海綿竇間隙在侵襲海綿竇垂體腺瘤神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)中的應(yīng)用

陳大瑜 劉 寧 黃麒霖 秦海林 謝天浩 秦 漢 胡軍民 宋 健 姚國(guó)杰

目前，對(duì)于侵襲性垂體腺瘤，特別是突入海綿竇的垂體腺瘤，手術(shù)還是一個(gè)比較棘手的難題，全切除率低，并發(fā)癥發(fā)生率高[1～4]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡光源和手術(shù)器械的改進(jìn)，相比較顯微鏡下手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡以其廣視角、抵近觀察、成像清晰的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤具有很大優(yōu)勢(shì)[5]。Fernandez-Miranda等[6]基于頸內(nèi)動(dòng)脈的自然走形，把海綿竇分為上、下、后、外側(cè)間隙。對(duì)于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，這種劃分方法可更好地幫助在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，以及術(shù)中預(yù)判頸內(nèi)動(dòng)脈的位置，以更徹底切除侵襲海綿竇內(nèi)腫瘤，減少并發(fā)癥。2017年1月至2020年10月收治侵襲海綿竇垂體腺瘤15例，均采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)不同間隙內(nèi)腫瘤采用不同切除方法，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15 例中，男6 例，女9 例；年齡26～68歲，平均53.2歲。首次手術(shù)7例，因腫瘤殘留或復(fù)發(fā)再次手術(shù)8 例。視力下降或視野缺損8 例，頭痛、頭暈2例，月經(jīng)周期紊亂2例，肢端肥大2例，泌乳1例，眼瞼下垂2例。

1.2 內(nèi)分泌檢查及分型 術(shù)前、術(shù)后次日行垂體激素檢查，無(wú)功能腺瘤10 例，泌乳素腺瘤3 例（術(shù)前血清泌乳素＞200 ng/ml，口服溴隱亭治療過(guò)程中出現(xiàn)嗜睡、腹瀉等不良反應(yīng)，不能耐受，改手術(shù)治療），生長(zhǎng)激素腺瘤2例。

1.3 影像學(xué)檢查15 例術(shù)前均行頭顱MRI 平掃及增強(qiáng)掃描，其中12 例行頭顱CTA 檢查。Knosp 分級(jí)：3級(jí)5 例，4 級(jí)10 例。腫瘤侵襲單側(cè)海綿竇9 例，其中Knosp分級(jí)3級(jí)3例，4級(jí)6例；腫瘤侵襲雙側(cè)海綿竇6例，其中Knosp分級(jí)3級(jí)3例，4級(jí)3例。按照Fernan?dez-Miranda 等[6]海綿竇間隙分類方法：?jiǎn)为?dú)侵犯上間隙2例、下間隙2例，侵犯上、下間隙2例，侵犯上、下、外側(cè)間隙5例，侵犯上、下、后間隙4例。

1.4 手術(shù)方法 神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（Aesculap，德國(guó)）使用硬質(zhì)內(nèi)鏡（長(zhǎng)18 cm，直徑4 mm）。采用雙鼻腔入路，根據(jù)情況切除中鼻甲和（或）上鼻甲。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路至海綿竇，分為內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路。12例經(jīng)內(nèi)側(cè)入路切除腫瘤鞍內(nèi)部分后，經(jīng)海綿竇內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入海綿竇；3例經(jīng)外側(cè)入路經(jīng)海綿竇前下壁進(jìn)入海綿竇，術(shù)中磨除整個(gè)海綿竇前下壁骨質(zhì)。為了全切除外側(cè)間隙腫瘤，一定要暴露海綿竇的外界，即視神經(jīng)管頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩和上頜柱的連線，必要時(shí)磨除打開(kāi)后組篩竇骨質(zhì)增加顯露。在切除鞍內(nèi)部分腫瘤后，沿腫瘤的自然生長(zhǎng)通道，依次在下間隙、上間隙、后間隙和外側(cè)間隙切除腫瘤。術(shù)中采用多模態(tài)技術(shù)（神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中多普勒超聲）保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，神經(jīng)導(dǎo)航確定腫瘤邊界及頸內(nèi)動(dòng)脈位置，術(shù)中使用多普勒超聲實(shí)時(shí)定位頸內(nèi)動(dòng)脈位置。

1.5 腫瘤切除程度的判斷 根據(jù)術(shù)后48 h 內(nèi)復(fù)查鞍區(qū)MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果及術(shù)后次日激素水平檢查結(jié)果判斷腫瘤有無(wú)殘留，MRI 示無(wú)殘留及激素水平降為正常水平定義為腫瘤全切除。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 腫瘤質(zhì)地軟12例，質(zhì)韌3例。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏4 例，行自體脂肪闊筋膜或帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補(bǔ)。腫瘤全切除11例，次全切除4例（圖1；2例為外側(cè)間隙殘留，2例為上、外側(cè)間隙殘留）。

圖1 侵襲海綿竇垂體腺瘤手術(shù)前后MRI表現(xiàn)及術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡下所見(jiàn)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 腦脊液鼻漏1 例，使用腰大池引流后治愈；尿崩6 例，出院時(shí)痊愈；垂體功能減退危象1 例，出院時(shí)口服彌凝片，出院半個(gè)月后停藥；眼球外展障礙1例，術(shù)后3個(gè)月自愈；動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例，術(shù)后2周自愈。

2.3 內(nèi)分泌檢查結(jié)果10 例無(wú)功能腺瘤中，4 例出現(xiàn)甲狀腺功能輕度減退，1例出現(xiàn)垂體功能減退危象。2例生長(zhǎng)激素腺瘤術(shù)后次日降至正常水平，3例泌乳素腺瘤術(shù)后次日降至正常范圍。

2.4 隨訪結(jié)果15 例術(shù)后隨訪3～36 個(gè)月，出院后3、6、12 個(gè)月復(fù)查內(nèi)分泌激素及行鞍區(qū)MRI 增強(qiáng)掃描。3 例無(wú)功能性垂體腺瘤出院后未按時(shí)行內(nèi)分泌檢查。10 例腫瘤全切除術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)；1 例無(wú)功能垂體腺瘤全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)觀察。4例次全切除中，2例無(wú)進(jìn)展；2 例術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)行伽瑪?shù)吨委煛? 例泌乳素腺瘤及2例生長(zhǎng)激素腺瘤內(nèi)分泌檢查顯示血清激素水平均在正常范圍。

3 討論

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)光源及手術(shù)器械的進(jìn)步，絕大多數(shù)垂體腺瘤可以通過(guò)經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)取得良好的治療效果[7，8]，但是對(duì)于侵襲海綿竇的垂體腺瘤，腫瘤包繞著單側(cè)甚至是雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，手術(shù)難度大[9，10]。此類腫瘤手術(shù)困難主要在于如何在海綿竇內(nèi)處理包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，同時(shí)保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，減少因頸內(nèi)動(dòng)脈損傷引起的出血。

3.1 海綿竇間隙解剖Fernandez-Miranda 等[6]按照頸內(nèi)動(dòng)脈的自然走形，劃分海綿竇內(nèi)的空間，分為上間隙、下間隙、后間隙、外側(cè)間隙；上間隙位于頸內(nèi)動(dòng)脈前曲的后方以及水平段的上方，后間隙位于頸內(nèi)動(dòng)脈短垂直段的后方，巖斜外側(cè)硬膜的前方，構(gòu)成海綿竇的后壁；下間隙位于水平段和前曲的下方，短垂直段的前方；外側(cè)間隙是位于海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇外側(cè)壁之間的一個(gè)間隙。這種分類方法對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈及海綿竇進(jìn)行網(wǎng)格化處理，結(jié)合腫瘤的自然生長(zhǎng)方向，可立體化、多維度地展現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈和海綿竇，可以更好地在術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，以及術(shù)中預(yù)判頸內(nèi)動(dòng)脈的位置，減少并發(fā)癥。

3.2 海綿竇間隙在侵襲海綿竇垂體腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用體會(huì) 累及海綿竇腫瘤的切除順序一般為，先切除鞍內(nèi)腫瘤，在鞍膈充分下降之后，要根據(jù)腫瘤的特點(diǎn)明確腫瘤的侵襲通道，再?zèng)Q定先后切除順序。通過(guò)腫瘤通道輪廓化頸內(nèi)動(dòng)脈，依次在下間隙、上間隙、后間隙、外側(cè)間隙切除腫瘤。當(dāng)通過(guò)腫瘤通道切除間隙內(nèi)腫瘤后，開(kāi)放海綿竇的內(nèi)側(cè)壁以及前壁，要注意的是要根據(jù)腫瘤的具體特點(diǎn)，決定腫瘤切除的順序。如果切除外側(cè)間隙的腫瘤，一定要先打開(kāi)下間隙，否則容易損傷血管和神經(jīng)。本文單獨(dú)侵犯上間隙2 例，下間隙2 例，侵犯海綿竇上、下間隙2 例，侵犯上、下、外側(cè)間隙5 例，侵犯上、下、后間隙4 例；腫瘤全切除11 例，次全切除4 例（2 例為外側(cè)間隙殘留，2例為上、外側(cè)間隙腫瘤殘留）。腫瘤殘留的原因可能與暴露不夠充分有關(guān)，由于腫瘤與海綿竇前壁硬膜粘連，擔(dān)心分離過(guò)程中會(huì)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈，因此未能充分顯露上間隙及外側(cè)間隙，造成腫瘤殘留。在神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中多普勒超聲輔助下，術(shù)中可避開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈，打開(kāi)外側(cè)間隙，充分顯露，能減少腫瘤術(shù)后殘留。

侵襲海綿竇的垂體腺瘤手術(shù)最可能損傷的神經(jīng)是外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)[11，12]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路暴露海綿竇的前下壁，不同于開(kāi)顱手術(shù)暴露的海綿竇解剖，使神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路避開(kāi)了海綿竇的大部分神經(jīng)，從而降低術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率。本文Knosp分級(jí)4級(jí)的腫瘤質(zhì)地都比較軟，術(shù)中確實(shí)沒(méi)有完全清晰地看到外展神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)，在受侵犯的海綿竇間隙內(nèi)，使用雙吸引器和刮匙切除腫瘤后，出現(xiàn)眼球外展障礙1 例，術(shù)后3 個(gè)月自愈；1 例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，術(shù)前就出現(xiàn)受侵襲側(cè)瞳孔較對(duì)側(cè)增大，神經(jīng)內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)蝶經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)三角入路切除腫瘤，可能對(duì)動(dòng)眼神經(jīng)有損傷，術(shù)后出現(xiàn)眼瞼下垂，2周后恢復(fù)。當(dāng)考慮到每個(gè)間隙的重要結(jié)構(gòu)時(shí)，就會(huì)有意識(shí)地去保護(hù)神經(jīng)血管，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)然，隨著手術(shù)技術(shù)水平的提高，如果在切除腫瘤的同時(shí)，能夠直視下暴露神經(jīng)血管的走形，就可以更好地保護(hù)重要結(jié)構(gòu)。

在術(shù)前評(píng)估時(shí)，除了跟標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)入路相同的一些檢查之外，要特殊強(qiáng)調(diào)CTA 或DSA 檢查。文獻(xiàn)報(bào)道垂體腺瘤合并動(dòng)脈瘤的比例最高達(dá)7%，充分的血管檢查可以明顯地降低圍手術(shù)期血管意外[11，13]。術(shù)中采用多模態(tài)技術(shù)保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈的方法：打開(kāi)蝶竇時(shí)去除蝶竇粘膜，清晰顯示重要解剖標(biāo)志物，神經(jīng)導(dǎo)航確定腫瘤邊界及頸內(nèi)動(dòng)脈位置，使用多普勒超聲實(shí)時(shí)定位頸內(nèi)動(dòng)脈位置，可以減少頸內(nèi)動(dòng)脈損傷幾率。術(shù)前進(jìn)行降血壓條件下的球囊閉塞試驗(yàn)，術(shù)中出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈破裂出血時(shí)，可根據(jù)情況閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈，減少并發(fā)癥。

總之，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)切除侵襲海綿竇垂體腺瘤的效果良好，基于頸內(nèi)動(dòng)脈的自然走形的海綿竇間隙劃分方法為侵襲海綿竇垂體腺瘤的手術(shù)治療提供了新思路。