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    基于“圓運動”理論探討腦卒中后抑郁的證治

    2021-11-10 00:41:16霍夢珂朱青霞
    江蘇中醫(yī)藥 2021年11期
    關(guān)鍵詞:彭氏中氣肝木

    霍夢珂 朱青霞

    (1.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,河南鄭州 450008;2.漯河市第二人民醫(yī)院,河南漯河 462000)

    腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后常見的精神障礙性疾病,主要表現(xiàn)為情緒的異常,伴或不伴軀體化障礙。研究表明,腦卒中患者在1年內(nèi)出現(xiàn)抑郁傾向的發(fā)生率高達(dá)25%~50%,嚴(yán)重影響患者的認(rèn)知及肢體功能的恢復(fù),進(jìn)而影響患者及家人的生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后抑郁是中風(fēng)和郁證的合病,屬于因病而郁,基本病機為氣血陰陽失調(diào),血隨氣逆而蒙蔽神竅,氣機失于暢達(dá)而致郁證,病位與心腦和肝脾腎密切相關(guān)。著名醫(yī)家彭子益認(rèn)為,中氣運轉(zhuǎn)產(chǎn)生升降浮沉,是一身氣機升降的動力,因此創(chuàng)造性地提出“中氣如軸,四維如輪”的圓運動理念及“軸運輪行,輪運軸靈”的治療理念。筆者基于圓運動理論,采用“運軸行輪”法治療腦卒中后抑郁,獲得良好的臨床療效,現(xiàn)探析如下。

    1 圓運動理論

    圓運動理論源于河圖,后彭氏參合《內(nèi)經(jīng)》及黃元御“一氣周流,土樞四象”思想著成《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》,使圓運動理論走向成熟,系統(tǒng)地闡述了自然及人體圓運動之關(guān)系,建立了與圓運動相關(guān)的醫(yī)理、生理和病理理論。彭氏根據(jù)對河圖的理解,提出了生物生命宇宙圖[2](見圖1),認(rèn)為宇宙造化陰陽化合的樞軸是中氣,浮沉之氣中有中氣,升降之氣中亦有中氣,從而使浮中有沉、沉中有浮、升中參降、降中附升,升降浮沉各司其位又互相和合,運動不息以此形成自然界的圓運動[2]?!斑h(yuǎn)取諸物,近取諸身”,人體亦是一個小小的宇宙,如《素問·寶命全形論》所曰之“天地合氣,命之曰人”。彭氏認(rèn)為人秉大氣的五行而生臟腑,秉木氣而生肝臟與膽腑,秉火氣而生心臟與小腸腑,秉金氣而生肺臟與大腸腑,秉水氣而生腎臟與膀胱腑,脾居中焦,樞轉(zhuǎn)諸氣。彭氏言:“中氣者,生物生命之所從出”,亦言:“中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈。”脾胃居于中,旋轉(zhuǎn)于內(nèi),肝木升、肺金降、腎水沉、心火浮,形成四維輪轉(zhuǎn)于外,升降浮沉,形成人體正常氣機運動,從而推動四維的功能活動,繼而補充中氣,中氣足則斡旋有力[3]4(正常人體圓運動升降見圖2[4])。

    圖1 生物生命宇宙圖

    圖2 正常人體圓運動升降圖

    2 基于圓運動理論分析腦卒中后抑郁的病機

    2.1 陰陽失調(diào) 圓運動理論認(rèn)為,陽動陰靜、動浮靜沉,由靜而動則升,由動而靜為降,升降浮沉一周則升中氣,中氣亦為旋轉(zhuǎn)之氣,中氣旋轉(zhuǎn)促使外圍之氣正常旋轉(zhuǎn),形成人體陰陽之圓運動。彭氏形象地將其描述為中氣如軸,四維如輪,軸運輪行,輪運軸靈?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“清陽為天,濁陰為地”,清陽之氣升浮為天,濁陰之氣下降為地,天地之間即為中氣,中氣為陰陽之樞紐,中氣左旋,屬太陰脾土而升清陽,中氣右旋,屬陽明胃主降濁陰,陰陽和合則萬物化生?!瓣枤庹?,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,陽虛則不能使機體興奮而情緒抑郁不舒,陽不入陰則夜不能寐?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣幤疥柮?,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”,陰陽失衡是腦卒中后抑郁發(fā)生的主要原因,臟腑陰陽失調(diào),導(dǎo)致氣血逆亂,上沖于腦而發(fā)為中風(fēng),正如《素問·生氣通天論》所言“大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。圓運動理論認(rèn)為,肝木亦是一個獨立的圓運動,肝木之升而有生發(fā),肝木之降而有疏泄,肝升太過則疏泄失常,陰陽失調(diào),抑郁由生[3]4。若以五臟論陰陽,肝陽化風(fēng),升發(fā)太過,克制脾土,致使脾胃中氣運旋不能,清陽不能上升,濁陰不能下降,陰陽失和,軸失所轉(zhuǎn),導(dǎo)致肝木失常,疏泄失職,故成郁?!瓣柸胫巹t靜”,腦卒中后抑郁病機總屬氣血陰陽失調(diào),陰盛而陽虛,因此其主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、寡言少語、悲觀厭世等陰性癥狀。

    2.2 氣血失和 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣為血帥,血為氣母。血行脈中周流全身而濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),衛(wèi)氣行脈外固護(hù)血液使之不溢出脈外而循行正常。氣屬陽、血屬陰,陽升陰降,循環(huán)往復(fù),故氣血脈三者構(gòu)成人體正常的圓運動,圓則不病,不圓則病。血液是人體神志活動的基礎(chǔ),《靈樞·營衛(wèi)生會》言“血者神氣也”,故氣血盛,腦神得以滋養(yǎng)而旺盛。血液如何得以充盛?《靈樞·決氣》曰:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血”,所以脾胃所運化的水谷之精是血液化生的基礎(chǔ)物質(zhì)之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎中所藏之精也是血液化生的物質(zhì),營衛(wèi)之氣生于中焦脾胃。腦卒中后患者的飲食習(xí)慣發(fā)生變化,因進(jìn)食減少或長期無規(guī)律的飲食,皆可導(dǎo)致中焦脾胃的生理功能不能發(fā)揮正常,中焦脾胃升降失靈,則飲食水谷不能得胃之受納腐熟,亦不能得脾之氣血化生,脾不散精,氣血無法周流全身,則精神不得濡養(yǎng);再者,脾胃中氣軸轉(zhuǎn)不靈,導(dǎo)致肝木不能調(diào)暢氣機、統(tǒng)攝血液,腎水不能降至于下,精不化血,氣血失和,發(fā)為抑郁。

    2.3 經(jīng)脈失和 人體十二經(jīng)脈陰陽相貫,如環(huán)無端,生生不息。足陽明胃經(jīng)之脈循經(jīng)入缺盆,屬胃絡(luò)脾,其支循經(jīng)至額顱;足太陰脾經(jīng)之脈循人體陰側(cè)入腹,屬脾絡(luò)胃;足厥陰肝經(jīng)循行至內(nèi)踝上八寸處交出于足太陰脾經(jīng)之后,夾胃兩旁,屬肝絡(luò)胃膽,上出額到達(dá)巔頂與督脈交會。脾胃肝腦通過經(jīng)脈相互絡(luò)屬,脾經(jīng)通過絡(luò)脈經(jīng)由胃經(jīng)與肝及腦髓相連,肝脾腦形成一個圓系統(tǒng)。彭氏認(rèn)為,十二經(jīng)脈為一個大圓,每個經(jīng)絡(luò)抑或幾個經(jīng)絡(luò)又是一個小圓。脾胃升降浮沉有序使肝木得以正常疏泄,若脾土中軸失靈,旁及他經(jīng)及他臟,肝木該升不升,氣機郁滯,腦神作為旁維之一也必受影響。

    3 基于運軸行輪法治療腦卒中后抑郁

    “治病必求于本”,“生之本,本于陰陽”。圓運動理論認(rèn)為,中氣者生物之本也,故陰平陽秘的關(guān)鍵在于中焦脾胃,脾升胃降則斡旋各臟氣的升降運行,脾氣上升有助于肝腎之氣上升,胃氣和降有助于心肺之氣下降。基于圓運動理論,腦卒中后抑郁的治療,應(yīng)以“運軸行輪”為基本治則,以脾胃為中心,以恢復(fù)中焦之氣斡旋作用為關(guān)鍵,最終達(dá)到調(diào)陰陽、生氣血、和樞機之目的。陰陽、氣血、經(jīng)脈調(diào)和,和則圓,圓則不病。

    腦卒中后抑郁的治療以復(fù)健脾土為關(guān)鍵,運軸行輪,持中央以運四旁,同時結(jié)合具體情況辨證施治。脾陽虛衰,陽衰則土濕,生痰而聚瘀,使升降悖逆,四維無以升降,則陰陽失調(diào),故治以扶陽益氣,選理中類方化裁。干姜、人參、白術(shù)、甘草溫補兼施,以健運中州、復(fù)振中陽,脾胃升降相因,樞機和利,則清陽得升、濁陰得降,痰消瘀散,軸轉(zhuǎn)則輪動,陰陽各入其道又相互和合,陰陽“復(fù)圓”而康健。脾虛血虛不能濡養(yǎng)腦神者,可用黨參、白術(shù)、黃芪、茯苓、當(dāng)歸、砂仁等以健脾益氣,脾旺則氣血生化有源,血液得攝,氣血相滋而各歸其位,神得血養(yǎng)而安,血得氣助歸于脈,氣血經(jīng)脈“復(fù)圓”而五臟神志皆安。自古醫(yī)家認(rèn)為郁多責(zé)之肝氣郁滯,然仲景言“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾”,肝氣郁滯多責(zé)之脾虛,治療應(yīng)補脾土而抑肝木,以逍遙散、四逆散類方調(diào)和肝脾,中氣“復(fù)圓”,四維升降有序,樞機和利,氣機條暢,則情志舒暢。

    4 驗案舉隅

    葉某,女,58歲,退休教師。2020年5月3日初診。

    主訴:右側(cè)肢體無力、活動受限3個月,伴情緒低落半月余?;颊?個月前情緒激動后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,活動明顯受限,言語欠清晰,急送當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院就診,診斷為腦梗死。經(jīng)住院治療后癥狀好轉(zhuǎn),但仍有肢體活動障礙,口服抗血小板聚集及調(diào)脂藥物繼續(xù)治療?;颊咭蛑w活動不完全,又恐病無法痊愈,半月前逐漸出現(xiàn)情緒低落、不與人交流、易哭喜悲、不思飲食,遂來就診。刻診:右側(cè)肢體不利,情緒低落緊張,哭泣難以自抑,善思多慮,記憶力減退,倦怠乏力,面黃,噯氣,納眠差,二便正常,舌淡苔白,脈弦細(xì)。漢密爾頓抑郁量表評分為28分。西醫(yī)診斷:腦卒中后抑郁;中醫(yī)診斷:中風(fēng),郁證(肝脾失調(diào)證)。治以健脾益氣,疏肝解郁。方用歸脾丸合逍遙丸化裁。處方:

    黃芪20 g,黨參12 g,炒白術(shù)12 g,茯苓15 g,柴胡12 g,白芍12 g,當(dāng)歸10 g,木 香10 g,炒酸棗仁30 g,遠(yuǎn)志12 g,石菖蒲15 g,甘草6 g。7劑。予中藥免煎顆粒配方(廣州一方制藥有限公司),2格/劑,1劑/d,用少量開水浸潤后再加水?dāng)嚢瑁看畏?0~100 mL,于早晚飯后半小時服用。囑患者不上網(wǎng)查相關(guān)疾病信息,適當(dāng)鍛煉肢體功能,囑家屬多與患者交流。

    2020年5月10日二診:納差、乏力及眠差癥狀好轉(zhuǎn),低落緊張癥狀稍緩解,時有頭緊不適,血壓146/94 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。初診方加天麻10 g,14劑,前7劑為每日1劑,服用7劑后改為隔日1劑,每劑分早晚溫服。

    2020年6月12日三診:精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),病情陳述中亦可見輕松之態(tài),漢密爾頓抑郁量表評分為18分,血壓138/90 mmHg。二診方加雞血藤30 g、黃精10 g,7劑,每日1劑,分早晚溫服。囑患者主動參與交流,保持心情愉悅,適度進(jìn)行功能鍛煉。

    后隨訪,患者自行守三診方服用7劑,情緒明顯好轉(zhuǎn),肢體功能恢復(fù)良好,納眠可。

    按:患者因腦卒中后肢體活動不利,加之為老年女性,平素性格內(nèi)向且飲食較少,以致脾胃受損,肝氣郁滯,故情緒低落、悲傷易哭、失眠健忘,胃經(jīng)不和,中焦氣滯則噯氣。本來病機屬軸失運轉(zhuǎn),旁及四維之肝,方用歸脾丸合逍遙散化裁,治療以健脾益氣為主,輔以疏肝解郁。脾以升為用,黃芪為補氣升陽之要藥,助脾發(fā)揮中軸之作用;黨參、炒白術(shù)、茯苓、甘草合用健運中州,運旋脾胃中氣從而斡旋肝臟之氣;柴胡、白芍、炒酸棗仁升降相得,使肝木之風(fēng)輪正常旋轉(zhuǎn);當(dāng)歸為血中之氣藥,與柴胡、白芍同用,可使血充肝柔,以助肝用;木香入脾胃膽經(jīng),既能疏脾胃之郁,也能降膽木之氣;遠(yuǎn)志、石菖蒲醒神益智。諸藥合用使人體升降之機“復(fù)圓”,情緒舒暢。二診時,患者頭緊不適,血壓稍高,于初診方加天麻以平肝潛陽。三診時,患者精神癥狀改善,但肢體活動仍欠佳、健忘,遂予二診方加雞血藤補血活血通絡(luò),加黃精健脾滋腎。

    5 結(jié)語

    腦卒中后抑郁已成為人類健康的威脅之一,不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài),也不利于腦卒中后遺癥狀的恢復(fù)。目前腦卒中后抑郁在臨床上受重視的程度較低,且治療主要以西藥聯(lián)合心理康復(fù)為主,藥物不良反應(yīng)大,且復(fù)發(fā)率高。彭氏《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》以哲學(xué)觀、自然觀、天人一體觀等為依托,系統(tǒng)闡釋了中氣如軸、四維如輪的圓運動理論,通過圓運動圓則人之生的生理觀、偏則人之病的病理觀、運軸行輪的治療觀,為腦卒中后抑郁的辨證及治療提供了較為系統(tǒng)的思路和方法。

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