聲帶溝的診治進展

楊慧

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041)

聲帶溝是指平行于聲帶游離緣的縱向溝樣凹陷，導(dǎo)致聲門閉合不全及聲帶振動異常，出現(xiàn)聲嘶、發(fā)聲易疲勞等癥狀，嚴重影響患者的工作及生活。既往由于臨床醫(yī)生對該病認識不足及檢測手段的局限，導(dǎo)致其真實患病率遠低于文獻報道數(shù)據(jù)[1-2]。近年來，隨著嗓音醫(yī)學(xué)的發(fā)展，聲帶溝日益受到嗓音工作者的關(guān)注，其發(fā)病機制、診斷及治療等各方面均有一定的進展，但即使如此，本病仍是嗓音醫(yī)學(xué)難點，仍有許多問題亟待解決。

1 聲帶溝的病因及發(fā)病機制

聲帶溝的病因及發(fā)病機制尚不明確，可分為先天性和后天性兩種學(xué)說。Bouchayer等[3]認為聲帶溝是因IV、VI鰓弓發(fā)育異常形成聲帶表皮樣囊腫破裂所致，亦有學(xué)者論證聲帶溝具有家族相關(guān)性，可通過常染色體顯性遺傳[4-6]，但先天性學(xué)說不能解釋所有聲帶溝的發(fā)生[7]。后天性學(xué)說支持者認為聲帶溝是由外傷、感染及喉部其他疾病導(dǎo)致。Nakayama等[8]在喉癌大體標本連續(xù)切片中發(fā)現(xiàn)，聲帶溝周圍可見增生的纖維組織及血管，且伴有慢性炎癥的病理表現(xiàn)；Nerurkar等[9]回顧106例痙攣性發(fā)聲障礙(spasmodic dysphonia，SD)患者的頻閃喉鏡發(fā)現(xiàn)，外展型SD中有40%合并聲帶溝，混合型SD中25%合并聲帶溝，統(tǒng)計學(xué)分析二者有相關(guān)性。既往研究證實空氣刺激可引發(fā)喉肌收縮，喉黏膜機械感受器將信號傳至中樞并做出動態(tài)反饋，而聲帶溝的存在則會影響聲門區(qū)氣流，于是有學(xué)者提出聲帶溝可能導(dǎo)致聲帶黏膜感覺反饋異常，使得聲帶內(nèi)收肌和外展肌出現(xiàn)不對稱性刺激，從而導(dǎo)致SD。Lee等[10]對15例聲帶溝手術(shù)患者觀察發(fā)現(xiàn)，聲帶溝的組織病理學(xué)改變主要發(fā)生在上皮層，而不是傳統(tǒng)認為的固有層，上皮層出現(xiàn)典型的炎性浸潤及上皮增生等炎性改變，提示聲帶溝可能是上皮炎癥進展的一個過程，并結(jié)合形態(tài)學(xué)的改變，提出聲帶溝的炎癥過程類似于中耳膽脂瘤的發(fā)生。鑒于聲帶溝的先天性學(xué)說和后天性學(xué)說都可找到強有力的證據(jù)支持，因此，不排除聲帶溝的發(fā)生既可能有先天性原因，也可有后天獲得性因素，且不同的發(fā)生機制可能決定聲帶溝的分型。

2 聲帶溝的組織學(xué)分型

客觀科學(xué)的分型是疾病診斷的一部分，亦是制定合理治療方案的重要參考。1996年Ford及其團隊[11]將聲帶溝分為3型(圖1)：①I型：聲帶上皮略凹陷，固有層正常；②II型：溝上皮為線性凹陷，固有層淺層缺失，較薄的上皮與聲韌帶粘連；③III型：溝上皮內(nèi)陷插入聲韌帶或甲杓肌，凹陷明顯，呈囊袋樣改變。I型聲帶溝又稱生理性聲帶溝，多無明顯臨床癥狀，僅在檢查中發(fā)現(xiàn)。II型及III型聲帶溝屬病理性聲帶溝，伴固有層結(jié)構(gòu)破壞，可導(dǎo)致聲門閉合不全及聲帶振動異常，從而導(dǎo)致不同程度的發(fā)聲障礙。此分型將聲帶溝的組織學(xué)病理改變與臨床癥狀結(jié)合起來，對聲帶溝嚴重程度的評估及治療方案的確定都有較好的指導(dǎo)意義，因此逐漸被廣大臨床工作者接受，并廣泛應(yīng)用。

3 聲帶溝的診斷

聲帶溝的診斷需根據(jù)患者病史、癥狀及頻閃喉鏡結(jié)果、嗓音質(zhì)量主客觀評估等進行綜合評估。全面的診斷包括疾病診斷、類型和嚴重程度的全面診斷，同時間接了解患者的治療期望值，這對后續(xù)治療方案的抉擇至關(guān)重要。聲帶溝導(dǎo)致發(fā)聲障礙的主要原因是聲門閉合不全及組織學(xué)結(jié)構(gòu)異常引起聲帶振動異常，癥狀的輕重主要取決于聲帶溝的類型及位置，也與年齡以及是否合并其他聲帶疾病有關(guān)。患者常自訴聲音嘶啞，發(fā)聲費勁，易疲勞，發(fā)聲時長縮短，伴氣息聲或發(fā)音無力等癥狀。頻閃喉鏡下可觀察到聲帶膜部表面或游離緣有深淺不一的縱型凹陷，多為雙側(cè)，且不超過聲帶突，聲帶振動時黏膜波減弱甚至消失，發(fā)聲時聲門可見梭型或漏斗型關(guān)閉不全。部分患者由于長時間聲門閉合不全，發(fā)音時室?guī)黠@代償性內(nèi)收，導(dǎo)致室?guī)г錾?。本病需與其他表現(xiàn)為聲門閉合不全的疾病相鑒別，如：聲帶萎縮、聲帶麻痹、聲門下腫脹、反流性咽喉炎等。臨床工作者應(yīng)提高對聲帶溝的認識，避免漏診誤診。

4 聲帶溝的治療策略

聲帶溝的治療在喉科學(xué)中仍是一個亟待解決的難題，其主要原因是聲帶多層次的解剖結(jié)構(gòu)細微且復(fù)雜，聲帶溝的存在改變了聲帶上皮層、固有層及肌層之間的關(guān)系，擾亂聲帶溝黏膜波的正常運動，病側(cè)聲帶出現(xiàn)不同程度的弓形改變，聲帶生物力學(xué)發(fā)生改變，最終導(dǎo)致不同程度發(fā)聲障礙。迄今為止，聲帶溝的治療尚無統(tǒng)一標準，治療方式雖有藥物治療、嗓音行為治療和手術(shù)治療等多種方式，但療效并不理想。對于中重度嗓音障礙聲帶溝患者，方案的選擇應(yīng)結(jié)合聲帶溝的分型、術(shù)者操作技巧、手術(shù)設(shè)備條件，以及患者嗓音質(zhì)量需求、患者對手術(shù)方式和風險的理解等，采取個體化、多手段結(jié)合的綜合治療。但無論采用何種治療手段，治療前都應(yīng)加強患者健康教育，降低患者對嗓音功能恢復(fù)的期望值。

4.1 聲帶溝的非手術(shù)治療

藥物治療：聲帶溝既可能是單一疾病，也可能合并全身或局部其他疾病。因此在診斷之前，應(yīng)明確有無其他合并癥并加以治療，如胃食管反流、活動性風濕性疾病、鼻竇炎和過敏性疾病等[12]。

嗓音行為治療：生理性聲帶溝和較輕的II型聲帶溝，可嘗試嗓音行為治療。訓(xùn)練重點為：①調(diào)整呼吸方式，加強氣息訓(xùn)練，以提高連續(xù)的氣流支撐及足夠的聲門下壓；②增加聲帶的碰撞能力，以達到改善聲門閉合不全的目的；③放松喉部、頸肩部肌肉，糾正患者不良發(fā)聲習(xí)慣，從而減少聲門上代償發(fā)音。值得注意的是，行為治療并未從根本上解決聲帶解剖異常，因此其療效可能有限[13-14]。此外，很多學(xué)者建議圍手術(shù)期進行嗓音訓(xùn)練，以強化手術(shù)療效，穩(wěn)定術(shù)后嗓音質(zhì)量，但目前該主張缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)，具體啟動時間及療程亦無統(tǒng)一標準[15-16]。

4.2 聲帶溝的手術(shù)治療

II型及III型聲帶溝嗓音障礙明顯，嚴重影響患者生活質(zhì)量及心理狀態(tài)[17]，多年來全世界喉科醫(yī)務(wù)工作者一直在致力于探尋有效、可靠、便捷的手術(shù)方式。手術(shù)目的旨在改善聲門閉合不全，并盡可能恢復(fù)聲帶黏膜振動功能，這是治療的關(guān)鍵，也是治療的難點。隨著喉顯微外科的發(fā)展，手術(shù)方式不斷演變更新，具體術(shù)式也經(jīng)歷了從簡單的聲帶溝切除術(shù)、聲帶溝黏膜松解術(shù)、甲狀軟骨成形術(shù)、聲帶注射或填充術(shù)等術(shù)式，到如今的聯(lián)合性手術(shù)。綜合文獻各術(shù)式的優(yōu)缺點后，推薦手術(shù)步驟如下[18]：

①切除聲帶溝：使用顯微鉗輕輕牽拉聲帶游離緣，暴露聲帶溝后，平行聲帶游離緣縱行切開聲帶黏膜，鈍性游離聲帶溝底部，將聲帶表面黏膜與基底瘢痕分離，制作成聲帶黏膜瓣，同時積極處理其他聲帶病變。雙側(cè)聲帶溝患者可采取分次手術(shù)。

②喉功能重建：目的是改善聲門閉合不全和恢復(fù)聲帶振動的對稱性、振幅和黏膜波，聲帶振動功能的恢復(fù)是聲帶溝治療的關(guān)鍵點、難點。良好的聲帶振動功能，除需恢復(fù)聲帶正常外觀形態(tài)外，還需達成聲帶微結(jié)構(gòu)的逆轉(zhuǎn)，尤其是上皮層和固有層之間的正常間隙。目前可采納的方案有聲帶內(nèi)側(cè)注射填充術(shù)、聲帶移植填充術(shù)。聲帶注射填充術(shù)發(fā)展至今已相對成熟，操作簡單快捷，目前臨床應(yīng)用較多的注射填充材料有：自體筋膜、自體脂肪、膠原、透明質(zhì)酸、羥基磷灰石等[19]，其中，自體筋膜及脂肪由于具有易獲取、生物組織相容性好、后期不易吸收或移位、療效穩(wěn)定等特點臨床應(yīng)用尤為廣泛。聲帶自體筋膜植入術(shù)示意圖見圖1。

圖1 聲帶自體筋膜植入術(shù) a：切除聲帶溝； b：制作黏膜瓣； c：自體筋膜植入； d：縫合

20世紀90年代， Tsunoda等[20]首次采用自體筋膜植入聲帶治療聲帶溝，結(jié)果顯示：術(shù)后6個月最長發(fā)聲時間逐漸增加，術(shù)后2年聲帶振動黏膜波恢復(fù)，術(shù)后3年療效穩(wěn)定。有研究者對實施筋膜移植術(shù)后7 d的移植物進行組織學(xué)研究，證實其增殖活性，據(jù)此推測自體筋膜植入任克氏間隙層后，顳筋膜移植的干細胞刺激上皮化生以及纖維細胞增殖，使得黏膜波重構(gòu)或恢復(fù)。2018年Karle團隊[16]對接受聲帶自體筋膜植入的21例聲帶瘢痕和聲帶溝患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者嗓音質(zhì)量主觀評價較術(shù)前有明顯改變，且滿意度高。但亦有學(xué)者對該術(shù)式療效持否定態(tài)度，2014年P(guān)itman等[21]通過回顧性研究分析30例聲帶自體筋膜植入治療聲帶瘢痕和聲帶溝患者的主客觀隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)僅可改善患者主觀嗓音障礙，不可改善客觀聲學(xué)指標。Gonzalez-Herranz等[14]采用嗓音障礙指數(shù)量表-10(voice handicap index-10,VHI-10)進行嗓音障礙的自我評估，所有患者術(shù)后VHI-10評分均未增加，且術(shù)后6個月的評分較術(shù)前明顯下降。以上結(jié)果說明聲帶自體筋膜移植填充術(shù)理論上可改善聲帶固有層的缺陷及聲門閉合，但術(shù)后患者自我嗓音質(zhì)量評估及客觀聲學(xué)指標是否改善尚有爭議。

③預(yù)防術(shù)后瘢痕產(chǎn)生：聲帶溝剝離時務(wù)必小心，盡量避免對聲帶正常組織結(jié)構(gòu)的二次損傷，重視聲帶黏膜瓣的完整保留，可使用6-0可吸收線縫合或者纖維蛋白膠進行黏合等，以加速聲帶愈合，減少組織回縮、肉芽及瘢痕的產(chǎn)生[18,22]，為嗓音質(zhì)量恢復(fù)提供最大限度的保障。

4.3 如何提高術(shù)后臨床療效

①術(shù)前精準診斷及評估：詳細詢問病史，完善頻閃喉鏡，明確診斷；②熟練的顯微外科手術(shù)技巧是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)者除需熟悉聲帶顯微結(jié)構(gòu)層次，具備嫻練的顯微外科基本功外，還需掌握微瓣技術(shù)、聲帶顯微縫合技巧、聲帶注射填充術(shù)等精細操作；③積極處理其他聲帶良性疾病：其他聲帶良性疾病的存在，會改變聲帶正常微結(jié)構(gòu)，只有術(shù)中同時處理，才可提高預(yù)后；④減少術(shù)后并發(fā)癥：如肉芽生成、移植物脫落、黏膜瓣破損、喉水腫導(dǎo)致氣道梗阻等；⑤圍手術(shù)期進行嗓音治療：嗓音治療雖不能治愈聲帶溝，但卻是一種安全有效的嗓音障礙輔助治療方式。通常在手術(shù)治療前2～10 d進行，術(shù)后嗓音治療亦有助于減少患者術(shù)后用嗓壓力，加速術(shù)后嗓音康復(fù)[9,18]。

5 聲帶溝治療的前景和展望

縱觀嗓音醫(yī)學(xué)發(fā)展史，人們攻克了眾多的疾病，且高質(zhì)量的治療手段惠及了無數(shù)嗓音疾病患者，使其重新?lián)碛姓１磉_交流的能力，這在現(xiàn)代社會尤為重要。遺憾的是，相較于其他疾病，聲帶溝及聲帶瘢痕的進展卻乏善可陳，尤其是在治療方面，始終沒有突破性進展。隨著組織工程技術(shù)、分子生物學(xué)、再生醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展，人們希望尋找一種理想的替代材料來解決聲帶溝固有層變性的難題，以實現(xiàn)聲帶固有層的再生，恢復(fù)聲帶振動功能。目前透明質(zhì)酸和膠原衍生支架對受損聲帶影響的相關(guān)研究已經(jīng)發(fā)表[23]，在聲帶固有層中植入膠原蛋白片可刺激聲帶成纖維細胞增殖和細胞外基質(zhì)再生[24]。堿性成纖維細胞生長因子可增加透明質(zhì)酸合成基因的表達，而透明質(zhì)酸可增加聲帶的體積和粘度，另外還可降低I型前膠原纖維表達，膠原纖維的變化可降低聲帶的硬度，從而改善聲帶振動特性，以上研究結(jié)果都有望應(yīng)用于聲帶溝患者[25-27]。另外，肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)對其他纖維化疾病有治療潛力，局部注射入受損犬聲帶時，HGF可促進組織再生，從而改善聲帶振動[28-29]?；谂R床前數(shù)據(jù)和動物模型研究，Hirano團隊[30]于2018年公布了18例聲帶瘢痕和聲帶溝患者注射重組HGF的I/II期臨床試驗的第一階段結(jié)果，表示患者的VHI-10評分和聲帶振動功能都可得到改善。上述各種研究進展為人們攻克聲帶溝提供了多種思路和方向，我們堅信，隨著醫(yī)學(xué)的進步，科技的發(fā)展，治療策略更新和療效的提升勢不可擋，聲帶溝患者也能擁有一副動聽的嗓音，擁抱美麗的人生。

綜上所述，聲帶溝病因及發(fā)病機制不詳，診治尚無統(tǒng)一標準，臨床工作中應(yīng)重視聲帶溝引起的嗓音障礙。頻閃喉鏡是聲帶溝診斷的重要方法。手術(shù)是聲帶溝的主要治療方式，圍手術(shù)期聯(lián)合嗓音行為治療，可提高臨床療效。