李 雷 張來(lái)健 徐宏志 韓 露
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(pimary trigeminal neuralgia,PTN)發(fā)病率約12.6/10 萬(wàn)人,以50 歲左右的中老年人多見(jiàn),以反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性疼痛為特征[1]。以卡馬西平為代表的鈉離子通道阻滯劑是治療PTN的一線藥物,對(duì)大多數(shù)病人有效,但長(zhǎng)期高劑量的用藥會(huì)使病人無(wú)法耐受藥物副作用[2]。對(duì)藥物治療難以治愈的PTN,可考慮手術(shù)治療,其中經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)(percutaneous trigeminal radiofrequency thermocoagulation,PRT)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小和疼痛緩解確切等優(yōu)點(diǎn),但PRT 后長(zhǎng)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分病人會(huì)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)[3~5]。本文分析PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,為臨床提供參考。
1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):①入院確診為單側(cè)PTN;②行PRT治療;③病人或家屬簽署知情同意書(shū);④治療效果不明顯或難以耐受藥物副作用。排除標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料不完整或失訪;②腫瘤或血管畸形引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛;③合并自身免疫性疾?。虎芎喜⑵渌麑?dǎo)致顏面部疼痛的疾病。
回顧性分析2013 年6 月至2019 年12 月行RFT治療的468 例PTN 的臨床資料,其中男202 例,女266 例;年齡48~72 歲,平均(58.69±6.12)歲;病程6~195個(gè)月,平均(112.23±20.15)個(gè)月。左側(cè)221例,右側(cè)247例。典型PTN有399例,不典型有69例。
1.2 治療方法 采用Hartel前入路穿刺法。局部浸潤(rùn)麻醉后,取口角外側(cè)3 cm 處為穿刺點(diǎn),針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)瞳孔。進(jìn)針6~7 cm、當(dāng)針尖接近或進(jìn)人卵圓孔時(shí),病人會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛,類(lèi)似三又神經(jīng)痛發(fā)作。同時(shí)會(huì)有落空感、負(fù)吸感,部分病人有少量清亮腦脊液流出。此時(shí),CT 平行顱底薄層掃描橫切卵圓孔,觀察穿刺針是否進(jìn)入卵圓孔。如果沒(méi)有進(jìn)入,重新穿刺,直到進(jìn)入為止。利用射頻電生理儀在病人意識(shí)清醒下不斷用棉絮及針刺測(cè)試其患支區(qū)域觸覺(jué)與痛覺(jué)變化,并確定穿刺針準(zhǔn)確位置。根據(jù)系統(tǒng)驗(yàn)證靶點(diǎn)位置,并探測(cè)穿刺深度,采用逐漸多次熱凝升溫法,先后加熱到60 ℃、70 ℃、80 ℃、84 ℃進(jìn)行熱凝,每次持續(xù)60~90 s,觀察病人疼痛反應(yīng)變化。一般熱凝3次,當(dāng)對(duì)應(yīng)的疼痛感消失或減輕,表明靶點(diǎn)位置選擇正確,同時(shí)保留病人角膜反射及觸覺(jué)。
1.3 隨訪 術(shù)后門(mén)診隨訪,每個(gè)月隨訪一次。隨訪截至?xí)r間為2020年12月。術(shù)后隨訪12~84個(gè)月,中位隨訪時(shí)間49個(gè)月。
1.4 評(píng)估指標(biāo)①疼痛分級(jí):采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute,BNI)分級(jí)評(píng)估疼痛:無(wú)疼痛、不用服藥為Ⅰ級(jí);偶有疼痛、無(wú)需服藥為Ⅱ級(jí);時(shí)有疼痛、藥物控制滿(mǎn)意為Ⅲ級(jí);時(shí)有疼痛、藥物只能部分控制為Ⅳ級(jí);疼痛劇烈、藥物無(wú)法控制為Ⅴ級(jí)。②復(fù)發(fā):術(shù)后3個(gè)月以后再次出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0進(jìn)行分析;正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);采用多因素logistic 回歸分析檢驗(yàn)PRT 后復(fù)發(fā)的影響因素,根據(jù)優(yōu)勢(shì)比(odds ratio,OR)構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng),將病人分為低、高風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)組,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的價(jià)值;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況468 例中,術(shù)后失訪30 例。完成隨訪的438 例中,術(shù)后復(fù)發(fā)35 例,復(fù)發(fā)率為8.0%。末次隨訪時(shí),BNI 分級(jí)Ⅰ級(jí)403 例,Ⅱ級(jí)23 例,Ⅲ級(jí)12例。
2.2 PRT 后復(fù)發(fā)的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示,疼痛類(lèi)型、病程、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI 分級(jí)與PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05;表1)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,非典型疼痛、病程≥48個(gè)月、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí)為PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05;表2)。
表1 PTN病人PRT后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析結(jié)果
表2 PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)影響因素的多因素logistic 回歸分析結(jié)果
2.3 預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的效果
將影響PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的4 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(非典型疼痛、病程≥48 月、既往手術(shù)史及術(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí))進(jìn)行賦分,根據(jù)OR值進(jìn)行賦分,如0、2、4分,總分0~10 分(表3),其中0~5 分定義為低風(fēng)險(xiǎn),6~10 分為高風(fēng)險(xiǎn)。低風(fēng)險(xiǎn)組PRT 后復(fù)發(fā)率[3.30%(7/212)]明顯低于高風(fēng)險(xiǎn)組[12.39%(28/226);P<0.001]。ROC曲線分析結(jié)果顯示,預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)PTN病人PRT后復(fù)發(fā)的曲線下面積為0.729(95%置信區(qū)間0.701~0.913),最佳截?cái)嘀禐?.0 分;評(píng)分≥6.0 分預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的敏感度為0.939,特異度為0.601,Youden指數(shù)為0.540。見(jiàn)圖1。
圖1 ROC 曲線分析預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)后復(fù)發(fā)的效果
表3 危險(xiǎn)因素賦分表
本文結(jié)果顯示,非典型疼痛、病程≥48 個(gè)月、既往微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓芳靶g(shù)前BNI分級(jí)Ⅴ級(jí)為PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;而且,ROC曲線結(jié)果表明預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)病人術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有一定的價(jià)值,有助于臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
先前的研究發(fā)現(xiàn)典型PTN病人中PRT治療長(zhǎng)期療效明顯好于非典型病人,且陣發(fā)性疼痛的發(fā)作頻率越低,手術(shù)干預(yù)的療效越差[6,7]。本文結(jié)果也證實(shí)非典型疼痛是PTN 病人PRT 后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此非典型疼痛的PTN 病人選擇手術(shù)時(shí)一定要謹(jǐn)慎。一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)33 例PRT 后復(fù)發(fā)的PTN病人二次PRT 的療效進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論是術(shù)后即刻療效還是長(zhǎng)期療效均明顯不如首次手術(shù)[8]。本文結(jié)果顯示,有微血管減壓術(shù)或伽瑪?shù)吨委熓返腜TN病人PRT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。實(shí)際上病程長(zhǎng)短對(duì)PTN 病人手術(shù)療效的影響是多方面的[9]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)病程≥48個(gè)月的PTN病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高,這可能是因?yàn)樯窠?jīng)根變性隨著病程的延長(zhǎng)而加重[10],因此早期手術(shù)也是改善PTN 病人預(yù)后的關(guān)鍵。而術(shù)前BNI分級(jí)也是影響PRT后復(fù)發(fā)的另一重要因素。BNI 分級(jí)與三叉神經(jīng)變性程密切相關(guān),實(shí)際上傳導(dǎo)痛覺(jué)的無(wú)髓鞘細(xì)纖維耐高溫的能力相對(duì)較強(qiáng)[11],但是隨著病程的延長(zhǎng),三叉神經(jīng)變性的程度隨之加重,對(duì)于溫度變化刺激的感知能力下降,因此PRT通過(guò)逐漸升溫的方式選擇性的破壞痛覺(jué)纖維的效果也不甚理想。
綜上所述,對(duì)于PTN 病人,如果疼痛不典型、病程長(zhǎng)、既往有手術(shù)治療史及術(shù)前BNI分級(jí)高,PRT后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高,注意密切隨訪?;? 個(gè)危險(xiǎn)因素建立的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)病人術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的價(jià)值,有助于臨床進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。