《醫(yī)學(xué)心悟》論治心痛思想探析

俞赟豐 周曼麗 馮 宇 羅曉欣 上官雪麗 梁 妍 簡維雄，3

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長沙 410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，國家重點學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點實驗室，湖南長沙 410208）

程國彭（1662—1735）為清代著名醫(yī)家，安徽歙縣人氏。程氏幼年多病乃立志學(xué)醫(yī)，潛心研究《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》以及金元醫(yī)學(xué)四大家之旨，博覽群書，學(xué)先賢而不泥，融會貫通各家學(xué)說，深悟其中奧旨，終成一代名醫(yī)?！夺t(yī)學(xué)心悟》為程國彭所著[1]，該書系統(tǒng)總結(jié)了程氏臨床經(jīng)驗及心得，條理清晰，綱目分明[2]，共分五卷，卷一詳述八綱辨證，卷二辨析六經(jīng)證治，卷三至卷五論治各科雜病，其中詳述心痛之病[3]。程氏將心痛分為九型論治，辨證清晰，遣方考究[4]，頗具特色，對后世產(chǎn)生了深遠影響[5]。筆者基于《醫(yī)學(xué)心悟》的理法方藥對程氏辨治心痛的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

1 心痛沿革

心痛之病首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·藏氣法時論》云：“心病者，胸中痛?！焙笫泪t(yī)家多重視心痛之病，但往往將心痛與胃痛混淆，如《丹溪心法》載：“心痛，即胃脘痛”。直到《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》謂：“胃脘在心之下，胸痛在心之上也”，胃痛和心痛在中醫(yī)上被逐漸區(qū)分，病因病機理論顯現(xiàn)出明顯的分化，治療上也變得截然不同。

九心痛的理論源于張仲景《金匱要略》“九痛丸治九種心痛”，九痛丸以附子、生狼牙、巴豆、人參、干姜、吳茱萸組方，具有溫陽散寒、殺蟲止痛之用[6-7]。至唐代，孫思邈的《備急千金要方》對張仲景的理論進行了豐富和發(fā)展，將九心痛列為熱心痛、冷心痛、食心痛、飲心痛、蟲心痛、悸心痛、風(fēng)心痛、注心痛、去來心痛。至明代，王紹隆的《醫(yī)燈續(xù)焰》將九心痛定義為寒心痛、熱心痛、飲心痛、食心痛、蟲心痛、疰心痛、悸心痛、風(fēng)心痛、忤心痛。至清代，張璐的《張氏醫(yī)通》再論九種心痛，列為氣心痛、血心痛、熱心痛、寒心痛、飲心痛、食心痛、悸心痛、蟲心痛、疰心痛，其中悸心痛為氣血虧虛所致，與程氏所論虛心痛相似，張氏的九心痛理論和程氏的九心痛有異曲同工之妙。隨著《醫(yī)學(xué)心悟》的問世，程氏的九心痛理論逐漸成形。

2 審證求因，分型論治

《醫(yī)學(xué)心悟》云：“當胸之下，岐骨陷處，屬心之部位，其發(fā)痛者，則曰心痛”，將心痛定義為岐骨凹陷處的疼痛；又謂“凡有痛者，胞絡(luò)受病也”，將心痛病位歸于心包絡(luò)；再論“心痛有九，一曰氣，二曰血，三曰熱，四曰寒，五曰飲，六曰食，七曰虛，八曰蟲，九曰疰”。綜上所述，《醫(yī)學(xué)心悟》總結(jié)的心痛之病有五：氣滯心痛、血瘀心痛、陽虛心痛、飲停心痛和氣血虛痛。余四類疑為胃脘痛：濕熱胃痛、食積胃痛、蟲嚙胃痛和瘴邪胃痛?！熬判耐础敝中?、病機、證候特點、治法、方藥詳見表1。程氏還強調(diào)寒熱虛實不可一概而論，久痛無寒、暴痛無火、痛無補法，皆非定數(shù)，當辨寒熱虛實而論之，寒以溫之，熱以清之，虛以補之，實以瀉之。

表1 《醫(yī)學(xué)心悟》九心痛之分型證治

3 謹守病機，辨證施治

《醫(yī)學(xué)心悟》以九因論心痛，以九方治心痛。氣痛者，治以理氣降氣、行滯止痛，予沉香降氣散；血痛者，治以活血祛瘀、理氣止痛，予手拈散；熱痛者，清熱化濕、理氣和胃，予清中湯；寒痛者，溫陽散寒止痛，予姜附湯；飲痛者，溫陽健脾、燥濕化飲，予小半夏加茯苓湯；食痛者，消食化積、理氣行滯，予保和湯；虛痛者，益氣補血、健脾養(yǎng)心，予歸脾湯；蟲痛者，殺蟲消積、行氣開胃，予化蟲丸；疰痛者，芳香辟穢、化濕行氣，予神術(shù)散加蔥姜酒。

3.1 氣痛方——沉香降氣散 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“氣痛者，氣壅攻刺而痛，游走不定也，沉香降氣散主之?！睔馔凑撸瑲鉁?。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肝失疏泄，則氣機阻滯，心胸隱隱陣痛，痛無定處；肝主情志，肝失條達，則情志不遂，常欲太息，誘發(fā)加重；肝氣疏泄協(xié)助脾胃運化，肝失疏泄，則脾失健運，脘腹脹悶，噯氣矢氣；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌淡苔薄或薄膩，脈細弦。治以理氣降氣、行滯止痛，方予沉香降氣散（沉香、砂仁、炙甘草、香附、延胡索、川楝子）。方中沉香辛苦微溫，行氣止痛、溫中降逆，為君藥。砂仁溫脾化濕、理氣行滯；香附辛苦甘平，疏肝解郁、理氣和中，與砂仁配伍共助沉香行氣，共為臣藥。延胡索辛苦性溫，行氣止痛、活血散瘀，活血又助行氣，可止周身之痛；川楝子苦寒，疏肝瀉熱、行氣止痛，與延胡索配伍，加強行氣止痛之用，兼防氣郁化熱之虞，共為佐藥。甘草甘平，補氣健脾、緩急止痛、調(diào)補脾胃、協(xié)調(diào)氣機，兼以止痛、調(diào)和藥效，為佐使之藥。全方共奏理氣降氣、行滯止痛之功，肝氣得暢，氣流周身，滯氣得行，諸癥自除。

3.2 血痛方——手拈散 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“血痛者，痛有定處而不移，轉(zhuǎn)側(cè)若刀錐之刺，手拈散主之?！毖凑撸鲆?。臟腑失調(diào)，或跌打損傷，則瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，心胸劇痛如刺，痛有定處，甚則心背徹痛；血能載氣，血停則氣滯，故見胸悶；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌黯或紫，苔薄，脈澀，或為結(jié)、代、促。治以活血祛瘀、理氣止痛，方予手拈散（延胡索、香附、五靈脂、沒藥）。方中延胡索辛苦性溫，行氣活血，長于止痛，為君藥。五靈脂苦咸甘溫，活血止痛、通絡(luò)化瘀；沒藥辛苦性平，散瘀定痛，與五靈脂共助君藥增強活血止痛之功，共為臣藥。香附理氣行滯，氣行則血行，加強活血化瘀之效，為佐藥。瘀血陳久者，還可入桃紅，加強活血之功。諸藥合用，共奏活血祛瘀、理氣止痛之功，瘀血得化，血脈通暢，諸癥自除。

3.3 熱痛方——清中湯 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“熱痛者，舌燥唇焦，溺赤便閉，喜冷畏熱，其痛或作或止，脈洪大有力，清中湯主之?！睙嵬凑?，濕熱也。濕熱侵襲，蘊結(jié)脾胃，阻滯氣機，則胃脘疼痛，或作或止；濕熱留戀，津不上承，則舌燥唇焦，津不下至，則溺赤便閉；熱為陽邪，濕熱耗傷陰液，故喜冷畏熱；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌苔黃膩，脈洪大或滑數(shù)。當治以清熱化濕、理氣和胃，方予清中湯（香附、陳皮、山梔子、川楝子、延胡索、炙甘草、川黃連）。方中梔子苦寒，清熱利濕、瀉火除煩，黃連苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒，兩藥合用共奏清熱化濕之功，為君藥。香附理氣和中，陳皮辛苦性溫，理氣行滯、健脾燥濕，共為臣藥。延胡索辛苦性溫，行氣止痛、活血散瘀，活血又助行氣，可止周身之痛；川楝子苦寒，疏肝瀉熱、行氣止痛，與延胡索配伍，加強行氣止痛之用，共為佐藥。諸藥合用，共奏清熱化濕、理氣和胃之功，脾胃得健，濕氣得化，邪熱得清，氣滯得行，則諸癥自除。然縱觀諸證，遣方用藥，熱厥心痛，疑非心痛，而是濕熱蘊脾之證，蓋以為是胃痛矣。

3.4 寒痛方——姜附湯 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“寒痛者，其痛暴發(fā)，手足厥冷，口鼻喜冷，喜熱畏寒，其痛綿綿不休，脈沉細無力，姜附湯加肉桂主之。”寒痛者，陽虛也。脾陽虧虛，溫煦失職，故心痛綿綿、面色?白、口鼻喜冷、手足厥冷、喜熱畏寒；脾胃虧虛，推動無力，則心悸怔忡、乏力氣短；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌淡苔白膩，脈沉細。當治以溫陽散寒止痛，方予姜附湯（附子、干姜）。方中附子辛甘大熱，補火助陽、散寒止痛，為君藥；干姜辛熱，溫中散寒、回陽通脈，為臣藥：肉桂辛甘大熱，補火助陽、散寒止痛，以助姜附，為佐藥。三藥配伍，共奏溫陽散寒之功，陽氣得復(fù)，陰寒得散，則諸癥自除。

3.5 飲痛方——小半夏加茯苓湯 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“飲痛者，水飲停積也，干嘔吐涎，或咳，或噎，甚則搖之作水聲，脈弦滑，小半夏加茯苓湯主之?！憋嬐凑?，痰飲也。臟腑失調(diào)，痰飲內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故心胸悶痛；水飲內(nèi)停，飲聚周身則形體肥胖，飲停胃腸則咯吐痰涎、口黏、便溏；飲為陰邪，阻滯氣機，則氣短、乏力；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌淡苔膩或滑，脈弦滑。治以溫陽健脾、燥濕化飲，方予小半夏加茯苓湯（半夏、生姜、茯苓）。方中半夏辛溫，燥濕化痰、降逆止嘔，為君藥；生姜辛溫，溫中止嘔、化痰止咳，與半夏配伍增強溫陽燥濕、降逆止嘔之功，為臣藥；茯苓甘淡性平，利水滲濕、健脾寧心，以健脾胃利水飲，助化飲邪，為佐藥。諸藥合用，共奏溫陽健脾、燥濕化飲之功，陽氣得溫，脾氣得健，水濕得化，則諸癥自除。

3.6 食痛方——保和湯 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“食痛者，傷于飲食，心胸脹悶，手不可按，或吞酸噯腐，脈緊滑，保和湯主之?！笔惩凑?，食積也。暴飲暴食，食滯胃腸，不通則痛，故胃脘疼痛，痛處拒按，脘腹脹滿；飲食停滯，運化失職，故納差、噯腐吞酸，甚則嘔吐腐臭；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌苔厚膩，脈緊滑。治以消食化積、理氣行滯，方予保和湯（麥芽、山楂、萊菔子、厚樸、香附、甘草、連翹、陳皮）。方中山楂酸甘微溫，健胃消食、行氣散瘀，既消食積亦行氣滯，為君藥。麥芽甘平，健脾消食、行氣開胃；萊菔子辛甘平，下氣除積、消食除脹，助山楂消食之力，共為臣藥。香附理氣和中；陳皮理氣行滯、健脾燥濕；厚樸燥濕行氣消積；連翹苦寒，清熱解毒，以防食積化熱，與上三味共為佐藥。甘草為國老，調(diào)和諸藥為使藥。全方共奏消食化積、理氣行滯之功，食積得消，氣滯得行，則諸癥自除。然縱觀諸證，遣方用藥，傷食心痛，疑非心痛，恐是食滯胃腸之證，蓋以為是胃痛矣。

3.7 虛痛方——歸脾湯 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“虛痛者，心悸怔忡，以手按之則痛止，歸脾湯主之?！碧撏凑撸瑲庋獌商撘?。稟賦不足，或后天虧虛，臟腑失調(diào)，氣血兩虛，心脈失養(yǎng)，故心胸隱痛，按之痛止；氣虛推動無力，故胸悶氣短，心悸怔忡，神疲乏力；血虛則榮養(yǎng)失職，肌膚失養(yǎng)則面色萎黃，心神失養(yǎng)則失眠健忘，胞宮失養(yǎng)則經(jīng)淡量少；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌淡苔白，脈細弱。治以益氣補血、健脾養(yǎng)心，方予歸脾湯（黃芪、白術(shù)、人參、茯神、酸棗仁、當歸、遠志、木香、炙甘草、龍眼肉）。方中黃芪甘溫，補氣固表，龍眼肉甘平，養(yǎng)血安神、補心健脾，共為君藥。人參性溫味甘而微苦，大補元氣，白術(shù)味甘苦性溫，補氣健脾，二者助黃芪益氣生血；當歸甘辛而溫，活血補血，以助生血，與人參、白術(shù)共為臣藥。酸棗仁味酸甘性平，養(yǎng)心安神，與龍眼肉相合，加強當歸補血養(yǎng)心之效；木香辛苦而溫，理氣行滯，與當歸配伍，行氣活血并用，使補而不滯、滋而不膩；茯神味甘淡性平，寧心安神；遠志味辛苦性溫，交通心腎、養(yǎng)心安神。上四味共為佐藥。甘草補脾益氣，與芪參術(shù)合用，甘溫益氣，健脾補虛，資氣血之源，兼以調(diào)和諸藥，為佐使藥。全方共奏益氣補血、健脾養(yǎng)心之功，則脾氣得補，心血得養(yǎng)，心神得安，諸癥自除。

3.8 蟲痛方——化蟲丸 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“蟲痛者，面白唇紅，或唇之上下有白斑點，或口吐白沫，饑時更甚，化蟲丸主之?！毕x痛者，蟲積也。蟲伏人身，或臟氣虛弱，或過食肥甘，胃腸蟲動，上攻經(jīng)絡(luò)則心痛，諸蟲伏安則痛止，故時痛時止；蟲伏胃腸，耗傷氣血，故面色萎黃、形容枯槁；蟲嚙臟腑，氣血失調(diào)，陰陽失常，故面白唇紅；諸蟲上沖，故唇有白斑、口吐白沫。治以殺蟲消積、行氣開胃，方予化蟲丸（蕪荑、雷丸、檳榔、雄黃、木香、陳皮、神曲、白術(shù)）。方中蕪荑味辛苦性溫，殺蟲消積，雷丸苦寒，殺蟲消積，共為君藥。檳榔苦辛而溫，殺蟲消積、行氣利水；雄黃辛溫有毒，解毒殺蟲，與檳榔共為臣藥。白術(shù)補氣健脾；木香健脾消食、行氣止痛；陳皮燥濕健脾、理氣行滯；神曲味辛甘性溫，健胃消食。上四味共奏健脾益氣、開胃消食、漸復(fù)納運之用，以應(yīng)對蟲伏于里、嚙損胃腸，共為佐藥。全方共奏殺蟲消積、行氣開胃之功，伏蟲得滅，脾氣得健，胃氣得開，諸癥自除。然縱觀諸證，遣方用藥，蟲嚙心痛，疑非心痛，恐是蟲嚙胃腸之證，蓋以為是胃痛矣，且當世之時，伏蟲之病，漸衰漸微，究難現(xiàn)也。

3.9 疰痛方——加味神術(shù)散 《醫(yī)學(xué)心悟》云：“疰痛者，觸冒邪祟，卒爾心痛，面目青暗，或昏憒譫語，脈來乍大乍小，或兩手如出兩人，神術(shù)散、蔥白酒、生姜湯并主之?！别嫱凑撸瑫r氣瘴邪也，此為外感瘴邪，損傷脾胃，運化失調(diào)，內(nèi)傷濕滯，氣機阻滯，升降失調(diào)所致。外感瘴邪，衛(wèi)陽被郁，故惡寒發(fā)熱；脾胃虧損，內(nèi)傷濕滯，氣機不暢，則猝然腹痛、腹脹納差；濕邪內(nèi)阻，氣機升降失調(diào)，則惡心嘔吐、腸鳴腹瀉；瘴邪上沖，直擾心神，故面目青暗、昏憒譫語；相應(yīng)的舌脈象表現(xiàn)為：舌苔膩，脈乍大乍小。治以芳香辟穢、化濕行氣，方予加味神術(shù)散（藿香、蒼術(shù)、陳皮、砂仁、厚樸、甘草、蔥白酒、生姜湯）。方中藿香辛溫，芳香辟穢、醒脾化濕，為君藥。蒼術(shù)味辛苦性溫，燥濕健脾、祛風(fēng)散寒，既祛在表之邪，又燥在里之濕；陳皮燥濕化痰、理氣健脾，助君藥化濕行氣，與蒼術(shù)共為臣藥。砂仁化濕開胃、理氣溫中，厚樸燥濕行氣，兩者合用，既增祛邪之力，又助化濕之功，兼能行氣止痛，共為佐藥。甘草補氣健脾、調(diào)和諸藥，加蔥白酒、生姜湯溫陽通脈，皆有助正抗邪之效，為使藥。全方共奏芳香辟穢、化濕行氣之功，則瘴邪得祛，濕濁得化，氣滯以行，諸癥自除。然縱觀諸癥，似外感邪氣、內(nèi)傷濕滯之證，方藥配伍，與藿香正氣之類有異曲同工之妙。故惡疰心痛，疑非心痛，恐是時氣瘴邪侵犯胃腸之證，疑是胃痛矣。

4 結(jié)語

《醫(yī)學(xué)心悟》將心痛列為九類，分而治之，是對過往心痛辨治理論的繼承和發(fā)展。縱觀《醫(yī)學(xué)心悟》的九心痛論，以為心痛有五，胃痛有四。因心與胃部位相近，臨床往往易將心痛與胃痛混淆。然心痛與胃痛治法截然不同，若辨病失誤，則易導(dǎo)致失治誤治、延誤病情。因此，心胃分治是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，也是臨床辨治的重要內(nèi)容，在正確辨病的基礎(chǔ)上區(qū)分寒熱虛實，精準辨證，考慮周全，才能藥到病除。程氏所述之氣心痛、血心痛、寒心痛、飲心痛、虛心痛，與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的氣滯心胸證、瘀血痹阻證、心陽不振證、痰濁閉阻證、心氣不足證相似，但程氏之法，理論成熟，藥味考究，方簡效驗，值得現(xiàn)代醫(yī)家學(xué)習(xí)借鑒。