從合并疾病中醫(yī)辨治入手治療新型冠狀病毒感染驗(yàn)案2則*

馬照琳 劉 鑫 梁 帆 周秉誠(chéng) 邰 勇 孫桂香

（山東省青島市第三人民醫(yī)院，山東 青島 266041）

新型冠狀病毒肺炎肆虐全球，給人類健康帶來(lái)重大影響。中醫(yī)藥在防治新型冠狀病毒肺炎中發(fā)揮了重要作用，從臨床實(shí)踐出發(fā)提出了諸多診治方法。筆者從合并疾病的中醫(yī)病因病機(jī)入手，治療2例新型冠狀病毒感染患者，收效良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 案例1 患某，男性，69歲。2020年12月6日因“鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性1 d”入院?；颊邿o(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸道及消化道癥狀。覺(jué)口苦，無(wú)口干，精神一般，飲食、睡眠尚可，小便黃，大便可。舌紅苔膩，中微黃。既往史：高血壓病、2型糖尿病、高尿酸血癥病史。查體：T 36.5℃，P 91次/min，R 19次/min，BP 145/99 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO297%（未吸氧）。胸部CT未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒無(wú)癥狀感染。中醫(yī)辨證：濕熱中阻證。西醫(yī)治療：抗病毒治療（法維拉韋片，浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，按說(shuō)明書(shū)要求服用5 d，下同）、降血壓、降血糖、降尿酸治療。

中醫(yī)治療以和解少陽(yáng)，化濕暢中為法，以小柴胡湯合五苓散加減?；A(chǔ)組方：柴胡15 g，黃芩9 g，法半夏9 g，茯苓20 g，桂枝6 g，豬苓9 g，澤瀉9 g，薏苡仁20 g，草果9 g，炙甘草6 g（廣東一方制藥有限公司，下同）。入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.01×109/L；測(cè)空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿酸均高。新型冠狀病毒核酸（鼻咽拭子，下同）檢測(cè)：RNA ORF1ab 31.13，RNA N28.26（正常值＞40檢測(cè)試劑盒：北京金豪制藥股份有限公司，下同）。新型冠狀病毒抗體：IgM159.7 S/CO，IgG4.86 S/CO。

以此中西醫(yī)方案治療36 d至2021年1月12日，患者無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，舌中微黃膩。查體：T 36.4 ℃，P 100次/min，R 18次/min，BP 140/90 mmHg，SPO296%（未吸氧）。查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.59×109/L，空腹血糖、糖化血紅蛋白偏高，尿酸正常。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：RNA ORF1ab 33.76，RNA N 32.33。新型冠狀病毒抗體：IgM94.55 S/CO、IgG23.86S/CO。

西醫(yī)治療：降血壓、降血糖、降尿酸治療。

中醫(yī)治療以補(bǔ)腎健脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為法，以六味地黃湯合四君子湯合桂枝湯加減?；A(chǔ)組方：生地黃15 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉9 g，丹皮 9 g，黃芩9 g，黨參6 g，白術(shù)6 g，佩蘭12 g，桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大棗12 g，炙甘草6 g。

以此中西醫(yī)方案治療9 d至2021年1月23日，患者無(wú)不適，舌紅，苔薄白，舌中微黃膩。查體：T 36.4℃，P 102次/min，R 19次/min，BP 109/70 mmHg，SPO297%（未吸氧）。查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.22×109/L，空腹血糖偏高。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：RNA ORF1ab＞40，RNA N＞40（陰性）。新型冠狀病毒抗體：IgM 73.76 S/CO，IgG 16.01 S/CO。

圖1 案例1治療各階段舌象

1.2 案例2 患某，男性，69歲。2021年1月16日因“咽痛、咳嗽1周，新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性1 d”入院?；颊呷朐呵?周前出現(xiàn)咽痛、咳嗽，無(wú)咯痰，伴輕度鼻塞，持續(xù)4 d后癥狀自行緩解。入院時(shí)無(wú)發(fā)熱，無(wú)呼吸道及消化道癥狀。情緒煩躁，口干，略口苦，活動(dòng)后乏力，自汗出。大便偏干，小便少。舌紅，干，有裂紋，苔白，舌根厚膩。既往史：高血壓病、2型糖尿病、高尿酸血癥病史。家族性高血壓、腦出血病史。查體：T 36.2℃，P 102次/min，R 20次/min，BP 160/112 mmHg，SPO297%（未吸氧）。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.30×109/L，空腹血糖、尿酸偏高。新型冠狀病毒核酸檢測(cè)：RNA ORF1ab 29.5，RNA N26.8。新型冠狀病毒抗體：IgM1.49 S/CO，IgG0.67 S/CO。胸部CT示：右肺上葉、中葉斑片影，符合病毒性肺炎改變。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（普通型）。中醫(yī)辨證：腎虛肝亢證。

西醫(yī)治療：抗病毒治療，抗凝、降血壓、降血糖治療。

中醫(yī)治療以滋陰平肝，健脾化濕為法，以天麻鉤藤飲合六味地黃湯合生脈飲加減。基礎(chǔ)組方：黃芩9 g，梔子9 g，鉤藤30 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，黨參9 g，麥冬9 g，生地黃12 g，山藥20 g，茯苓20 g，澤瀉 12 g，姜半夏9 g，薏苡仁20 g，鱉甲6 g，炙甘草6 g。

以此中西醫(yī)方案治療8 d至2021年1月24日，患者無(wú)不適，情緒略煩躁，無(wú)口干口苦，無(wú)乏力汗出，二便正常。舌紅，有裂紋，苔薄白，舌根膩。查體：T 36.4℃，P 88次/min，R 18次/min，BP 154/98 mmHg，SPO298%（未吸氧）。查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.87×109/L，空腹血糖偏高，尿酸正常。新型冠狀病毒核酸（鼻咽拭子）檢測(cè)：RNA ORF1ab＞40，RNA N＞40（陰性）。新型冠狀病毒抗體：IgM 32.93 S/CO，IgG 62.35 S/CO。1月25日胸部CT示：右肺上葉、中葉實(shí)變影，符合病毒性肺炎改變，病變較2020年1月16日CT好轉(zhuǎn)。

圖2 案例2治療各階段舌象

圖3 案例2治療前后胸部CT比較

2 討論

新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)疫病范疇，其病因?yàn)楦惺堋鞍O氣”［1］。國(guó)內(nèi)醫(yī)家多認(rèn)為病邪性質(zhì)以濕［2］為基礎(chǔ)，兼夾熱［3］、燥［3-4］、寒［5-6］、濁［2］、毒［7-8］、虛［3，6，9］等方面，治療也多從上述方面辨證論治。新型冠狀病毒感染也存在如患者1、2無(wú)自覺(jué)癥狀者，中醫(yī)面臨“無(wú)癥可辨”，為中醫(yī)臨床救治增加了難度。針對(duì)此種情況，也有醫(yī)家提出辨體質(zhì)類型［10］、微觀辨證、辨病論治［11］等治療思路。

從病史與疾病的因果關(guān)系中尋求探索是中醫(yī)臨床面臨“無(wú)癥可辨”時(shí)的重要方法［12］，在新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診療中少有提及，在上述兩例新型冠狀病毒感染中醫(yī)診療中發(fā)揮了重要作用。

兩例患者具有多個(gè)共同特點(diǎn)：無(wú)新冠肺炎相關(guān)癥狀、高齡、合并多種慢性基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、通過(guò)治療原發(fā)疾病促使核酸轉(zhuǎn)陰?；颊?初期從新冠肺炎辨證、辨病論治，以“濕、熱”為核心病因，濕熱阻滯中焦，樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，以小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)，五苓散加薏苡仁、草果化濕和中，但治療36 d未收寸功。以中醫(yī)之整體觀念審視患者，患有高血壓、糖尿病多年，高血壓之腎陰虧虛，水不涵木［13］、糖尿病之脾腎氣陰兩虛［14］必將影響患者體質(zhì)及正氣盛衰，進(jìn)而影響與新冠病毒之邪正交爭(zhēng)。轉(zhuǎn)從高血壓、糖尿病論治，治療9 d即達(dá)到連續(xù)兩次核酸陰性的出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊?從入院初即從高血壓、糖尿病辨病、辨證論治，治療8 d達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

通過(guò)患者1前后治療對(duì)比、患者1與患者2間治療對(duì)比，面對(duì)新型冠狀病毒感染患者“無(wú)癥可辨”時(shí)，從合并疾病辨病、辨證論治是一種重要的診療思路，應(yīng)著眼正邪交爭(zhēng)，扶助正氣，重視脾腎，落腳新冠病毒感染，給邪氣以出路。

“且夫傷于四氣，有當(dāng)時(shí)發(fā)病者，有過(guò)時(shí)發(fā)病者……蓋由邪氣之傳變聚散不常，及正氣之虛實(shí)不等故也”，新型冠狀病毒感染“無(wú)癥可辨”是病毒感染與機(jī)體免疫功能博弈的結(jié)果，病毒侵襲機(jī)體，正氣奮起抗邪，邪正交爭(zhēng)而發(fā)病。然“邪之所湊，其氣必虛”，人“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，而女子“七七”、男子“八八”之后，“天癸竭”“五臟皆衰，筋骨解墮”，腎精衰微，五臟衰弱導(dǎo)致正氣不足。“無(wú)癥可辨”患者，正氣不足，感邪不重，正氣不足以驅(qū)邪外出，邪氣無(wú)力由表入里，邪正交爭(zhēng)不劇烈呈現(xiàn)無(wú)癥狀狀態(tài)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“衛(wèi)出下焦”，《靈樞·五癃津液別》“五臟六腑，心為之主……肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外”。正氣疏布于外則為衛(wèi)氣，脾氣腎精充則正氣足不易被外邪侵襲。同時(shí)腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，健脾益腎，必能扶助衛(wèi)氣，驅(qū)邪外出，可致“陰平陽(yáng)秘”?；颊?予六味地黃湯合四君子湯、患者2予六味地黃湯合生脈飲均是以此思路處方潛藥。從微觀辨證角度，淋巴細(xì)胞識(shí)別、記憶病毒抗原，發(fā)揮清除病毒作用，與中醫(yī)正氣抗邪外出作用相似，兩例患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由低到高，也是正氣來(lái)復(fù)的表現(xiàn)。

“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之”“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”，新冠病毒作為“疫癘之氣”，驅(qū)除時(shí)當(dāng)給邪氣以出路?！捌涓哒?，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”，患者1合桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，邪氣從汗而解，患者2合半夏秫米湯既可平肝安神，又使邪氣從濕而化，邪去正自平。

隨著疫情防控的不斷深化，新型冠狀病毒出現(xiàn)變異，患者臨床特點(diǎn)也出現(xiàn)變化。中醫(yī)診治當(dāng)宗“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”之法，扎根臨床實(shí)踐，以期為新型冠狀病毒感染臨床診治提供更好的方法。