手術(shù)時(shí)機(jī)對基底節(jié)區(qū)腦出血患者再出血發(fā)生率及預(yù)后的影響

衛(wèi)春明

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，是較為多見的卒中亞型，在我國的發(fā)病率較高，急性期致死率約為40%，致死率和致殘率均較高，嚴(yán)重危害人們的生命安全[1]?；坠?jié)區(qū)腦出血為高血壓性腦出血，是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血較為多見的病因之一[2]。主要發(fā)病機(jī)制為大腦前、中動脈、后動脈和腦干的穿支動脈長期處于高血壓狀態(tài)，動脈中膜以及平滑肌出現(xiàn)退行性變化，一旦患者血壓出現(xiàn)急劇升高，極易破裂[3]。目前主要通過CT、MRI、腦脊液進(jìn)行診斷，臨床上需要與高血壓性殼核出血、腦梗死或腦栓塞后出血、腦動靜脈畸形、血友病、急性髓細(xì)胞性白血病等進(jìn)行鑒別診斷[4]。顱內(nèi)出血的病理性改變原因極其復(fù)雜，可從多方面對腦組織造成破壞，如機(jī)械性、化學(xué)性等損傷[5]。血腫對腦組織最直接的威脅就是機(jī)械性壓迫、剪切等，會造成局部神經(jīng)組織牽拉移位等，也可導(dǎo)致供血?jiǎng)用}受阻或回流障礙；血腫內(nèi)的細(xì)胞還可能加重局部炎性反應(yīng)，所以對于腦出血的治療原則是消除血腫。

目前對于基底節(jié)區(qū)腦出血的治療有多種，包括內(nèi)科降壓緊急處理、控制血管源性腦水腫、維持水電解質(zhì)平衡等，外科手術(shù)包括去骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)、鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)、鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等，這些手術(shù)都具有操作簡便、痛苦小等優(yōu)勢。維持血腫的穩(wěn)定性以防止術(shù)中再出血以及何時(shí)清除血腫是目前臨床上的焦點(diǎn)問題，有研究顯示，選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，能夠避免因過晚手術(shù)引起的血腫纖溶造成的神經(jīng)組織不可逆性損傷[6]。但同樣有學(xué)者認(rèn)為，并不是越早手術(shù)越好，因?yàn)檠[可能存在不穩(wěn)定性，容易引起術(shù)中再次出血[7]。因此本研究選取我院收治的112例基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，研究不同手術(shù)時(shí)機(jī)對基底節(jié)區(qū)腦出血患者再出血發(fā)生率及預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月～2020年5月我院收治的112例基底節(jié)區(qū)腦出血患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《腦出血的診斷和防治》[8]中基底節(jié)區(qū)腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)檢查提示基底節(jié)區(qū)腦出血；③手術(shù)時(shí)間<6h；④發(fā)病至接受手術(shù)治療時(shí)間<72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、顱腦損傷等引起的腦出血；②手術(shù)前已存在腦疝；③存在心、肺、腎等重要器官功能障礙；④存在嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤中途死亡或退出；⑥妊娠期孕婦。根據(jù)發(fā)病至接受手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組，A組為6h內(nèi)接受手術(shù)治療，B組為6～24h接受手術(shù)治療，C組為24～72h接受手術(shù)治療。所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法三組患者均接受立體定向軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)前根據(jù)CT掃描結(jié)果獲得血腫最大截面作為穿刺和置管層面，并按照血腫的形狀確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向以及置管深度?；颊卟扇⊙雠P位，經(jīng)前額入路，枕頭墊起頭部，確保眼裂和外耳孔的連接線與手術(shù)床面垂直，采用四線三點(diǎn)定位，在患者的頭部確認(rèn)穿刺點(diǎn)、穿刺平面和置管角度的投影。手術(shù)部位消毒并采用浸潤麻醉，必要時(shí)接受靜脈強(qiáng)化麻醉，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114）500mg，芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143315）1～2mg，隨后開始手術(shù)，并發(fā)梗阻性腦積水患者接受患側(cè)腦室外引流術(shù)，復(fù)查顱腦CT，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)血腫情況。術(shù)后接受抗凝、消炎、降血壓等治療。

1.3 觀察指標(biāo)①一般資料包括：年齡、性別、卒中史、心臟病史、收縮壓、舒張壓、病灶部位、血腫體積、是否破入腦室等；②詳細(xì)記錄并對比三組患者住院期間再出血情況；③對三組患者進(jìn)行1年的隨訪，在出院3、6、12個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后評分量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者預(yù)后，總分為10分，1～2分為預(yù)后不良，3～5分為預(yù)后較好，5分以上為預(yù)后良好，評分越高預(yù)后越好。采用巴氏指數(shù)評價(jià)表（Babbitt index evaluation table，BI）評估患者日常生活活動能力，總分為100分，0～20分為極嚴(yán)重功能障礙，25～45分為嚴(yán)重功能障礙，50～70分為輕度功能障礙，75～100分為正常，評分越高功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，三組間采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料對比三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者一般資料對比[n（%）]

2.2 三組患者住院期間再出血率對比B組再出血率為3.77%（2/53），C組再出血率為3.23%（1/31），兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組再出血率為17.86%（5/28）明顯高于B組和C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.415，P<0.05）。

2.3 三組患者預(yù)后對比A組和C組3、6、12個(gè)月GOS評分、BI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A、B、C三組隨時(shí)間延長GOS和BI評分逐漸升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；相比于A組和C組，B組3、6、12個(gè)月GOS評分、BI評分升高更顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 三組患者預(yù)后對比（±s）

表2 三組患者預(yù)后對比（±s）

注：與B組比較，*P<0.05；與第3個(gè)月比較，aP<0.05；與第6個(gè)月比較，bP<0.05

組別 時(shí)間 GOS評分 BI評分A組（n=28） 3個(gè)月 2.78±0.51* 52.14±3.06*6個(gè)月 3.02±0.54*a 55.18±3.07*12個(gè)月 3.25±0.49*ab 58.21±3.36*ab B組（n=53） 3個(gè)月 3.62±0.52 61.25±3.18 6個(gè)月 3.98±0.49a 65.54±3.16a 12個(gè)月 4.35±0.53ab 69.58±3.23ab C組（n=31） 3個(gè)月 2.79±0.48* 52.04±3.12*6個(gè)月 3.01±0.49*a 55.87±3.47*a 12個(gè)月 3.25±0.52*ab 58.24±3.14*ab

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，腦出血的發(fā)病率也在逐年升高[9]?；坠?jié)區(qū)腦出血是腦出血中較為常見的類型之一，其主要危險(xiǎn)是腦出血所引起的占位效應(yīng)會對腦組織造成直接影響，而血腫如果出現(xiàn)急性膨脹會造成機(jī)械性壓迫、腦疝等，并引起血腫周圍腦組織缺血；其次，當(dāng)血腫凝結(jié)后會出現(xiàn)許多如凝血酶、血紅蛋白分解物等毒性物質(zhì)，進(jìn)而引起腦損 傷[10，11]。因此，對于腦出血血腫引流和緩解顱內(nèi)高壓是主要治療目的，但部分患者術(shù)后預(yù)后不良，所以對于基底節(jié)區(qū)腦出血的預(yù)后研究較為重要[12～14]。

殼核以及丘腦是高血壓性腦出血較為多見的部位，內(nèi)囊后肢將它們分隔開，下方有運(yùn)動纖維、感覺纖維和視輻射游走其中。臨床上患者可出現(xiàn)典型的三偏體征，即病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺喪失以及偏盲，出血量較多的患者會出現(xiàn)意識障礙，也可能穿破腦組織進(jìn)入腦室。目前，微創(chuàng)置管行血腫引流術(shù)已應(yīng)用于臨床，手術(shù)治療時(shí)間頗受關(guān)注[15]。顱內(nèi)出血是一個(gè)較短的過程，在出現(xiàn)顱內(nèi)出血的3h內(nèi)就開始形成血腫，出血后8h血腫開始逐步加重，在出血后的72h內(nèi)達(dá)到最高點(diǎn)，所以合適的手術(shù)時(shí)間極為重要[16]。有學(xué)者認(rèn)為越早進(jìn)行手術(shù)越好，同樣也有學(xué)者認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)在6～24h內(nèi)。對于手術(shù)時(shí)間的選擇，主要考慮的是安全性和有效性，也就是術(shù)后是否存在再出血以及清除血腫的預(yù)后情況。本研究顯示，相比于B組和C組，A組再出血率明顯較高（P<0.05），說明過早接受手術(shù)會導(dǎo)致患者術(shù)后再出血率升高。分析原因：超早期的血腫對出血?jiǎng)用}具有壓迫止血的效果，能夠預(yù)防再出血，使患者出血灶處于平衡狀態(tài)，而較快地打破這一平衡狀態(tài)，會引起再出血[17]。有研究認(rèn)為，超早期手術(shù)會導(dǎo)致患者預(yù)后不良[18]。本研究顯示，相比于A組和C組，B組3、6、12個(gè)月GOS評分、BI評分升高更顯著（P<0.05），說明發(fā)病后6～24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)可改善患者預(yù)后。分析原因：在出血后6h血腫內(nèi)的紅細(xì)胞才逐漸完整，水腫較輕，12h后血管周圍炎性滲出液開始增加，水腫開始加重，而在24h后水腫和炎性滲出液明顯升高，神經(jīng)組織開始出現(xiàn)缺血，已經(jīng)嚴(yán)重影響患者預(yù)后。而有研究顯示，腦出血患者血漿內(nèi)白細(xì)胞介素-6和腫瘤壞死因子α等一系列炎癥因子會在出血的1～3d達(dá)到峰值[19]。

綜上所述，不同手術(shù)時(shí)機(jī)對基底節(jié)區(qū)腦出血患者再出血發(fā)生率及預(yù)后的影響較大，在6h內(nèi)接受手術(shù)治療的患者再出血發(fā)生率較高，而在6～24h內(nèi)接受手術(shù)患者預(yù)后較好。