輸尿管鏡下輸尿管長段撕脫的處理和思考

徐杰，嚴威，高文喜，周潔

（湖北省中醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，隨著居民就診意識的提高，泌尿系結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率也越來越高[1]。近年來，經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在泌尿外科中廣泛應(yīng)用，盡管輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但其對輸尿管仍有一定損傷，甚至可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[2-3]。筆者在2009年12月－2019年12月為3例輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)致輸尿管長段撕脫患者進行診治，效果滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3 例患者均為男性，年齡分別為59、52 和57 歲，原發(fā)病均為輸尿管上段小結(jié)石，分別為0.50、0.45 和0.44 cm，1 例合并感染，1 例行體外沖擊波碎石1次，1例行體外沖擊波碎石2次，術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能、胸片、CT 和心電圖等檢查，無手術(shù)禁忌證有手術(shù)適應(yīng)證，均擬行經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)。

1.2 治療方法

3 例患者均行全身麻醉，取截石位。使用德國Wolf F8.9/9.8 硬型輸尿管鏡先行膀胱檢查，然后在斑馬導絲引導和液壓擴張下，將輸尿管鏡導入輸尿管腔內(nèi)，邊觀察邊進鏡，保持視野清晰。3例均在斑馬導絲置入約20 cm時受阻，進鏡時發(fā)現(xiàn)輸尿管腔細、迂曲、黏膜水腫，鈥激光碎石后，助手進鏡及退鏡時發(fā)現(xiàn)阻力較大，視野不清，前后活動輸尿管鏡視野仍無變化。主刀接手后加深肌松，加用石蠟油沖洗，反復嘗試旋轉(zhuǎn)退鏡，見黏膜呈波浪狀后，于鏡前固定視野，撤鏡觀察見輸尿管黏膜長段撕脫，部分黏膜反套于輸尿管上，輸尿管拖出斷端長度分別為18、20 和21 cm，呈蒼白色，無血供。1例立即全身麻醉下改平臥位，經(jīng)腹直肌旁切口進入探查，發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管交界約3 cm 以下輸尿管消失，游離腎臟下移，行約18 cm 膀胱S 型瓣管輸尿管斷端吻合，內(nèi)置7 號雙J管，輸尿管殘端與膀胱瓣管吻合口網(wǎng)膜包裹。見圖1。另1 例立即全身麻醉下改側(cè)臥位，行腰部及下腹部切口探查，發(fā)現(xiàn)整個輸尿管全層斷裂約20 cm，游離腎臟下移，行約20 cm 膀胱S 型瓣管腎盂斷端處吻合，網(wǎng)膜包裹吻合口，內(nèi)置雙J 管1 根。第3 例在全身麻醉下行回腸代輸尿管術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管全程缺損約21 cm。

圖1 探查手術(shù)發(fā)現(xiàn)腎下極輸尿管上段撕脫傷Fig.1 Exploratory surgery revealed avulsion of the lower pole of the kidney and upper ureteral segment

2 結(jié)果

第1例行膀胱瓣管輸尿管殘端吻合的患者，術(shù)后定期復查腹部平片。見圖2。于術(shù)后7 個月取出雙J管，1個月后復查CT，無腎積水，無腹痛、腹脹和腰痛等并發(fā)癥發(fā)生。第2例膀胱瓣管腎盂斷端處吻合的患者，術(shù)后3個月取出雙J管，1個月后復查發(fā)現(xiàn)腎盂膀胱瓣管吻合處出現(xiàn)一個巨大囊腫（約5～7 cm），后期行自體腎移植。第3 例行回腸代輸尿管術(shù)的患者，術(shù)后6個月拔出雙J管，術(shù)后復查無腎積水，無腹痛、腹脹和腰痛。

圖2 術(shù)后復查腹部平片F(xiàn)ig.2 KUB was reexamined after surgery

3 討論

輸尿管鏡手術(shù)是目前治療輸尿管結(jié)石的首選方法，已在泌尿外科中廣泛應(yīng)用，但微創(chuàng)并不代表“零危險”，輸尿管長段撕脫傷是其最嚴重的并發(fā)癥[4-5]。

3.1 輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管長段撕脫的原因

①輸尿管本身病變，輸尿管明顯炎性水腫，黏膜脆性增加，彈性下降，甚至發(fā)生息肉樣增生瘢痕形成等變化，導致輸尿管扭曲變薄[6]；②術(shù)者操作技術(shù)不規(guī)范，不熟練，經(jīng)驗相對不足，遇到阻力強行操作，在視野不清時盲目操作和在同一部位反復操作[7-8]；③麻醉程度不到位，容易出現(xiàn)輸尿管鏡“抱死”現(xiàn)象。

3.2 輸尿管長段撕脫的預防

①嚴格選擇手術(shù)適應(yīng)證，對于輸尿管上段小結(jié)石合并感染或碎石的患者，使用輸尿管鏡時要慎重；②術(shù)中操作應(yīng)輕柔，不可過于粗暴，遇有阻力較大時要及時退鏡；③術(shù)前進鏡前輸尿管內(nèi)留置雙J管；④全身麻醉及良好的肌松；⑤術(shù)前應(yīng)用α受體阻斷劑充分麻醉和鎮(zhèn)痛，在留置導絲的基礎(chǔ)上退鏡，待輸尿管鏡完全松解后再拔出鏡體，確實難以拔出輸尿管鏡時，及時改開放手術(shù)；⑥及時使用更細的鏡子，術(shù)中遇到退鏡時視野無變化或有突然的落空感時應(yīng)立即停止手術(shù)，改開放手術(shù)[9]。

3.3 輸尿管長段撕脫的處理

目前，輸尿管長段損傷的處理方法包括：回腸代輸尿管術(shù)、膀胱瓣管輸尿管斷端吻合術(shù)、膀胱瓣管腎盂吻合術(shù)、闌尾及舌黏膜代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)、永久腎造瘺術(shù)和腎切除術(shù)等[6，10-11]。一旦發(fā)生輸尿管長段全層套脫，應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟功能的原則上盡量恢復腎臟、輸尿管及膀胱的通路[12-14]。本組3 例輸尿管長段損傷，1 例從腎盂輸尿管殘端3 cm處斷裂，2例均從腎盂輸尿管交界處斷裂（全程輸尿管斷裂），1例行膀胱瓣管輸尿管殘端吻合，1例行膀胱瓣管腎盂吻合，1例行回腸代輸尿管術(shù)，分別于術(shù)后7、3 和6 個月取出雙J 管，1 例后期行自體腎移植術(shù)。說明膀胱瓣管腎盂吻合后輸尿管損傷較長，吻合口不易固定，張力較大，術(shù)后輸尿管壞死、狹窄、吻合口瘺的概率極大，而用回腸代輸尿管術(shù)可能是治療全層輸尿管損傷較滿意的方法[15-16]。如果行膀胱瓣輸尿管殘端吻合術(shù)，建議術(shù)后6個月以上拔出雙J管。

綜上所述，輸尿管鏡手術(shù)致輸尿管長段撕脫是輸尿管鏡手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥，掌握好術(shù)中操作技巧，及時準確判斷和處理，并結(jié)合施術(shù)者自身的手術(shù)熟練程度，及時行回腸代輸尿管術(shù)、膀胱瓣管代輸尿管術(shù)、自體腎移植術(shù)等，既可以保護腎功能，又可以保持腎、輸尿管和膀胱的連續(xù)性，即使發(fā)生輸尿管損傷也可得到最佳處理效果。