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    心房顫動合并左心耳血栓行左心耳封堵術(shù)療效分析:單中心經(jīng)驗(yàn)

    2021-11-10 07:11:00趙志宏羅俊武英彪王賽華朱茜方明郇強(qiáng)張小剛朱珞寧田蓓顧薇寧忠平
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2021年10期
    關(guān)鍵詞:心耳華法林保護(hù)裝置

    趙志宏 羅俊 武英彪 王賽華 朱茜 方明 郇強(qiáng) 張小剛 朱珞寧 田蓓 顧薇 寧忠平

    心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常,發(fā)病率隨年齡增長而增加。缺血性卒中是心房顫動患者面臨的主要問題之一。華法林或非維生素K口服抗凝藥(non-vitamin K antagonist oral anticoagulant,NOACs)抗凝治療方案是目前預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞的常規(guī)治療方案。出血是抗凝治療的重要并發(fā)癥,高危患者可能會出現(xiàn)危及生命的出血,包括腦出血、消化道出血等。心房顫動最常見的血栓來源是左心耳。左心耳封堵作為一種干預(yù)手段,旨在隔離左心房的左心耳血流,是預(yù)防心房顫動患者血栓栓塞的另一種替代性治療方案,特別適合于那些不能耐受抗凝治療或有高出血風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療無效的患者。研究表明在預(yù)防心房顫動血栓栓塞方面,左心耳封堵術(shù)效果不劣于華法林[1],左心耳封堵術(shù)后心房顫動患者不需要繼續(xù)抗凝方案,出血并發(fā)癥顯著減少。一般認(rèn)為左心耳血栓是左心耳封堵術(shù)的禁忌證[2],此類患者需抗凝治療消除左心耳血栓后行左心耳封堵術(shù),但隨著左心耳封堵器操作技術(shù)熟練,認(rèn)識的深入,開始對此類患者行左心耳封堵術(shù)治療[3],并在左心耳置入共識中得到一般性認(rèn)可[4]。本文探討分析上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院心房顫動合并左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性。

    1 對象與方法

    1. 1 研究對象

    分析2018年6月至2020年12月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院行左心耳封堵術(shù)的800例心房顫動患者中,同時(shí)經(jīng)冠狀動脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CT angiography,CTA)和經(jīng)食管超聲心動圖(transesophageal echocardiography,TEE)確診的左心耳血栓行左心耳封堵術(shù)的患者共11例,記錄患者基線特征、CHA2DS2-VASc評分、 HAS-BLED評分、術(shù)前和術(shù)后抗血栓治療、左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證和圍術(shù)期不良事件。所有患者左心耳封堵術(shù)前均簽署知情同意書,本研究得到周浦醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號:2021-C-005)。

    1. 2 左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證

    對經(jīng)CTA、TEE檢查確診的左心耳血栓患者,評估左心耳形態(tài)、大小與相關(guān)心血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系及左心耳血栓形態(tài)、位置、大小。左心耳血栓按部位分為三型:1型,左心耳血栓在左心耳近端并溢出至左心耳口之外心房處;2型,左心耳血栓在距離左心耳口10 mm以內(nèi),但未溢出至左心耳口之外心房處;3型,左心耳血栓距離左心耳口10 mm以外,至左心耳底部任何部位。1型左心耳血栓為左心耳封堵術(shù)絕對禁忌證。3型左心耳血栓為左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證。2型左心耳血栓為左心耳封堵相對禁忌證,是否實(shí)施左心耳封堵術(shù)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)評估決定。三種類型左心耳血栓代表性患者CTA見圖1。11例中有3例患者抗凝治療左心耳血栓消失后行左心耳封堵術(shù)。

    1. 3 左心耳封堵術(shù)

    患者在全身麻醉氣管插管下進(jìn)行左心耳封堵術(shù)。術(shù)中全程TEE監(jiān)測。穿刺房間隔成功后,靜脈予肝素5000 U,交換送入輸送外鞘及5 F豬尾造影導(dǎo)管至心耳開口,調(diào)整豬尾造影導(dǎo)管輕推對比劑顯影,經(jīng)TEE及數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)測得左心耳開口直徑和深度,選擇輸送內(nèi)鞘和適宜尺寸(D/D1 24/30 mm~28/34 mm規(guī)格)的LAmbre(先健科技,深圳)封堵器或Watchman(波科公司,美國)封堵器,前者于左心房心耳口外打開封堵器內(nèi)盤,送至心耳內(nèi)錨定后,回撤外鞘在口外打開外盤,復(fù)查造影和TEE示封堵器位置合適,復(fù)查超聲心動圖示封堵器位置良好,傘周未探及殘余漏,牽拉穩(wěn)定,遂緩慢釋放封堵器,TEE評估封堵器與左心耳、左回旋支、二尖瓣之間的關(guān)系,確認(rèn)對周圍結(jié)構(gòu)無影響。圍術(shù)期調(diào)整肝素用量,保持活化凝血時(shí)間(activatedclotting rime,ACT)250~350 s。6例患者經(jīng)股動脈入徑送EZ血栓保護(hù)裝置(H74920100-1900,波科國際醫(yī)療貿(mào)易上海有限公司,美國)至左、右側(cè)頸內(nèi)動脈保護(hù)。

    1. 4 左心耳封堵術(shù)后隨診

    對所有11例患者在術(shù)后8~12周行臨床評估和TEE復(fù)查,明確左心耳封堵效果及是否存在器械相關(guān)血栓(device-related thrombus,DRT)。術(shù)后1個月和6個月進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。記錄所有不良事件,包括出血并發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks,TIA)、輕微或致殘卒中、心力衰竭和其他血栓栓塞事件及心腦血管疾病死亡和全因死亡。

    1. 5 左心耳封堵術(shù)后抗凝方案

    左心耳封堵術(shù)后繼續(xù)抗凝治療方案。對有抗凝禁忌患者,給予雙聯(lián)抗血小板治療,8~12周后TEE復(fù)查無DRT,維持給予雙聯(lián)抗血小板治療,6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷。如8~12周后TEE復(fù)查明確DRT診斷,繼續(xù)抗凝選用華法林或NOACs(包括達(dá)比加群酯和利伐沙班),3~6個月后TEE復(fù)查無DRT后改給予雙聯(lián)抗血小板治療,長期口服。

    1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件20(version 20,SPSS)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。描述性和分類變量以頻率和百分比表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位間距來描述。利用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)對正態(tài)性條件進(jìn)行評價(jià)。計(jì)量采用Student’st檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 患者基本臨床特征

    本組共納入11例患者,陣發(fā)性心房顫動2例,持續(xù)及長程持續(xù)性心房顫動患者9例(表1)。年齡為57~93(78.0±8.3)歲。CHA2DS2-VASc評分為4~8 (6.2±1.2)分, HAS-BLED評分為2~6(3.6±1.1)分。所有心房顫動患者均先行華法林或NOACs抗凝方案,3例患者(表2,病例1~3)抗凝后復(fù)查TEE血栓消失,行左心耳封堵,其余8例抗凝治療后血栓未消失,不能耐受或拒絕長期抗凝方案及拒絕外科左心耳切除術(shù)。

    表1 11 例左心耳血栓患者基本特征

    表2 11 例患者左心耳封堵適應(yīng)證及隨訪抗栓方案

    2. 2 患者手術(shù)過程

    11例患者均首次嘗試完成左心耳封堵術(shù),3例抗凝治療左心耳內(nèi)血栓消失后左心耳封堵分別用LAmbre(病例2)和Watchman(病例1和3)封堵器;其他患者均用LAmbre裝置。1例(病例10)合并二尖瓣狹窄,左心耳封堵同時(shí)行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù),術(shù)后恢復(fù)竇性心律。6例患者(病例4、5、6、7、9、10)使用頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置(表3)。住院時(shí)間為8(5,12)d。除1例患者(病例9)左心耳封堵術(shù)后返回病區(qū)TIA發(fā)作但出院后隨診未再發(fā)生外,所有患者圍術(shù)期均未觀察到出血并發(fā)癥和明顯的缺血性腦血管事件。

    2. 3 隨訪

    術(shù)后1、3、6及12個月隨訪。中位隨訪時(shí)間為6(6,13)個月。根據(jù)基線特征和手術(shù)適應(yīng)證決定術(shù)后抗凝/抗血小板治療。左心耳封堵術(shù)前和術(shù)后的抗凝/抗血小板治療方案和隨訪期間的變化見表2。所有患者均在術(shù)后8~12周行TEE復(fù)查,無封堵器周邊漏>3 mm病例。3例診斷DRT患者(病例4、7、9)均為術(shù)中使用濾網(wǎng)型頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置(表3)。1例患者(病例4)合并腎功能不全,左心耳封堵術(shù)后華法林抗凝8周后復(fù)查DRT,予以利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷16周后TEE復(fù)查血栓機(jī)化,謹(jǐn)慎改為雙聯(lián)抗血小板藥物長期口服,術(shù)后1年,復(fù)查TEE再現(xiàn)左心耳血栓,患者高齡住養(yǎng)老院、心腎功能不全,繼續(xù)TEE復(fù)查存在困難,被迫恢復(fù)華法林[盡可能調(diào)整國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio,INR)為2左右]聯(lián)合阿司匹林100 mg,每日1次。所有患者隨訪期間未發(fā)生心血管死亡和全因死亡、重大缺血性腦血管事件、心力衰竭惡化和重大出血事件。

    表3 11 例患者左心耳封堵手術(shù)過程及預(yù)后

    3 討論

    心房顫動發(fā)生心房血栓最常見的部位是左心耳,左心耳之外的血栓形成比例<5%[5]。心房顫動伴左心耳血栓診斷后,經(jīng)典治療是華法林抗凝,現(xiàn)也用NOACs抗凝方案; 3~6個月后TEE評估,一般血栓消失或顯著縮小,部分為永久存在及機(jī)化,需長期抗凝治療。其間不能預(yù)測及預(yù)防血栓脫落發(fā)生栓塞事件。對比劑混合不充分、左心耳內(nèi)乳頭肌豐富和血栓表現(xiàn)多樣性等原因是CTA對左心耳血栓假陽性診斷率顯著增高的原因,這對CTA評估左心耳血栓的準(zhǔn)確性提出了更高的要求。TEE作為左心耳血栓診斷的金標(biāo)準(zhǔn),最具有診斷價(jià)值,但老年體弱者反復(fù)TEE檢查往往不能耐受。持續(xù)長期抗凝治療方案對老年患者來說,最大的問題是不能耐受,尤其是服用華法林,要定期到醫(yī)院復(fù)查INR較麻煩,且INR波動大,出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增大,影響抗凝效果。盡管現(xiàn)在有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯、凝血因子Xa抑制劑利伐沙班等替代,但證據(jù)尚不十分充分[6-7]。心房顫動患者左心耳中存在血栓,發(fā)生栓塞性卒中是大概率事件。另一方面,盡管有充分的抗凝治療方案,左心耳中的持續(xù)血栓仍然是一個重要的問題。左心耳血栓使心房顫動患者復(fù)律困難,而這對于心房顫動伴快心室率患者可能是一個特別重要的問題,盡管可以行房室結(jié)消融聯(lián)合His束或左束支起搏,但預(yù)防左心房尤其是左心耳血栓問題更加凸顯。心房顫動伴左心耳血栓患者若抗凝方案不能耐受則治療更加困難[8]。

    左心耳封堵的經(jīng)典研究排除了左心耳血栓患者[9],目前心房顫動指南及共識把TEE或CTA檢查探測到左心房或左心耳內(nèi)血栓或疑似血栓者列為左心耳封堵術(shù)禁忌證[2,10-11],而左心耳封堵術(shù)患者通常為高齡、體質(zhì)弱,合并更多其他疾?。?2]。隨著對左心耳內(nèi)血栓病理演變認(rèn)識的加深[13],隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷提高,對左心耳封堵器封堵特點(diǎn)的熟悉,開始有報(bào)道對心房顫動合并左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)治療病例[14],已有的報(bào)道一致認(rèn)為非左心耳口部的左心耳血栓患者,左心耳封堵成功率高,且沒有圍術(shù)期的嚴(yán)重出血或缺血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn);隨訪期間無術(shù)后缺血事件,隨訪6個月中偶有DRT發(fā)生[15]。近期對58例左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)的綜述認(rèn)為,對位于左心耳遠(yuǎn)端的左心耳血栓,左心耳封堵術(shù)可能是一種可行的選擇,但其中遠(yuǎn)期的安全性和有效性仍需要進(jìn)一步觀察,該綜述用的封堵器類型以Amplatzer Amulet最多,其次是Watchman和ACP,LAmbre最少(僅5例)[9]。LAmbre的應(yīng)用尚需積累更多的經(jīng)驗(yàn)[16]。基于此,美國心房顫動指南曾提出,充分的抗凝治療后仍有血栓栓塞事件或有左心耳血栓,是左心耳封堵術(shù)潛在的適應(yīng)證[17]。

    對左心耳血栓患者行左心耳封堵過程中,左心耳形態(tài)、左心耳血栓適宜位置決定了在左心耳封堵中避免觸碰左心耳內(nèi)部血栓引起左心耳內(nèi)血栓脫落是關(guān)鍵[18-19]。目前有限的適應(yīng)證包括左心耳中部以下血栓, 抗凝治療方案不能消除或不能耐受。操作上至少要求術(shù)者操作技術(shù)熟練,左心耳造影溫柔,封堵時(shí)盡可能少或不接觸左心耳內(nèi)部,精準(zhǔn)定位一次性成功,使用頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置等[20]。本研究中11例心房顫動患者除2例經(jīng)抗凝治療左心耳血栓消失后左心耳封堵時(shí)用Watchman封堵器外,其余病例均用LAmbre封堵器。LAmbre設(shè)計(jì)有以下優(yōu)點(diǎn):傘盤支架設(shè)計(jì),徑向支撐左心耳,固定盤將封堵器固定于左心耳內(nèi),密封盤覆蓋左心耳心房面;常規(guī)型號規(guī)格多,對左心耳可實(shí)現(xiàn)完全封堵;左心耳近端錨定,鞘管無需深入心耳;配適的輸送鞘尺寸較小,減少術(shù)中對血管和心臟組織的損傷。在操作中,對LAmbre封堵置入技術(shù)作了改進(jìn),首先,最大限度采取預(yù)防措施,豬尾導(dǎo)管在左心耳口處造影,避免接觸左心耳血栓;測量基于TEE及DSA測量,LAmbre不用放到左心耳內(nèi),在左心耳開口處逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn),TEE指示下封堵器抵達(dá)左心耳適當(dāng)?shù)奈恢煤笕缤蜷_傘一樣一次性釋放,將左心耳內(nèi)血栓完全封堵在左心耳內(nèi)部。所有患者的左心耳封堵術(shù)均由同一操作者和心血管造影專家進(jìn)行,這可能是本研究中所報(bào)道的良好手術(shù)結(jié)果的主要因素。 現(xiàn)通常認(rèn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置是成功實(shí)施左心耳封堵時(shí)預(yù)防血栓脫落到大腦中動脈造成栓塞所需要的[21]。血栓保護(hù)裝置也不能完全保證無卒中事件發(fā)生,這是要考慮的問題。也不除外其他患者臨床上可能發(fā)生不明顯的腦血管或其他血管栓塞,實(shí)踐中有不用頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置的報(bào)道[3]。本組11例患者,明確有左心耳血栓的8例患者中6例使用左右頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置,2例未使用,1例使用左右頸內(nèi)動脈血栓保護(hù)裝置術(shù)后返回病區(qū)發(fā)生TIA一次,以后未再發(fā)作。

    心房顫動合并左心耳血栓患者左心耳封堵術(shù)前后抗凝/抗血小板治療方案尚無定論。本研究認(rèn)為,可以短時(shí)期內(nèi)耐受抗凝方案,并且左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證是持續(xù)左心耳血栓,封堵術(shù)后抗凝,8~12周后TEE復(fù)查。抗凝不能耐受如出血等情況下,左心耳封堵術(shù)后直接用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,或單一抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)治療,個體化的抗栓方案可能對預(yù)防DRT形成有影響;8~12周后TEE復(fù)查正常時(shí),抗血小板方案為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療方案,3~6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷[20]。本組患者術(shù)后8~12周TEE復(fù)查,3例發(fā)現(xiàn)DRT,均采用長期抗凝方案,僅在TEE復(fù)查血栓消失及機(jī)化下,或患者不能耐受繼續(xù)抗凝方案時(shí),考慮改用雙聯(lián)抗血小板治療方案。盡管本研究病例數(shù)不多,但初步說明左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)后易發(fā)生DRT傾向,這個現(xiàn)象需更多病例觀察證實(shí)。

    本研究報(bào)道的左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù),均由左心耳封堵術(shù)對經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師和食管超聲醫(yī)師及麻醉師協(xié)同進(jìn)行,與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥極少。

    本研究局限性在于,這是一項(xiàng)非隨機(jī)的觀察性研究;與經(jīng)典抗凝治療方案相比,左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)作為替代治療方案,實(shí)踐中是可行的。但樣本小,不能充分證明左心耳血栓患者行左心耳封堵術(shù)的中遠(yuǎn)期臨床療效和安全性,尚需更多病例的臨床研究證實(shí)。

    總之,心房顫動合并左心耳血栓患者首選華法林或NOACs抗凝方案,對抗凝無效或不能耐受、適合左心耳封堵術(shù)左心耳血栓的患者,左心耳封堵術(shù)是可選擇的替代性治療方案。DRT發(fā)生率需更大樣本進(jìn)一步觀察。驗(yàn)證左心耳封堵術(shù)在左心耳血栓治療中的有效性和安全性,還需要更多病例的隨機(jī)研究來證實(shí)。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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