三種不同干預方法對近視兒童調(diào)節(jié)參數(shù)及屈光度的影響

劉 莎，王 彬，王廣江，董 竟

0引言

近視已經(jīng)成為一個全球性的問題，亞洲地區(qū)更是近視的高發(fā)地帶[1]，特別是我國人口基數(shù)大，伴隨著近年來“二胎”政策的放開，新生兒與兒童的數(shù)量逐漸增加，我國近視主要有低齡化、高發(fā)率兩大特點。目前公認的近視發(fā)病機制有遺傳因素與環(huán)境因素[2]，近距離用眼和戶外活動減少是目前已知環(huán)境因素中影響屈光度的主要部分。電子產(chǎn)品的廣泛使用，網(wǎng)絡線上教學活動的大力開展，現(xiàn)代化電子設(shè)備汲取知識成為了主流的學習方式之一，這無疑會增加近視的發(fā)病率。Saxena等[3]的研究發(fā)現(xiàn)閱讀時間及電子產(chǎn)品使用時間的增加都是導致近視進展的危險因素，持續(xù)近距離工作會引起相關(guān)調(diào)節(jié)參數(shù)的變化，造成周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)遠視離焦，當遠視離焦發(fā)展到一定程度，視網(wǎng)膜上的模糊像可能刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生神經(jīng)介質(zhì)，誘導鞏膜生長，導致近視的發(fā)生及加劇[4]。研究表明，隨著年齡增長，屈光狀態(tài)會向正視甚至近視發(fā)展，眼軸變長，晶狀體屈光力增強，調(diào)節(jié)可引起相關(guān)眼動參數(shù)變化，因此近視的發(fā)生發(fā)展與調(diào)節(jié)眼動參數(shù)變化的關(guān)系十分密切[5]，調(diào)節(jié)功能保持正常，成為控制近視的重要組成部分之一。目前公認的控制近視的非手術(shù)方法主要有框架眼鏡、角膜塑形鏡、低濃度阿托品等，但對于兒童近視控制方式的有效性研究多數(shù)以屈光度、視力、眼軸等方面為主[6-7]，而對于兒童近視進展狀態(tài)下的調(diào)節(jié)參數(shù)研究甚少。為此本研究從近視的調(diào)節(jié)機制入手，通過長期觀察不同近視矯正方式對調(diào)節(jié)參數(shù)的影響，以及對近視的控制效果，從而為近視兒童制定更加合適的控制方法提供可靠依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象選取2018-06/12在包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科就診的8～14歲近視兒童120例240眼作為研究對象，納入標準：(1)屈光條件：睫狀肌麻痹后雙眼等效球鏡均在-0.50～-5.00D，順規(guī)散光<-1.50D，逆規(guī)散光<-0.75D，雙眼屈光參差≤1.50D，最佳矯正視力(BCVA)≥5.0，角膜曲率39.5～46.25D；(2)眼壓10～21mmHg；(3)均未有眼部手術(shù)史；(4)環(huán)境、衛(wèi)生條件良好，依從性好，能按時前往醫(yī)院就診。排除標準：(1)8歲以下兒童；(2)有角膜感染、圓錐角膜或者其它角膜病變者；(3)有嚴重的病理性近視眼底改變者；(4)正在使用眼部其他藥物或儀器用于控制近視者；(5)有阿托品及相關(guān)散瞳藥物過敏史、呼吸系統(tǒng)疾病史；(6)有接觸鏡過敏史；(7)無法配合且依從性差的兒童。向納入研究的近視兒童家長詳細說明該檢查的具體流程、目的及其意義，征得被檢兒童及其監(jiān)護人同意后進行。本研究遵循《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》，并通過內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2方法該研究屬于前瞻性的非隨機同期對照研究，所納入的研究對象根據(jù)監(jiān)護人及患兒意愿選擇的干預方式進行相應檢查并入組。低濃度阿托品組：每晚睡前滴低濃度阿托品(規(guī)格：6mL:0.6mg)至結(jié)膜囊，每眼1滴，由監(jiān)護人輔助監(jiān)督兒童完成，并根據(jù)驗光結(jié)果配戴單焦點框架眼鏡。角膜塑形鏡組：保證每天晚上可以配戴8～10h，次日裸眼視力達0.8以上?？蚣苎坨R組：常規(guī)配戴單焦點框架眼鏡。

1.2.1屈光度檢查所納入的研究對象在干預前及不同隨訪時間點行睫狀肌麻痹后屈光度檢查，轉(zhuǎn)換為等效球鏡進行統(tǒng)計分析。

1.2.2調(diào)節(jié)功能的測定利用綜合驗光儀(NIDEK RT5100)在屈光度數(shù)完全矯正的情況下進行調(diào)節(jié)反應、正負相對調(diào)節(jié)的測量。

1.2.3隨訪時間對所有研究對象在干預前、隨訪1、3、6、12mo時進行復查，檢測指標包括視力、正相對調(diào)節(jié)、負相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后量，在干預前、隨訪6、12mo時行屈光度檢查，角膜塑形鏡組在停戴1mo后進行屈光度檢查。

2結(jié)果

2.1一般資料三組近視兒童干預前性別、年齡、調(diào)節(jié)參數(shù)、屈光度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 三組患者干預前資料比較

2.2調(diào)節(jié)指標測定結(jié)果

2.2.1調(diào)節(jié)滯后量三組干預前后不同時間調(diào)節(jié)滯后量比較，組別差異有統(tǒng)計學意義(F=8.278，P<0.01)，時間與交互差異均無統(tǒng)計學意義(F時間=0.465，P時間=0.754；F時間×組別=2.418，P時間×組別=0.053)。隨訪3、6、12mo，低濃度阿托品組與角膜塑形鏡調(diào)節(jié)滯后量的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪6、12mo時，角膜塑形鏡組與框架眼鏡組調(diào)節(jié)滯后量的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低濃度阿托品組與框架眼鏡組調(diào)節(jié)滯后量的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2，圖1。

圖1 不同隨訪時間點三組調(diào)節(jié)滯后量的比較 aP<0.05 vs 低濃度阿托品組；cP<0.05 vs 角膜塑形鏡組。

表2 三種干預方式調(diào)節(jié)滯后量的比較

2.2.2負相對調(diào)節(jié)干預前后不同時間三組負相對調(diào)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=147.157，P組間<0.01；F時間=22.009，P時間<0.01；F時間×組別=63.305，P時間×組別<0.01)。在干預前，三組間相互比較負相對調(diào)節(jié)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪3、6、12mo時，低濃度阿托品組與角膜塑形鏡組、框架眼鏡組負相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余各隨訪時間點各組之間負相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3，圖2。

表3 三種干預方式負相對調(diào)節(jié)的比較

圖2 不同隨訪時間點三組負相對調(diào)節(jié)的比較 aP<0.05 vs 低濃度阿托品組。

在低濃度阿托品組中，干預前與隨訪3、6、12mo負相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪1mo與隨訪3、6、12mo負相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪3mo與隨訪6mo負相對調(diào)節(jié)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各隨訪時間點各組之間負相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在角膜塑形鏡組中，各隨訪時間點負相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在框架眼鏡組中，干預前與隨訪12mo負相對調(diào)節(jié)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各隨訪時間點負相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3，圖3。

圖3 不同組別中隨訪時間的不同對負相對調(diào)節(jié)的影響比較 aP<0.05 vs 基線；cP<0.05 vs 隨訪1mo；eP<0.05 vs 隨訪3mo。

2.2.3正相對調(diào)節(jié)干預前后不同時間三組正相對調(diào)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=214.433，P組間<0.01；F時間=17.020，P時間<0.01；F時間×組別=31.680，P時間×組別<0.01)。在干預前，三組間相互比較正相對調(diào)節(jié)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨訪1、3、6、12mo時，低濃度阿托品組、框架眼鏡組與角膜塑形鏡組正相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余各隨訪時間點各組之間正相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4，圖4。

圖4 正相對調(diào)節(jié)在不同隨訪時間點組別間的比較 aP<0.05 vs 低濃度阿托品組；cP<0.05 vs 角膜塑形鏡組。

在低濃度阿托品組中，干預前與隨訪1mo正相對調(diào)節(jié)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各隨訪時間點正相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在角膜塑形鏡組中，干預前與隨訪6、12mo正相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪1mo與隨訪6、12mo正相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪3mo與隨訪6、12mo正相對調(diào)節(jié)的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪6mo與隨訪12mo正相對調(diào)節(jié)的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其余各隨訪時間點正相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在框架眼鏡組中，各隨訪時間點正相對調(diào)節(jié)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4，圖5。

表4 三種干預方式正相對調(diào)節(jié)的比較

圖5 不同組別中隨訪時間的不同對正相對調(diào)節(jié)的影響比較 aP<0.05 vs 基線；cP<0.05 vs 隨訪1mo；eP<0.05 vs 隨訪3mo；gP<0.05 vs 隨訪6mo。

2.2.4屈光度干預前后不同時間三組屈光度比較，組別差異有統(tǒng)計學意義(F=6.708，P=0.002)，時間與交互差異均無統(tǒng)計學意義(F時間=2.713，P時間=0.071；F時間×組別=2.289，P時間×組別=0.106)。隨訪6、12mo時低濃度阿托品組與框架眼鏡組屈光度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪12mo時，角膜塑形鏡組與框架眼鏡組屈光度的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。低濃度阿托品組與角膜塑形鏡組屈光度的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5，圖6。

表5 不同干預方式屈光度的比較

圖6 不同隨訪時間點三組屈光度的比較 aP<0.05 vs 低濃度阿托品組；cP<0.05 vs 角膜塑形鏡組。

3討論

目前臨床工作中常用的近視控制治療包括框架眼鏡、角膜塑形鏡、低濃度阿托品等方法，但其優(yōu)缺點各異，Huang等[8]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，阿托品在控制屈光度與眼軸方面具有明顯的效果，低濃度阿托品停藥后近視反彈現(xiàn)象發(fā)生率更低，但其畏光、視近模糊、眼壓升高等不良反應發(fā)生率較高；角膜塑形鏡有著僅需夜間配戴，短期內(nèi)可提高裸眼視力，長期使用則可重塑角膜形態(tài)的優(yōu)點[9-10]，然而夜戴型角膜塑形鏡也有導致角膜缺氧，乳酸堆積進而導致角膜上皮水腫脫落甚至感染的風險[11]；框架眼鏡因其價格便宜的優(yōu)點而應用廣泛，但在配戴過程中容易滑落，光學中心偏離后成像效果差容易引起視疲勞的發(fā)生，對近視控制效果常被認為并不顯著[12]。

屈光不正與調(diào)節(jié)滯后量關(guān)系密切，正視兒童的調(diào)節(jié)滯后量要顯著低于近視兒童[13-14]。但在近視兒童中，不同干預方式對調(diào)節(jié)滯后量的影響也有著顯著區(qū)別，角膜塑形鏡在高調(diào)節(jié)需求時調(diào)節(jié)滯后量明顯低于框架眼鏡[15]。另有研究發(fā)現(xiàn)框架眼鏡周邊較厚會產(chǎn)生棱鏡效應，導致周邊焦點落到視網(wǎng)膜之后，從而產(chǎn)生周邊視網(wǎng)膜的遠視離焦，致使其調(diào)節(jié)滯后量增高[16]；此外Collewijn等[17]研究發(fā)現(xiàn)框架眼鏡在眼前擺動時，眼球會出現(xiàn)幅度為2～12分弧，頻率為0.20～10.0Hz的生理性非自主擺動，這樣的擺動使鏡片旁中心焦點落于黃斑區(qū)，此種現(xiàn)象促使了近視的進一步發(fā)展[18]。在本研究中，低濃度阿托品、角膜塑形鏡、框架眼鏡對于調(diào)節(jié)滯后量的影響均有顯著差異，角膜塑形鏡相對于低濃度阿托品、框架眼鏡而言對調(diào)節(jié)滯后量的降低程度更加明顯，但低濃度阿托品與框架眼鏡對于調(diào)節(jié)滯后量的影響卻無明顯差別。通過調(diào)節(jié)滯后量變化程度的對比，角膜塑形鏡可能具有著改善近視的獨特作用。

不僅如此，配戴角膜塑形鏡還可以提高正相對調(diào)節(jié)，這可能是由于角膜塑形鏡可使眼前節(jié)的變化幅度增大，晶狀體形狀改變所引起[19]。本研究中，不同隨訪時間點角膜塑形鏡提高正相對調(diào)節(jié)的作用均要優(yōu)于其它兩組，角膜塑形鏡在提高正相對調(diào)節(jié)儲備能力方面更加突出。配戴角膜塑形鏡后，角膜曲率變平，矯正了近視狀態(tài)，視網(wǎng)膜成像清晰，不用再依靠移近來看清楚物體，也就不需要調(diào)動更多的調(diào)節(jié)力，可以像正視眼一樣正常使用調(diào)節(jié)力，睫狀肌力得以休息，正相對調(diào)節(jié)逐漸增加[20]，但與之相左的是Felipe-Marquez等[21]通過研究成年人配戴角膜塑形鏡后發(fā)現(xiàn)其正相對調(diào)節(jié)并無明顯變化，這可能是由于其納入研究對象年齡段與本研究不同有關(guān)，相較于成年人而言，兒童眼球處于快速發(fā)育階段，其調(diào)節(jié)能力可能要明顯強于成年人。此外本研究還發(fā)現(xiàn)隨著時間的延長，正相對調(diào)節(jié)的量逐步增加，可能是由于角膜塑形鏡通過改善周邊視網(wǎng)膜成像的光學離焦問題，提高了視網(wǎng)膜特別是周邊視野的成像質(zhì)量。這也提示角膜塑形鏡需長期堅持配戴才能達到提高正相對調(diào)節(jié)的效果。

但對于負相對調(diào)節(jié)而言，角膜塑形鏡卻沒有體現(xiàn)出更多的作用，相較而言低濃度阿托品組中，隨訪1mo時負相對調(diào)節(jié)值無明顯變化，直到3mo后負相對調(diào)節(jié)才開始逐漸升高，一直持續(xù)增長到6mo時，3mo前無明顯變化可能是由于本次研究中阿托品濃度較低，而3～6mo的持續(xù)增長可能與其睫狀肌麻痹有關(guān)，睫狀肌麻痹會對調(diào)節(jié)有一定影響，長期近距離工作可造成調(diào)節(jié)緊張，阿托品可能通過拮抗睫狀肌上M受體，從而使睫狀肌放松達到治療近視的作用[22]。但隨訪6mo與隨訪12mo負相對調(diào)節(jié)差異卻無統(tǒng)計學意義，該結(jié)果提示在使用低濃度阿托品的后期，其對負相對調(diào)節(jié)的影響較小。目前關(guān)于阿托品控制近視的發(fā)展有不同學說，包括M受體學說、GAT-1學說，推測0.01%阿托品主要通過抑制M1、M4兩個亞型來控制近視的發(fā)展[23-24]。阿托品也可能通過拮抗視網(wǎng)膜色素上皮的M受體使脈絡膜增厚，進而抑制近視加重[25]；而GAT-1學說則推測阿托品通過調(diào)節(jié)GAT-1調(diào)控近視的進展。但低濃度阿托品組與框架眼鏡組屈光度的差異有統(tǒng)計學意義，這提示著低濃度阿托品對屈光度的增加有一定的控制作用，這與Jin等[26]研究一致，該研究認為目前阿托品可以通過非調(diào)節(jié)途徑來控制近視。

綜上所述，三種常用的控制近視方式對近視兒童調(diào)節(jié)參數(shù)的影響如下：角膜塑形鏡可以通過降低調(diào)節(jié)滯后量，解決遠視離焦的問題，同時還可以提高正相對調(diào)節(jié)，但需要長期堅持配戴。低濃度阿托品可以提高負相對調(diào)節(jié)，但可能還有其他途徑來控制近視的發(fā)展。相較其它組而言，框架眼鏡對于各調(diào)節(jié)指標影響較小，對近視控制效果并不顯著。