應(yīng)用腹膜進(jìn)行輸尿管成形治療輸尿管長段狹窄

關(guān)永俊

（六安市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 六安 237000）

應(yīng)用腹膜進(jìn)行輸尿管成形治療輸尿管長段狹窄

關(guān)永俊

（六安市第二人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 六安 237000）

輸尿管長段狹窄；腎功能；腹膜替代輸尿管術(shù)

1 輸尿管長段狹窄的病因

輸尿管長段狹窄是指輸尿管狹窄的長度超過5 cm[1]。輸尿管長段狹窄的原因較多，分為良性狹窄和惡性狹窄或先天性和后天性狹窄。良性狹窄的原因包括腔鏡操作、輸尿管手術(shù)、輸尿管先天性畸形、結(jié)石、炎癥、結(jié)核、息肉、臟器手術(shù)誤傷、腎移植放療或輸尿管吻合術(shù)后、外傷等。惡性狹窄是由于腫瘤直接侵犯或臨近器官腫瘤壓迫輸尿管所導(dǎo)致。輸尿管長段狹窄若處理不及時(shí)，其后果嚴(yán)重且不易處理，可引起患側(cè)輸尿管擴(kuò)張、腎積水、腎功能衰竭，可能需要患側(cè)腎永久造瘺或切除。

2 輸尿管長段狹窄目前治療方式

在臨床上，對(duì)于長段輸尿管狹窄處理比較困難，目前可以通過輸尿管替代術(shù)（回腸代輸尿管術(shù)、闌尾代輸尿管術(shù)、靜脈代輸尿管術(shù)、大網(wǎng)膜代輸尿管術(shù)）、膀胱肌瓣輸尿管下段成形術(shù)、腎造瘺術(shù)和腎切除術(shù)、自體腎移植術(shù)、腹腔鏡輸尿管膀胱角懸提吻合術(shù)、組織工程和生物材料等方法治療。①輸尿管替代術(shù)：由于回腸不受輸尿管狹窄長度的限制，取材方便，術(shù)后再次發(fā)生輸尿管狹窄的機(jī)率小，非常適合輸尿管長段和多發(fā)性狹窄。因此，在臨床上常采用回腸代輸尿管術(shù)。但由于腸道與泌尿系統(tǒng)相通，易發(fā)生尿路感染，引起腎功能受損。尿液可被腸黏膜重吸收，以及尿路結(jié)構(gòu)的改變，可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，尤其是高氯性酸中毒。部分患者還可并發(fā)吻合口瘺、吻合口狹窄。吻合口瘺會(huì)導(dǎo)致尿性囊腫或膿腫。對(duì)于腎功能不全、膀胱功能障礙、炎性腸病者禁用該術(shù)式。②膀胱肌瓣輸尿管下段成形術(shù)：該術(shù)式有一定的局限性，當(dāng)患者存在神經(jīng)源性膀胱、膀胱容積較小、腎功能衰竭時(shí)，不宜用此法。③腎造瘺術(shù)和腎切除術(shù)：若患者無條件進(jìn)行其它方式治療，可選擇永久性腎造瘺術(shù)或腎切除術(shù)，手術(shù)操作簡單且實(shí)用，并發(fā)癥較少。④自體腎移植術(shù)：該術(shù)式可以有效治療輸尿管長段狹窄，但手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，很多患者難以接受。⑤腹腔鏡輸尿管膀胱角懸提吻合術(shù)：該術(shù)式要求輸尿管狹窄有一定的要求，一般在6 cm以內(nèi)為宜。此外，由于該術(shù)式操作復(fù)雜、難度大，要求術(shù)者有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。⑥組織工程和生物材料：近年來隨著隨著生物工程、分子生物和細(xì)胞生物學(xué)的發(fā)展，對(duì)于人造輸尿管的研究仍處于研究階段，尚未市場化。

3 應(yīng)用腹膜成形術(shù)治療輸尿管長段狹窄的優(yōu)點(diǎn)

腹膜替代輸尿管術(shù)目前國內(nèi)外報(bào)道仍較少，腹膜面積較大，取材方便，且質(zhì)地相對(duì)柔軟光整，血管和淋巴管豐富，具有強(qiáng)大的修復(fù)功能。大量實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，腹膜可以做為輸尿管替代材料。Btiynknnal等采用鼠腹直肌腹膜瓣行膀胱外翻矯正術(shù)，術(shù)后1周移植物內(nèi)層被膀胱移行上皮覆蓋，說明腹膜可以在泌尿環(huán)境中存活[2]。

輸尿管的修復(fù)關(guān)鍵因素是要有充足的血供，恢復(fù)輸尿管血供是促進(jìn)輸尿管損傷修復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大網(wǎng)膜包裹嚴(yán)重?fù)p傷輸尿管后，易和其他組織粘連，迅速吸收炎性滲出液，早期便與覆蓋區(qū)發(fā)生血管溝通，通過與吻合口局部組織快速建立側(cè)支循環(huán)，增加血液供應(yīng)。蔡育彬等通過犬建立嚴(yán)重輸尿管損傷動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，損傷的輸尿管被大網(wǎng)膜包裹后，大網(wǎng)膜內(nèi)巨噬細(xì)胞等趨向損傷部位，組織內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)表達(dá)血管內(nèi)皮生長因子，其受體也隨之也KDR明顯表達(dá)，血管再生明顯[3]。證實(shí)大網(wǎng)膜能夠促進(jìn)輸尿管吻合口周圍血管再生，恢復(fù)損傷處血供，使輸尿管損傷逐漸修復(fù)。謝宇等利用犬建立輸尿管長段缺損模型，利用帶腹壁下血管腹膜進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后12周做IVP檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管及腎臟顯影，輸尿管管腔無狹窄，邊緣光滑，管內(nèi)被覆完整的移行上皮生長，認(rèn)為腹膜可作為替代輸尿管的可選材料[4]。臨床上也有運(yùn)用腹膜修補(bǔ)長段輸尿管損傷等報(bào)道，1994年郭恩忠等運(yùn)用腹膜修補(bǔ)長段輸尿管狹窄6例，其中狹窄5～12 cm，3個(gè)月后復(fù)查靜脈腎盂造影顯示輸尿管通暢[5]。2002年石否等報(bào)道了1例輸尿管損傷且與皮膚形成瘺道，運(yùn)用帶血管蒂大網(wǎng)膜進(jìn)行輸尿管修復(fù)，術(shù)后半年拔除雙J管，腎功能恢復(fù)正常，靜脈腎盂造影顯示替代輸尿管通暢[6]。

總之，選擇腹膜進(jìn)行輸尿管修補(bǔ)有眾多優(yōu)點(diǎn)：不影響輸尿管的蠕動(dòng)及尿液排空，取材方便，所選自身腹膜組織臨近輸尿管修補(bǔ)區(qū)，不需要游離輸尿管和腹膜，以雙J為中心，將切開的腹膜瓣翻轉(zhuǎn)漿膜面面向輸尿管腔進(jìn)行縫合即可，操作簡單易行，相對(duì)創(chuàng)傷小，恢復(fù)較快，對(duì)其它器官干擾少；自身組織，無排斥，可選組織相對(duì)較多，且腹膜長度不受限制；遠(yuǎn)期效果需多樣本及遠(yuǎn)期效果需隨訪。

[1]畢革文,譚 毅.長段輸尿管缺損臨床治療與組織工程的研究進(jìn)展[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2013,6(6):595-598.

[2]Buyukunal SNC.Kaner G,Celgyir S,et a1.An alternative treatment modality in closing bladder exstrophy:Use of rectus abdominus muscle flap-Perliminary results in a rat model.J Pediatr Surg,1989,24:586-589.

[3]蔡育彬,湛海倫,繆 斌,等.帶蒂大網(wǎng)膜修復(fù)嚴(yán)重輸尿管損傷及其機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華泌尿外科雜志,2009,30(7):454-456.

[4]謝 宇,郭惟青,金 霞,范 剛,張 華,劉 強(qiáng),曾福華,周 曉.帶腹壁下血管腹膜瓣修復(fù)輸尿管長段缺損等試驗(yàn)研究[J].臨床泌尿外科雜志,2014,5(29):427-431.

[5]郭恩忠,宋永勝,徐瑞章.利用腹膜瓣修補(bǔ)長段輸尿管狹窄6例報(bào)告[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1994,23(4):398-399.

[6]石 否,邵 山,王維西.輸尿管缺損應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜成形一例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(2):114.

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ISSN.2095-8242.2017.058.11325.02

本文編輯：趙小龍