兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)展及應(yīng)用

吳桂鴻

摘要：目的：結(jié)合兒童認(rèn)知、行為、生長發(fā)育等各個階段的特點，總結(jié)敏感性質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用情況。方法：選取2013年-2018年，在本院兒科住院治療的兒童862例患者，結(jié)合護(hù)理敏感性質(zhì)指標(biāo)，總結(jié)應(yīng)用與發(fā)展情況。結(jié)果：兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是本著測量與發(fā)展的基礎(chǔ)上，對兒科護(hù)理的一種評價，需要從根本上提升護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論：護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)可以從根本上提升兒科護(hù)理質(zhì)量，從而提升護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理;護(hù)理敏感性;質(zhì)量指標(biāo)

目前，國內(nèi)外護(hù)理研究者，不斷研發(fā)能測量護(hù)理人力配置、患者結(jié)果、體現(xiàn)護(hù)理工作價值和影響力的指標(biāo);對指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)、定義、測量工具、資料來源、收集資料方法、評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行深。數(shù)以千計的醫(yī)院、病區(qū)參入探討。加了護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫的資料收集工作使得不同醫(yī)院、不同病房之間的護(hù)理質(zhì)量可以進(jìn)行相互間和自身前后的比較。指標(biāo)能解釋患者特征對結(jié)果的影響，通過對患者危重度的調(diào)整和分層，不同醫(yī)院和病房可以進(jìn)行比較，從而確定最佳護(hù)理工作。

1.資料與與方法

1.1一般資料

選取2013年-2018年，在本院兒科住院治療的兒童862例患者，患者年齡為8-12周歲，其中男性患者420例，女性患者442例?；颊咝詣e年齡無顯著差異，具有可比性（P<0.05）。被選取的患者中，無意識不清，無免疫系統(tǒng)疾病。

1.2護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)

護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)測量護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，反映護(hù)理工作對患者結(jié)果的影響，用于評價護(hù)理質(zhì)量。杜納貝蒂恩認(rèn)為，醫(yī)療質(zhì)量可從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三方面評價。

①結(jié)構(gòu)評價∶護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)指護(hù)理人員數(shù)量、技能和受教育程度，結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括護(hù)理人員數(shù)量、技能配置。

②過程評價：護(hù)理工作的過程指護(hù)理人員與患者之間所有活動，包括護(hù)理評估、護(hù)理措施。過程指標(biāo)包括疼痛管理、身體約束。

③結(jié)果評價：護(hù)理工作的結(jié)果指通過改進(jìn)護(hù)理工作而得到改善的患者健康狀況，受到護(hù)理工作的結(jié)構(gòu)及過程的影響。結(jié)果指標(biāo)包括壓瘡、跌倒、靜脈外滲及院內(nèi)感染等。

1.3實施方法

所有患者結(jié)合評價目標(biāo)，將護(hù)理分為四個部分，監(jiān)測和評價質(zhì)量中的“確定重要的護(hù)理工作職責(zé)”，可依據(jù)以下四個原則：

①高頻率的醫(yī)療護(hù)理措施：經(jīng)常實施的護(hù)理措施或50%以上的患者會接受的護(hù)理措施，如給藥、患者教育。

②高風(fēng)險的醫(yī)療護(hù)理措施：可能造成患者損傷風(fēng)險的醫(yī)療護(hù)理措施，如留置導(dǎo)尿管將導(dǎo)致患者尿路感染的風(fēng)險，使用呼吸機(jī)將增加患者肺炎的風(fēng)險。

③問題傾向性的醫(yī)療護(hù)理措施：可能造成患者、工作人員或組織系統(tǒng)問題的醫(yī)療護(hù)理措施。任何需要持續(xù)、嚴(yán)密監(jiān)測的問題，如胸腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管的管理等。

④高成本的措施：為保障服務(wù)對象的安全所采取的措施、所需要的設(shè)備和人力資源，如護(hù)理人員的培訓(xùn)、繼續(xù)教育等大量的成本投入。護(hù)理人員的能力和工作滿意度。

2.兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的應(yīng)用結(jié)果

結(jié)合患者情況，數(shù)據(jù)庫建立的30個月內(nèi)，致?lián)p傷性跌倒、院內(nèi)壓瘡、給藥錯誤的發(fā)生率顯著下降，并且減少了因這些不良事件造成的額外醫(yī)療費用（如住院時間延長、材料、藥物等費用）。美國波士頓兒童醫(yī)院的南丁格爾測量項目的實踐顯示，ICU護(hù)士對預(yù)防兒童呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化綜合護(hù)理方案的依從性越高，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率越低;對預(yù)防壓瘡集束化綜合護(hù)理方案的依從性越高，壓瘡發(fā)生率越低。PICU把壓瘡作為護(hù)理敏感性指標(biāo)通過相關(guān)評估和有效的護(hù)理干預(yù)把重癥患兒壓瘡發(fā)生率降低至10%，低于其他學(xué)者報道的18%～27%。美國三家兒童醫(yī)院合作，開展住院患兒跌倒預(yù)防項目，結(jié)果顯示在采取護(hù)理措施后，跌倒發(fā)生率顯著下降。

另外，在開展兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)項目，了解非計劃性拔管的危險因素，制定相應(yīng)的干預(yù)措施后，非計劃性拔管率降至0.43%;對于高?；純哼M(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估和預(yù)防能有效降低壓瘡發(fā)生率和嚴(yán)重度，壓瘡發(fā)生率降至0.18%，其中Ⅰ度壓瘡占91.7%;護(hù)士工作滿意度呈顯著上升趨勢、護(hù)士流失率平均為2.56%，維持在低位;給藥錯誤和跌倒均有不同程度減少。

3.討論

兒童處于認(rèn)知、身體、行為等生長發(fā)育階段，幼兒的需求更多地通過家長傳遞。兒科患者慢性病和并發(fā)癥的發(fā)生率較成人低，住院時間較成人短。這些特點不僅對兒科護(hù)理工作提出了特殊要求，如適齡性照顧、患兒安全、以家庭為中心的護(hù)理等，也給確定和驗證兒科護(hù)理敏感性指標(biāo)帶來了挑戰(zhàn)。2006年，Lacey等通過文獻(xiàn)檢索、德爾菲專家咨詢法和預(yù)實驗，確定在效度、敏感度、信度和可行性等方面都能接受的兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)是外周靜脈外滲和疼痛管理。美國護(hù)理學(xué)會在2010年確定兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)共11個，其中結(jié)構(gòu)指標(biāo)是護(hù)理人員技能結(jié)構(gòu)、每患者住院日護(hù)理工作時數(shù);過程指標(biāo)是疼痛管理、身體約束;患兒結(jié)果指標(biāo)是院內(nèi)壓瘡、外周靜脈外滲、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、中心靜脈相關(guān)性血行感染;護(hù)士結(jié)果指標(biāo)是護(hù)理工作環(huán)境和護(hù)士流失。在效度、信度和可行性等方面的一致性達(dá)到75%以上的護(hù)理敏感性指標(biāo)是疼痛管理、給藥錯誤、患者對護(hù)理工作的滿意度、護(hù)士工作滿意度、護(hù)理工作環(huán)境。與美國護(hù)理協(xié)會一致的指標(biāo)有壓瘡、疼痛管理、外周靜脈外滲、中心靜脈相關(guān)性血行感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)士工作滿意度和工作環(huán)境。美國波士頓兒童醫(yī)院開展的“南丁格爾測量”項目，除了涵蓋ANA確定的指標(biāo)外，還確定了專科特異性指標(biāo)，如NICU母乳管理、PICU鎮(zhèn)靜評分等。我國上海兒童醫(yī)學(xué)中心從2006年起，致力于構(gòu)建兒科護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)體系，目前常規(guī)收集和分析的指標(biāo)包括跌倒、壓瘡、給藥錯誤、非計劃性拔管、以家庭為中心的護(hù)理、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、護(hù)士工作滿意度和護(hù)士流失等8個。

4.小結(jié)

護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)可以使護(hù)理人員運用有效、可靠的護(hù)理數(shù)據(jù)，不僅能提供證據(jù)，評價護(hù)理人員工作的有效性，而且讓護(hù)士了解、參與護(hù)理質(zhì)量的測量、比較和改善，更重要的是提升護(hù)士作為安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供者的能力和價值，但在實際運用中由于護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)的確定和資料的收集方面，始終存在理論與實際的差距，建議在收集資料時兼顧其可行性和信度，通過臨床實踐，制定出適合兒科的護(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)。

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