鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療老年急性腦梗死（陰虛風(fēng)動(dòng)證）的臨床觀察*

江 麗 孫 蔚 祝青青 劉天易 祝明浩△

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，山東 青島 266200；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

急性腦梗死（ACI）是由腦動(dòng)脈發(fā)生病變?cè)斐赡X組織缺血缺氧，發(fā)生壞死，導(dǎo)致一系列神經(jīng)癥狀，本病嚴(yán)重威脅人們生命健康［1］。ACI發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，腦血管腔狹窄、閉塞或血管內(nèi)血栓為其主要原因，患者腦血供較差，影響氧自由基清除能力，血清黏附分子介導(dǎo)白細(xì)胞經(jīng)由大腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙和生活活動(dòng)能力受限［2-3］。ACI屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，多由肝陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、筋脈失養(yǎng)所致，出現(xiàn)陰液枯竭，無以濡養(yǎng)筋脈，筋脈失養(yǎng)，治宜育陰潛陽、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋腎養(yǎng)肝［4-5］。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯是治療中風(fēng)的經(jīng)典方。針刺可顯著改善ACI患者腦血流灌注水平及腦血流動(dòng)力學(xué)，從而有助于神經(jīng)功能康復(fù)［6-7］。本文在通信作者祝明浩主任醫(yī)師的針刺“疏經(jīng)通脈、調(diào)理氣血”學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下，應(yīng)用針刺聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療ACI的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中ACI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)診斷且辨證為陰虛風(fēng)動(dòng)型［9］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述ACI的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲，且首次發(fā)病患者；發(fā)病至入院＜48 h患者；同意治療方案，接受隨訪且依從性較好患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性神經(jīng)功能缺失；慢性阻塞性肺疾病、哮喘、嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤；顱腦外傷、腫瘤、寄生蟲引發(fā)梗死；合并顱內(nèi)病變、預(yù)期生存期≤1年；腦血管畸形、腦出血、精神疾病；心房顫動(dòng)病史、合并血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床資料 將2018年7月至2020年6月青島市即墨區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的140例陰虛風(fēng)動(dòng)型老年ACI患者隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組各70例。對(duì)照組男性39例，女性31例；年齡60～72歲，平均（69.87±8.35）歲；病程6～24 h，平均（21.34±4.12）h；原發(fā)?。焊哐獕翰?1例，糖尿病24例，冠心病18例；梗死部位：基底節(jié)46例，腦干17例，腦葉7例。觀察組男性41例，女性29例；年齡61～74歲，平均（70.19±9.41）歲；病程5～24 h，平均（21.47±4.39）h；原發(fā)?。焊哐獕翰?3例，糖尿病21例，冠心病22例；梗死部位：基底節(jié)45例，腦干16例，腦葉9例。本研究無失防和脫落患者，經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過（JMLL20180522），患者簽訂知情同意書，兩組患者上述臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，具體為抗血小板、抗凝、他汀類降脂、脫水降顱壓、改善循環(huán)、清除自由基等對(duì)癥治療。阿替普酶（德國勃林格殷格翰公司，生產(chǎn)批號(hào)：s20180424）0.9 mg/（kg·d）靜脈溶栓治療，依達(dá)拉奉（國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180527）30 mg溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴，丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180608）100 mL/d靜脈滴注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，病情好轉(zhuǎn)后給予營養(yǎng)腦神經(jīng)等康復(fù)治療。觀察組在實(shí)施常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯組成：生龍骨、生牡蠣、生杭芍、玄參、生龜板、天冬各15 g，懷牛膝和生赭石各30 g，石菖蒲10 g，川楝子、生麥芽、茵陳、甘草各6 g。中藥飲片由本院中藥房提供，水煎服共約200 mL，早晚各服1次。每周5劑，口服2周。針刺選穴百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池、頭維、足三里、三陰交、委中、陽陵泉，外關(guān)、合谷、曲池，左右穴位交替針刺，捻轉(zhuǎn)提插瀉法行針，留針30 min，每日1次。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效評(píng)價(jià)［10］：治療后神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分降低≥90%為治愈；NIHSS評(píng)分降低≥45%且＜90%為顯效；NIHSS評(píng)分降低≥18%且＜45%為有效；NIHSS評(píng)分降低＜18%為無效。2）NIHSS評(píng)分［11］：評(píng)分越高缺損越嚴(yán)重。3）日常生活能力（ADL）評(píng)分［12］：總分為100分，100分表示活動(dòng)能力良好，＜20分表示日常生活完全依賴他人。4）腦血流CT灌注指標(biāo)：采用CT灌注成像評(píng)價(jià)，腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、峰值時(shí)間（TTP）和平均通過時(shí)間（MTT）等指標(biāo)。5）腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀檢測(cè)大腦中動(dòng)脈，搏動(dòng)指數(shù)（PI）、平均血流速度（MFV）和阻力指數(shù)（RI）等指標(biāo)。6）氧化應(yīng)激指標(biāo)：分別于治療前后取靜脈血2 mL，離心，取血清，采用ELx800酶標(biāo)儀ELISA法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（SOD）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）和丙二醛（MDA）等氧化應(yīng)激水平，試劑盒購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。7）血清黏附分子和炎癥因子：采用ELx800酶標(biāo)儀ELISA法檢測(cè)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）和可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，sICAM-1和sVCAM-1試劑盒購于深圳晶美生物工程有限公司，TNF-α試劑盒購于上海生工生物技術(shù)有限公司。8）記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率明顯高于優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS和ADL評(píng)分比較 見表2。治療前兩組NIHSS和ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組較治療前NIHSS降低，ADL升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS和ADL評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS和ADL評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS 24.92±4.23 8.24±2.04*△25.13±4.12 12.34±3.56*ADL 41.85±6.52 67.31±7.64*△42.36±6.12 54.26±7.12*

2.3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組CBV、CBF、TTP和MTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組CBV和CBF升高，TTP和MTT降低，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后腦血流CT灌注指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CBV（mL）0.57±0.13 1.32±0.17*△0.59±0.12 0.91±0.15*CBF（mL/min）0.45±0.09 1.42±0.16*△0.43±0.08 0.72±0.13*TTP（s）1.55±0.24 0.95±0.12*△1.53±0.22 1.17±0.15*MTT（s）1.44±0.21 0.89±0.15*△1.46±0.19 1.21±0.17*

2.4 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 見表4。治療前兩組PI、MFV和RI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組PI和RI降低，MFV升高，且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PI 0.86±0.10 0.65±0.08*△0.85±0.11 0.74±0.12*MFV（cm/s）25.38±1.41 29.67±1.53*△25.42±1.38 27.81±1.46*RI 0.74±0.09 0.53±0.07*△0.73±0.08 0.64±0.07*

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表5。治療前兩組SOD、LPO和MDA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組SOD升高，LPO和MDA降低（P＜0.05），且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（U/L，±s）

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（U/L，±s）

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）時(shí)間治療前治療后治療前治療后SOD 59.67±5.39 76.57±6.08*△60.14±5.23 68.12±6.41*LPO 7.19±0.33 3.66±0.08*△7.23±0.31 4.95±0.12*MDA 8.39±0.62 4.52±0.37*△8.31±0.58 5.67±0.46*

2.6 兩組治療前后血清黏附分子和TNF-α水平比較 見表6。治療前兩組sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組上述指標(biāo)水平顯著降低，且觀察組降低程度低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清黏附分子與TNF-α水平比較（mg/L，±s）

表6 兩組治療前后血清黏附分子與TNF-α水平比較（mg/L，±s）

組 別 時(shí)間sICAM-1sVCAM-1TNF-α 660.73±33.07 223.91±25.23*△657.48±32.66 412.05±26.17*255.14±22.34 71.26±8.65*△253.47±21.03 114.25±11.54*觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）治療前治療后治療前治療后95.86±9.12 37.67±5.31*△96.37±8.67 62.05±5.75*

2.7 安全性評(píng)價(jià) 兩組患均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

ACI發(fā)病急驟，腦神經(jīng)細(xì)胞壞死與凋亡導(dǎo)致神經(jīng)損傷，血小板釋放炎性介質(zhì)，加重組織的缺血缺氧，導(dǎo)致微血管阻塞，進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷，ACI應(yīng)盡早消除血栓，避免腦組織壞死［13］。ACI患者腦血流參數(shù)明顯異常，腦部血流較低，阻力較大，腦細(xì)胞缺血損傷和能力代謝障礙，氧化應(yīng)激指標(biāo)可直接反映組織損傷修復(fù)的程度。研究發(fā)現(xiàn)ACI患者認(rèn)知功能障礙與腦血流動(dòng)力學(xué)存在顯著相關(guān)性［14］。研究發(fā)現(xiàn)sICAM-1和sVCAM-1與腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能密切相關(guān)，在神經(jīng)損傷中起重要作用，sICAM-1由ICAM-1脫落而來，拮抗sICAM-1有利于腦梗死損傷恢復(fù)［15］。

急性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，老年人多肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肝陰虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰液枯竭，筋脈失養(yǎng)，治宜平肝潛陽，化痰通絡(luò)。本研究在通信作者祝明浩“疏經(jīng)通脈、調(diào)理氣血”學(xué)術(shù)思想的指導(dǎo)下，應(yīng)用針刺聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療老年ACI。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯具有平肝潛陽、息風(fēng)通絡(luò)之功效，其重鎮(zhèn)與潛降相伍，平肝之時(shí)佐以疏肝，使降而不沉，引氣血下行為主，滋養(yǎng)肝腎之陰為輔，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，具有既鎮(zhèn)又降，既清又潤，攻補(bǔ)兼施，主標(biāo)顧本。急性腦梗死患者肝陽上升太過，氣血逆亂，遂致卒中，治宜鎮(zhèn)肝息風(fēng)，滋陰潛陽。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方中重用懷牛膝引血下行，折其陽亢，兼滋養(yǎng)肝腎，為君藥。生赭石重鎮(zhèn)沉降，鎮(zhèn)肝降逆，與牛膝相配，引氣血下行；生龍骨、生牡蠣潛陽降逆，既可降上亢之肝陽，又可平上逆氣血，共為臣藥。生龜板、玄參、天冬滋陰養(yǎng)血，柔肝息風(fēng)，以制陽亢，茵陳、川楝子、生麥芽清瀉肝陽，條達(dá)肝氣，使肝氣疏達(dá)，共為佐藥。生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，以鎮(zhèn)肝息風(fēng)為主，又能滋陰潛陽，標(biāo)本兼治，而以治標(biāo)為主。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯方中生杭芍和天冬可緩解心肌缺血，擴(kuò)張周圍血管，加強(qiáng)心肌收縮，玄參降低去甲腎上腺素、血管內(nèi)皮縮血管肽，改善主動(dòng)脈組織的病理形態(tài)，懷牛膝增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管，茵陳調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活動(dòng)。此外針刺可通過肌醇磷脂、環(huán)核苷酸信號(hào)途徑調(diào)節(jié)腦血管的舒縮功能從而改善腦血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和增加區(qū)域的腦血流灌注以促進(jìn)神經(jīng)功能缺損恢復(fù)。有研究報(bào)道，針刺能阻斷引起腦組織缺血缺氧等病理因素，緩解血管痙攣，擴(kuò)張腦血管，增加缺血區(qū)的腦血流量，改善腦血液循環(huán)，改善能量代謝，減輕神經(jīng)元的損害［16-17］。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，可降低NIHSS評(píng)分，升高ADL評(píng)分，且觀察組的CBV、CBF、MFV和SOD顯著高于對(duì)照組，TTP、MTT、PI、RI、LPO、MDA、sICAM-1、sVCAM-1和TNF-α顯著低于對(duì)照組，提示鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療老年ACI具有較好的臨床療效。

綜上所述，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺治療陰虛風(fēng)動(dòng)型老年ACI具有較好的臨床療效，可顯著改善患者的神經(jīng)功能缺損功能和日常生活能力，這可能與治療改善腦血流CT灌注、腦血流動(dòng)力學(xué)及氧化應(yīng)激水平，降低血清黏附分子與炎癥因子水平有關(guān)。