正向夾層再入真腔技術(shù)在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療中應(yīng)用中國專家共識(shí)

葛均波 霍勇 汝磊 生 代表共識(shí)專家組

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變目前被稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療最后的堡壘。隨著技術(shù)進(jìn)步、器械改進(jìn)和經(jīng)驗(yàn)積累，CTO病變介入治療的成功率和手術(shù)效率都有了明顯提高。目前開通CTO病變的常用介入治療技術(shù)包括正向?qū)Ыz開通（antegrade wiring，AW）、正向夾層再入真腔（antegrade dissection reentry，ADR）、逆向?qū)Ыz開通（retrograde wiring，RW）和逆向夾層再入真腔（retrograde dissection reentry，RDR）技術(shù)［1-2］。

近年來，Stingray球囊輔助下ADR因其安全高效受到廣泛關(guān)注。為進(jìn)一步提高ADR的成功率和效率，減少ADR相關(guān)并發(fā)癥，國內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入治療專家共同撰寫《正向夾層再入真腔技術(shù)在冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變介入治療中應(yīng)用中國專家共識(shí)》，以進(jìn)一步提升國內(nèi)CTO病變介入治療水平，規(guī)范ADR的臨床應(yīng)用，造福廣大 CTO病變患者。

1 ADR 的發(fā)展和演變

廣義的ADR包含多種正向?qū)Ыz經(jīng)假腔重新回到遠(yuǎn)端血管真腔的操作技術(shù)。內(nèi)膜下循徑再入真腔（subintimal tracking and re-entry，STAR）技術(shù)是ADR技術(shù)的早期雛形［3］。該技術(shù)特點(diǎn)為正向彎曲導(dǎo)絲在不可控狀態(tài)下在血管遠(yuǎn)端由內(nèi)膜下重新回到真腔，可控性差、假腔長(zhǎng)且存在丟失分支等風(fēng)險(xiǎn)。此后，在STAR技術(shù)基礎(chǔ)上出現(xiàn)了很多衍生技術(shù)。2008年Carlino等［4］提出了對(duì)比劑引導(dǎo)的STAR技術(shù)（Carlino技術(shù)）。基于STAR技術(shù)改良的Mini-STAR技術(shù)意圖盡可能縮短重入真腔前血管內(nèi)膜下長(zhǎng)度［5］，但同樣存在導(dǎo)絲重回真腔不可控的缺點(diǎn)。有報(bào)道顯示STAR和Mini-STAR技術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想［6-7］。

限制性正向內(nèi)膜下循徑（limited antegrade subintimal tracking，LAST）再入真腔技術(shù)是將彎曲導(dǎo)絲由內(nèi)膜下通過CTO病變段，在遠(yuǎn)端纖維帽附近，改換穿刺型導(dǎo)絲重新回到遠(yuǎn)端血管真腔。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)為能夠縮短導(dǎo)絲在內(nèi)膜下的走行長(zhǎng)度，降低邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)［8-9］，但技術(shù)成功率低。采用專用器械（Stingray球囊）輔助導(dǎo)絲靶向性由假腔重新回到遠(yuǎn)端真腔的技術(shù)，即器械輔助的導(dǎo)絲再入真腔技術(shù)，因其可重復(fù)性高、易于掌握且成功率高，已得到廣泛認(rèn)可與使用。本共識(shí)所指的ADR，專指使用Stingray球囊輔助的導(dǎo)絲再入真腔技術(shù)。

2 ADR的適應(yīng)證及啟用時(shí)機(jī)

CTO病變的介入治療策略應(yīng)根據(jù)近端纖維帽形態(tài)、CTO病變段特點(diǎn)、CTO病變遠(yuǎn)端血管及側(cè)支循環(huán)情況而制訂，是否適于實(shí)施ADR主要取決于閉塞段遠(yuǎn)端血管情況。與歐美術(shù)者不同，國內(nèi)術(shù)者主要將其用于CTO病變出口登陸區(qū)條件理想，無重要分支血管，根據(jù)病變特點(diǎn)預(yù)期正向?qū)Ыz技術(shù)通過困難，逆向介入治療成功率低或風(fēng)險(xiǎn)較大者。

根據(jù)CTO病變介入治療過程中ADR的啟用時(shí)機(jī)，可分為直接ADR和補(bǔ)救性ADR。直接ADR是指正向?qū)Ыz進(jìn)入內(nèi)膜下時(shí)，不再進(jìn)行平行導(dǎo)絲技術(shù)等其他正向?qū)Ыz操作，而將ADR作為開通CTO病變首選策略。補(bǔ)救性ADR是指采用各種正向或逆向技術(shù)后導(dǎo)絲仍無法進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔時(shí)再啟動(dòng)ADR。不同地區(qū)的術(shù)者對(duì)于ADR的啟用時(shí)機(jī)有很大不同［10-14］。歐美術(shù)者使用ADR相對(duì)積極，而包括中國在內(nèi)的亞洲術(shù)者，ADR使用相對(duì)謹(jǐn)慎，通常用于正向和逆向嘗試很困難或失敗的CTO病變患者。特別需要指出的是，正向?qū)Ыz技術(shù)失敗后仍反復(fù)在內(nèi)膜下操控導(dǎo)絲易造成大的夾層血腫，會(huì)降低后續(xù)ADR成功率，故此時(shí)不應(yīng)過多嘗試，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行策略轉(zhuǎn)換，啟動(dòng)ADR。

3 ADR器械（圖1）

圖1 ADR器械

3. 1 CrossBoss導(dǎo)管（圖2）

圖2 CrossBoss導(dǎo)管示意圖

CrossBoss導(dǎo)管是一種OTW型金屬微導(dǎo)管，頭端1 mm為鈍性無創(chuàng)圓頭設(shè)計(jì)，外覆親水涂層，軸桿由多股導(dǎo)絲纏繞而成，可提供1︰1扭矩力傳導(dǎo)，可兼容0.014 in（1 in=2.54 cm）的導(dǎo)引導(dǎo)絲，并可在6 F指引導(dǎo)管內(nèi)兼容使用?？焖傩D(zhuǎn)尾端的Fast-Spin扭控器可使CrossBoss導(dǎo)管在進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜下后對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行鈍性分離，沿斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下安全快速通過CTO病變節(jié)段，為Stingray球囊通過建立通道。

3. 2 Stingray球囊導(dǎo)管和Stingray導(dǎo)絲（圖3）

圖3 Stingray LP球囊導(dǎo)管及Stingray導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)示意圖

Stingray球囊是專為CTO病變ADR設(shè)計(jì)的OTW球囊，外觀呈扁平狀，規(guī)格為2.5 mm×10 mm，除前端導(dǎo)絲出口外，兩個(gè)相反方向呈180°的導(dǎo)絲出口位于球囊正反兩面。兩個(gè)不透光標(biāo)記帶用于精確定位導(dǎo)絲出口位置。球囊在內(nèi)膜下膨脹時(shí)，兩翼自動(dòng)環(huán)抱血管腔，且必有一個(gè)出口朝向血管真腔，導(dǎo)絲可以由此出口有選擇性地重入真腔。目前國內(nèi)臨床使用的Stingray球囊是外徑為3.2 F的Stingray LP球囊。Stingray球囊導(dǎo)絲腔還可以用于血腫抽吸。Stingray導(dǎo)絲為頭端預(yù)塑形的硬導(dǎo)絲，頭端預(yù)塑形角度為28°，具備一個(gè)0.18 mm長(zhǎng)的探針結(jié)構(gòu)，可為該導(dǎo)絲重入血管真腔提供強(qiáng)大穿透力［15］。

4 ADR操作流程

在判定CTO病變適合啟動(dòng)ADR操作后，術(shù)者可參考以下操作步驟［15-18］。

4. 1 建立內(nèi)膜下通道

主要方法有：?jiǎn)渭儗?dǎo)絲或Knuckle導(dǎo)絲聯(lián)合使用Corsair微導(dǎo)管、CrossBoss導(dǎo)管技術(shù)［19］，或聯(lián)合使用以上技術(shù)如Knuckle-Boss技術(shù)等。

Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)使用聚合物涂層導(dǎo)絲，通常用導(dǎo)引針將導(dǎo)絲頭端塑形為“傘柄”狀，適當(dāng)用力向前推送導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲前端保持小的“懟環(huán)”直接從內(nèi)膜下通過CTO病變段，確認(rèn)導(dǎo)絲抵近登陸區(qū)后推送微導(dǎo)管抵近導(dǎo)絲彎曲處。Knuckle導(dǎo)絲目前常用Fielder XT系列導(dǎo)絲、Fighter或Pilot系列等聚合物涂層導(dǎo)絲。Fielder XT/Fighter導(dǎo)絲頭端較軟，前行力量較弱，有時(shí)不能通過閉塞段，而Pilot 200導(dǎo)絲雖然前向力量較大，但不好控制“懟環(huán)”的直徑，往往導(dǎo)致較大血腫。根據(jù)不同病變選用適合的Knuckle導(dǎo)絲有利于控制血腫形成。

與Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)相比，Corsair/CrossBoss導(dǎo)管技術(shù)制造的內(nèi)膜下假腔較小且可控，后續(xù)導(dǎo)絲再入真腔的可控性及成功率更高。CrossBoss導(dǎo)管建立內(nèi)膜下通道時(shí)，首先用導(dǎo)引導(dǎo)絲將CrossBoss導(dǎo)管送至CTO病變近端纖維帽，將扭控器固定在距“Y”型止血閥2～3 cm位置并旋緊，防止CrossBoss導(dǎo)管在旋轉(zhuǎn)操作過程出現(xiàn)導(dǎo)管跳躍現(xiàn)象。透視下，順時(shí)針或逆時(shí)針高速旋轉(zhuǎn)CrossBoss導(dǎo)管尾端扭控器（透明部分），以旋轉(zhuǎn)為主，推進(jìn)為輔。采用對(duì)側(cè)造影（不應(yīng)再行正向造影，避免夾層擴(kuò)大）、相互垂直體位投照（有助于判斷是否進(jìn)入邊支）觀察CrossBoss導(dǎo)管頭端所在位置。當(dāng)CrossBoss導(dǎo)管通過閉塞段行進(jìn)至遠(yuǎn)端纖維帽以遠(yuǎn)內(nèi)膜下理想登陸區(qū)后，停止行進(jìn)，退出CrossBoss導(dǎo)管，送入Stingray球囊輔助導(dǎo)絲完成重入真腔操作。此外，在10%～20%的病例中，CrossBoss導(dǎo)管可直接通過CTO病變體部進(jìn)入遠(yuǎn)端血管真腔，此時(shí)可經(jīng)CrossBoss導(dǎo)管送入普通工作導(dǎo)絲至遠(yuǎn)端血管真腔內(nèi)，撤出CrossBoss導(dǎo)管（推薦采用錨定球囊技術(shù)以防止導(dǎo)絲移位），行球囊擴(kuò)張和支架置入。隨著國內(nèi)外專家對(duì)ADR技術(shù)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)CTO病變理解的深入，使用CrossBoss導(dǎo)管也有了更多的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。雖然CrossBoss導(dǎo)管建立的內(nèi)膜下通道更規(guī)整、血腫較小，但CrossBoss導(dǎo)管使用中容易進(jìn)入分支，引起穿孔，通過性并不優(yōu)于Corsair微導(dǎo)管［18］。因此，與國外使用情況不同，國內(nèi)專家較少使用CrossBoss導(dǎo)管，而更多選擇Corsair導(dǎo)管建立內(nèi)膜下通道。

4. 2 準(zhǔn)備Stingray球囊（圖4）

圖4 Stingray LP球囊導(dǎo)管預(yù)準(zhǔn)備示意圖

（1）在Stingray LP球囊尾端連接一個(gè)全新、干燥的三通閥；（2）用20 ml以上的干燥螺口注射器或壓力泵將Stingray LP球囊負(fù)壓抽吸2～3次并關(guān)閉三通閥，保證球囊內(nèi)呈真空負(fù)壓狀態(tài)；（3）移除大注射器或壓力泵，換用一個(gè)充滿純對(duì)比劑的3 ml螺口注射器（如無螺口注射器，可連接短延長(zhǎng)管后再連接充滿純對(duì)比劑的普通注射器）充盈三通閥；（4）打開三通閥使Stingray球囊與注射器相通，螺口注射器活塞會(huì)自動(dòng)前移2～3 mm，提示純對(duì)比劑被負(fù)壓吸入Stingray球囊及桿腔內(nèi)部，可確認(rèn)球囊為理想排空狀態(tài)；（5）肝素鹽水沖洗球囊導(dǎo)絲腔后，Stingray球囊準(zhǔn)備完畢。上述準(zhǔn)備過程可以在Stingray球囊到位后進(jìn)行，可能有利于球囊順利通過和控制血腫。

4. 3 Stingray球囊送入登陸區(qū)

將Stingray球囊沿強(qiáng)支撐力導(dǎo)絲（常用Miracle 12，其支撐力強(qiáng)，便于球囊順利到位并能保持系統(tǒng)穩(wěn)定性）送至CTO病變遠(yuǎn)端的登陸區(qū)。當(dāng)然，如果通道建立充分，也可以沿建立通道的任何導(dǎo)絲送至登陸區(qū)。

4. 4 尋找球囊“單軌征”

Stingray球囊尾端充盈口連接壓力泵，將壓力泵加壓至4～6 atm（1 atm=101.325 kPa），待球囊充盈后，在對(duì)側(cè)造影的指導(dǎo)下，多體位投照尋找球囊與血管的切線位，也就是“單軌征”（球囊呈一條線，圖5～6）。

圖5 雙軌征及單軌征示意圖

4. 5 抽吸血腫

一般通過Stingray球囊中心腔負(fù)壓抽吸血腫（STRAW操作，圖 7），也可送入微導(dǎo)管、OTW球囊或延長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)行血腫抽吸。

圖6 Stingray LP球囊由雙軌征調(diào)整為單軌征的造影圖

圖7 STRAW的三種方法操作示意圖

4. 6 穿刺

血腫抽吸后，將穿刺型導(dǎo)絲（如Stingray導(dǎo)絲、Conquest Pro系列導(dǎo)絲、Gaia Third導(dǎo)絲、Hornet系列導(dǎo)絲等）送至球囊的導(dǎo)絲出口進(jìn)行穿刺（Stick操作）。穿刺成功后，謹(jǐn)慎操作穿刺導(dǎo)絲（Stick &Drive操作）旋轉(zhuǎn)約180o后送入遠(yuǎn)端血管真腔，或換用聚合物涂層導(dǎo)絲如Pilot 200導(dǎo)絲（Stick & Swap操作）沿同一導(dǎo)絲出口和通道進(jìn)入真腔并送至血管遠(yuǎn)端（圖 8）。

圖8 Stick & Swap操作

4. 7 導(dǎo)絲交換

確認(rèn)導(dǎo)絲在血管遠(yuǎn)端真腔后，在微導(dǎo)管輔助下交換為工作導(dǎo)絲，進(jìn)行常規(guī)球囊擴(kuò)張和下一步操作。

4. 8 血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查

IVUS檢查可用于驗(yàn)證導(dǎo)絲重入真腔位置、觀察導(dǎo)絲軌跡、尋找支架著陸點(diǎn)、協(xié)助選擇大小合適的支架及修正最后治療策略等。

5 ADR操作難點(diǎn)及對(duì)策

ADR操作獨(dú)有的技術(shù)難點(diǎn)包括：Stingray球囊到位困難、Stingray球囊顯影不充分、巨大血腫及穿刺不成功等。

5. 1 Stingray球囊到位困難

Stingray球囊到位困難的原因主要有：入徑迂曲、指引導(dǎo)管與血管同軸性差及內(nèi)膜下通道阻力大等?？蓢L試使用長(zhǎng)鞘（如45 cm）和（或）8 F指引導(dǎo)管、延長(zhǎng)導(dǎo)管（如Expressman、Guidezilla等）、邊支錨定等增加支撐力或使用螺旋微導(dǎo)管、小球囊擴(kuò)張內(nèi)膜下通道的方法解決。

5. 2 Stingray球囊顯影不充分

Stingray球囊顯影不充分通常是球囊準(zhǔn)備不規(guī)范的結(jié)果。在準(zhǔn)備Stingray球囊時(shí)應(yīng)用大容量螺口注射器或壓力泵多次負(fù)壓抽吸，以保證球囊充分排氣。Stingray球囊已達(dá)穿刺位置可重新進(jìn)行球囊準(zhǔn)備操作。如球囊顯影段超過1/4球囊長(zhǎng)度，可通過多體位透視尋找切線位進(jìn)行穿刺操作。如球囊顯影仍不充分，可嘗試雙面盲穿（Double-blind-stick）。

5. 3 內(nèi)膜下巨大血腫

預(yù)防內(nèi)膜下血腫形成對(duì)于ADR成功至關(guān)重要。根據(jù)不同正向通道建立方法，ADR操作過程中的血腫大致可分為導(dǎo)絲特別是Knuckle導(dǎo)絲及反復(fù)平行導(dǎo)絲引起的血腫，Corsair微導(dǎo)管引起的血腫及CrossBoss引起的血腫等。不同操作形成的血腫特點(diǎn)不同：受導(dǎo)絲硬度限制，單純導(dǎo)絲操作引起的血腫通常較小且不規(guī)則；Knuckle導(dǎo)絲技術(shù)引起的血腫較大且不規(guī)則；Corsair或CrossBoss微導(dǎo)管引起的血腫相似，較小且相對(duì)規(guī)則。

為盡量避免內(nèi)膜下血腫形成，術(shù)中可采用導(dǎo)絲加Corsair微導(dǎo)管或Knuckle＋Corsair/Knuckle＋CrossBoss導(dǎo)管的方式進(jìn)行內(nèi)膜下通道準(zhǔn)備。預(yù)防血腫形成的技術(shù)要點(diǎn)包括：減少正向?qū)Ыz操作，尤其避免反復(fù)正向平行導(dǎo)絲的使用；導(dǎo)絲進(jìn)入CTO病變體部、啟動(dòng)ADR操作時(shí)，建議斷開正向環(huán)柄注射器與三聯(lián)三通板的連接，避免無意中正向注射對(duì)比劑造成內(nèi)膜下血腫擴(kuò)大；遇到同側(cè)逆向側(cè)支時(shí)，可經(jīng)微導(dǎo)管超選側(cè)支造影，有時(shí)需要使用“乒乓”指引導(dǎo)管技術(shù)造影或經(jīng)“乒乓”指引導(dǎo)管與微導(dǎo)管聯(lián)合造影（圖 9）。

圖9 “乒乓”指引導(dǎo)管造影

血腫形成后的處理方法主要包括封堵入口和Stingray球囊中心腔抽吸，其中封堵入口操作尤為重要。封堵入口的工具主要為球囊或延長(zhǎng)導(dǎo)管，球囊的封堵可在分支內(nèi)或近端主支血管內(nèi)（圖10），而延長(zhǎng)導(dǎo)管的封堵位置主要在CTO病變體部（圖 11）。血腫入口被封堵后，可利用Stingray球囊中心腔抽吸。封堵和抽吸的聯(lián)合操作可能取得良好的效果［20］。有時(shí)導(dǎo)絲成功再入真腔及支架置入后仍可見內(nèi)膜下血腫壓迫遠(yuǎn)端血管真腔，此時(shí)可用普通球囊或切割球囊于血腫壓迫部位擴(kuò)張，有時(shí)可以恢復(fù)正向血流。但需謹(jǐn)記，預(yù)防血腫形成比處理血腫更重要。

圖10 球囊封堵

圖11 延長(zhǎng)導(dǎo)管嵌頓

5. 4 穿刺不成功

穿刺不成功的主要原因包括：巨大血腫、血管遠(yuǎn)端登陸區(qū)嚴(yán)重病變或鈣化，登陸區(qū)血管迂曲或成角等。如出現(xiàn)巨大血腫，可在處理血腫后再嘗試穿刺，如血腫處理欠佳，可更換位置嘗試穿刺（回撤或前移）。如登陸區(qū)存在嚴(yán)重病變或迂曲，重新尋找相對(duì)平直段作為登陸區(qū)進(jìn)行穿刺，同時(shí)內(nèi)膜與真腔之間距離遠(yuǎn)或組織堅(jiān)韌者，宜升級(jí)穿刺力更強(qiáng)的導(dǎo)絲（如Conquest 8-20導(dǎo)絲）進(jìn)行穿刺。穿刺導(dǎo)絲頭端可根據(jù)Stingray球囊與血管真腔的距離進(jìn)行不同長(zhǎng)度的頭端塑形，但塑形角度不宜過大，以避免進(jìn)入側(cè)孔失敗或球囊損傷。如內(nèi)膜下通道距血管真腔較遠(yuǎn)，可在雙腔微導(dǎo)管輔助下重新建立內(nèi)膜下通道，然后再次啟動(dòng)ADR操作。此外，還可以通過改變穿刺技巧增加穿刺成功率，如穿刺導(dǎo)絲頭端越過導(dǎo)絲出口后可采用回撤后快速向前沖刺的方法穿刺（沖擊穿刺法）或反復(fù)多次穿刺（蜂窩穿刺法）的方式，然后進(jìn)行導(dǎo)絲交換操作［21］。

5. 5 ADR失敗

如果最終ADR失敗，術(shù)者可以繼續(xù)進(jìn)行正向或者逆向的操作。如果這些轉(zhuǎn)換后導(dǎo)絲仍不能進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔，術(shù)者在認(rèn)真權(quán)衡利弊及風(fēng)險(xiǎn)后，可以進(jìn)行INVESTMENT（或者稱為SPM）的操作，期待部分病例6～8周后更簡(jiǎn)單、更高效開通［22］。

6 ADR的并發(fā)癥

國內(nèi)ADR圍術(shù)期不良事件的整體發(fā)生率約為3.4%，與國際報(bào)道2.9%～3.4%的結(jié)果相似［23-28］。CTO病變介入治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均可在ADR過程中發(fā)生，但嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率低于逆向技術(shù)。此外，ADR因其夾層再進(jìn)入的操作可能一定程度增加邊支丟失的風(fēng)險(xiǎn)。

6. 1 邊支丟失

邊支丟失主要是由于內(nèi)膜下通道過長(zhǎng)，重入真腔時(shí)跨過較大分支所致，可能引起心肌梗死。RECHARGE研究［25］報(bào)道，邊支丟失發(fā)生率為6.2%，其中16.7%導(dǎo)致心肌梗死。陳根銳等［28］報(bào)道87例ADR病例，邊支丟失發(fā)生率為4.6%。因此，避免在遠(yuǎn)端登陸區(qū)有較大分支的CTO病變中啟用ADR技術(shù)，將內(nèi)膜下通道局限于CTO病變體部可降低邊支丟失風(fēng)險(xiǎn)。

6. 2 冠狀動(dòng)脈穿孔

目前研究顯示ADR術(shù)中冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率為0.8%～9.3%［23-28］。Ellis 1型通常不需要特殊處理，必要時(shí)可應(yīng)用球囊小壓力封堵。Ellis 2型及3型風(fēng)險(xiǎn)較高，可嘗試球囊封堵、局部栓塞、帶膜支架，必要時(shí)行心包穿刺、球囊封堵下行心外科修補(bǔ)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)［29-30］。

6. 3 圍術(shù)期心肌梗死

圍術(shù)期心肌梗死的可能原因包括急性血栓形成、重要邊支丟失、血腫壓迫或靶血管遠(yuǎn)端夾層等，必要時(shí)需要再次接受血運(yùn)重建。FAST-CTO研究［23］中圍術(shù)期非ST段抬高型急性心肌梗死發(fā)生率為4.1%。RECHARGE研究［25］中急性心肌梗死發(fā)生率為3.4%。PROGRESS研究［24］中急性心肌梗死發(fā)生率為1.2%，高于AW術(shù)式，0.52%患者接受了再次血運(yùn)重建。國內(nèi)陳根銳等［28］與趙林等［31］的研究報(bào)道心肌梗死發(fā)生率分別為1.1%及2.9%，與國際上同類研究報(bào)道相似。

6. 4 其他

其他并發(fā)癥包括死亡、卒中、心力衰竭、心律失常及器械斷裂等。ADR圍術(shù)期的死亡率較低，2018年P(guān)ROGRESS研究［24］報(bào)道僅0.87%，2020年國內(nèi)陳根銳等［28］與趙林等［31］的研究報(bào)道圍術(shù)期死亡率分別為1.1%及0.4%，與國外發(fā)生率相似。

7 ADR的預(yù)后

A DR 預(yù)后受病變長(zhǎng)度、病變復(fù)雜程度、技術(shù)選擇、啟用時(shí)機(jī)及術(shù)者熟練程度等多因素影響［32-33］。2012年FAST-CTO研究［23］中前75例受試者ADR操作成功率67%，后75例操作成功率提高至87%，介入治療術(shù)后造影顯示靶病變殘余狹窄＜50%、心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）前向血流分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患者占比達(dá)75%。2017年RECHARGE研究［25］中直接ADR操作成功率為67%，與直接AW的成功率相似，其中Stingray球囊輔助的ADR成功率較高，可達(dá)81%。2016年美國多中心登記研究數(shù)據(jù)顯示，ADR總體操作成功率高達(dá)86.9%，其中直接ADR組達(dá)91.7%［26］。2018年P(guān)ROGRESS研究［24］中，采用ADR技術(shù)的介入治療術(shù)后造影靶病變殘余狹窄＜30%、TIMI前向血流分級(jí)Ⅲ級(jí)的患者達(dá)89.7%。2020年陳根銳等［28］報(bào)道的BridgePoint系統(tǒng)輔助的ADR研究中，ADR（93.1%為補(bǔ)救性ADR）操作成功率達(dá)78.2%，部分ADR失敗患者可通過正向/逆向技術(shù)補(bǔ)救，總體術(shù)后TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)患者達(dá)88.5%。同年，趙林等［31］采用Stingray LP球囊輔助的ADR研究數(shù)據(jù)顯示，總體ADR成功率達(dá)83.5%，其中直接ADR成功率為89%，顯著高于補(bǔ)救性ADR的成功率（77.6%），直接ADR和補(bǔ)救性ADR組介入治療術(shù)后造影靶病變殘余狹窄≤30%、TIMI前向血流Ⅲ級(jí)的患者比例分別為93.7%和91.4%，與國際ADR成功率類似。

英國多中心觀察性研究顯示，接受“聯(lián)合（Hybrid）”流程開通的CTO病變患者術(shù)后1年主要不良心血管事件（major adverse cardiac events， MACE；包括死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建）發(fā)生率為8.6%，其中ADR組與AW組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多因素相關(guān)分析顯示，唯一與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)的因素為病變長(zhǎng)度［33］。國際多中心的觀察性研究顯示，ADR術(shù)后2年MACE發(fā)生率為4.3%～17.5%，其中，血運(yùn)重建發(fā)生率為3.1%～7.7%［7，32］，與基于導(dǎo)絲的ADR術(shù)式相比，Stingray球囊輔助的ADR術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后較佳［32］。陳根銳等［28］對(duì)ADR術(shù)后患者隨訪17個(gè)月的數(shù)據(jù)顯示MACE發(fā)生率為17.4%。

8 總結(jié)與展望

歐美、亞太及中國的CTO病變介入治療推薦流程均包括正向、逆向和ADR三大支柱技術(shù)［1，2，10-14］。在合適的病例中、適合的時(shí)機(jī)啟用ADR技術(shù)可提高CTO病變介入治療成功率和效率。目前，國內(nèi)ADR技術(shù)應(yīng)用受限的主要原因在于術(shù)者低估了ADR的實(shí)用性，顧忌內(nèi)膜下長(zhǎng)度過長(zhǎng)和邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)，往往將其視為常規(guī)正向和逆向技術(shù)失敗后的補(bǔ)救方法。相信隨著國內(nèi)術(shù)者理念的進(jìn)步、專用器械的引入、技術(shù)的推廣及改進(jìn)，在融合了歐美高效快速及日本精細(xì)操控導(dǎo)絲的特點(diǎn)后，中國必將積累自己獨(dú)特的操作經(jīng)驗(yàn)，并逐步形成高效快速、簡(jiǎn)易可重復(fù)的ADR操作流程。未來，中國心血管介入醫(yī)師將面臨越來越多的復(fù)雜病變，掌握ADR技術(shù)將是處理復(fù)雜CTO病變的必備技能。期望本共識(shí)可幫助國內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師盡快掌握ADR技術(shù)，豐富開通CTO病變的手段，提高CTO病變介入治療成功率和效率，改善CTO病變患者的臨床預(yù)后。

寫作組成員（按姓名漢語拼音排序）：葛雷（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），賀勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），李成祥（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李妍（解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院），李悅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），馬劍英（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），趙林（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）

專家組成員（按姓名漢語拼音排序）：陳紀(jì)言（廣東省人民醫(yī)院），陳曉敏（寧波市第一醫(yī)院），陳勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳竹君（廣東省人民醫(yī)院），竇克非（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），谷國強(qiáng)（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），郭軍（解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部），韓雅玲（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），賀玉泉（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），蔣峻（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），荊全民（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），李留東（煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院），李宇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），柳景華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），陸浩（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），陸陽（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬根山（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院），牛鐵生（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），龐文躍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院），彭紅玉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），仇興標(biāo)（上海胸科醫(yī)院），仇玉民（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院），汝磊生（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九八〇醫(yī)院），宋雷（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），汪奇（解放軍總醫(yī)院心血管病醫(yī)學(xué)部），王耿（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王勉（四川大學(xué)華西醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），吳錚（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），修建成（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），楊海波（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），姚康（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張必利（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），張斌（廣東省人民醫(yī)院），張力（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），張勇（陜西省人民醫(yī)院），趙杰（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），趙玉英（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)九八〇醫(yī)院），鄭金剛（中日友好醫(yī)院），周斌全（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突