可視穿刺套管在腹部術(shù)后再次行腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用

吳香安， 石 岳， 萬雪帥， 王 玨， 張宇珂， 金 保， 劉 曉， 徐海峰， 鄭永昌，盧 欣， 毛一雷， 桑新亭， 杜順達(dá)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 a.肝臟外科， b.手術(shù)室， 北京 100730

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡肝臟切除術(shù)中視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，且生存預(yù)后與開腹肝臟手術(shù)無明顯差異[1-2]。因此，部分肝膽外科醫(yī)生也開始對(duì)有腹部手術(shù)史的患者嘗試腹腔鏡肝臟切除[3-4]。腹腔鏡手術(shù)時(shí)建立氣腹的方式主要有3種：(1)氣腹針盲穿后充氣、再盲穿置入第一穿刺套管；(2)第一穿刺套管直接盲穿建立氣腹；(3)通過小切口逐層分離進(jìn)入腹腔，再放置第一穿刺套管建立氣腹。上述氣腹建立方式均有引起腹部血管或臟器損傷的可能，發(fā)生率雖低，但可成為整個(gè)術(shù)程最嚴(yán)重的損傷[5]。特別對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，其腹腔內(nèi)通常都會(huì)產(chǎn)生一定的粘連[6-7]，使其腹腔內(nèi)臟器或血管貼緊腹壁的概率增加，故在盲穿氣腹針或穿刺套管時(shí)，大大增加腹腔內(nèi)臟器及大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可能致命[8-9]。因此，對(duì)于此類患者，筆者早期均用開放方式建立氣腹，其可直視切口下方腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，相對(duì)安全，但花費(fèi)時(shí)間長、切口大。隨著可視穿刺套管的出現(xiàn)，筆者發(fā)現(xiàn)其在穿刺時(shí)亦可直視腹壁各層結(jié)構(gòu)，避開重要的組織結(jié)構(gòu)，比盲穿方法更為安全[10]，且穿刺所需時(shí)間短，并不增加切口的長度。因此，本研究主要目的是通過比較應(yīng)用可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹的效果，驗(yàn)證可視穿刺套管建立氣腹在有腹部手術(shù)史患者中應(yīng)用的有效性及微創(chuàng)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2017年5月—2019年5月在本院肝臟外科擬行腹腔鏡肝臟手術(shù)的患者中，選取既往行腹部手術(shù)的患者入組，按1∶1隨機(jī)平行分配至可視穿刺套管方式建立氣腹組(可視組)與開放方式建立氣腹組(開放組)。排除所有<18歲、懷孕女性、急診手術(shù)、凝血功能障礙或腹膜炎的患者。

1.2 研究方法 記錄兩組患者的基本情況：如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、高血壓、糖尿病、冠心病、前次手術(shù)的位置及入路、建立氣腹的方法、建立氣腹所用的時(shí)間、所導(dǎo)致的傷口大小、腹腔內(nèi)粘連程度、氣腹建立相關(guān)血管損傷、臟器損傷、皮下氣腫、術(shù)中漏氣、住院費(fèi)用等指標(biāo)。根據(jù)臟器的相對(duì)位置將既往手術(shù)部位分為上腹部組和下腹部組。上腹部組包括胃、肝膽、胰腺、左右半結(jié)腸等臟器的手術(shù)，下腹部組包括乙狀結(jié)腸、直腸、子宮及雙附件等。參考既往的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，將腹腔粘連分為5個(gè)等級(jí)。0級(jí):腹腔內(nèi)無粘連； Ⅰ 級(jí)：腹腔內(nèi)有易分離的疏松、細(xì)小粘連, 分離容易，無出血； Ⅱ 級(jí)：粘連數(shù)量比 Ⅰ 級(jí)較多且寬, 分離時(shí)有滲血； Ⅲ 級(jí)：廣泛粘連, 分離困難，出血多； Ⅳ 級(jí)：腹腔間廣泛致密粘連及腸粘連, 分離很困難。

1.3 干預(yù)方式 所有手術(shù)均在全麻下完成，麻醉后均放置胃管予胃腸減壓。手術(shù)由有5年以上腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師完成?？梢暯M的步驟：首先，根據(jù)此次手術(shù)目標(biāo)初步確定操作穿刺套管孔位置(應(yīng)盡量遠(yuǎn)離前次手術(shù)切口)， 垂直切開10～12 mm皮膚，用巾鉗提拉腹壁，準(zhǔn)備內(nèi)置一10 mm直徑腹腔鏡的一次性套管穿刺器(Kangji Medical, China)(圖1)，在腔鏡的直接觀察下，通過旋轉(zhuǎn)，穿刺套管逐層通過皮下脂肪、肌層、腹膜等，在保證沒有腹膜后粘連的情況下使其進(jìn)入腹腔。開放組的步驟：根據(jù)本次手術(shù)目標(biāo)及上次手術(shù)切口位置，盡量避開上次手術(shù)切口，在臍周找一個(gè)合適點(diǎn)，做一個(gè)15～30 mm的皮膚切口，鈍性/銳性結(jié)合逐層剝離至腹膜，切開腹膜進(jìn)入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾鉗或縫合關(guān)閉穿刺套管周圍過多開放的組織(圖2)。

注：選取合適的操作孔位置，切開皮膚后，在可視套管穿刺器內(nèi) 置腹腔鏡直視下，通過旋轉(zhuǎn)逐層通過各層腹壁組織而進(jìn)入腹腔。圖1 可視組建立氣腹

注:選取合適的觀察孔位置，切開皮膚，通鈍性/銳性遂層分離腹壁各層組織進(jìn)入腹腔，使穿刺套管置入腹膜腔，用巾鉗或縫合關(guān)閉多余的腔隙。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：JS-2893，所納入患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入患者29例，其中可視組15例，開放組14例。患者一般情況及臨床信息見表1。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、并存基礎(chǔ)疾病(如高血壓、冠心病、糖尿病)均無顯著性差異(P值均>0.05。在可視組中，6例(40.0%)患者行上腹部手術(shù)，9例(60.0%)患者行下腹部手術(shù)；在開放組中，接受上腹手術(shù)的也是6例(42.9%)，接受下腹手術(shù)的8例(57.1%)；兩組患者前次手術(shù)部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000)。此外，兩組患者前次手術(shù)入路均以腔鏡為主(P=1.000)，可能因?yàn)榍荤R手術(shù)引起的粘連更小。在可視組中，腹腔內(nèi)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)粘連程度的患者均為5例(33.3%)，而在開放組中此3種等級(jí)粘連程度的患者分別為3例(21.4%)、6例(42.9%)、5例(35.7%)，兩組的腹腔內(nèi)粘連程度亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=95.000,P=0.643)。

2.2 二次手術(shù)效果 兩組患者此次的手術(shù)資料見表2?？梢暯M、開放組術(shù)中均未出現(xiàn)血管損傷、臟器損傷、術(shù)中漏氣及術(shù)后腹壁皮下氣腫等現(xiàn)象。兩組患者術(shù)中的中位出血量均約50 mL，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(U=93.000,P=0.569)。兩組患者的總手術(shù)時(shí)間亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.756,P=0.456)。兩組患者的總住院費(fèi)用相近(t=0.012,P=0.990)。然而，對(duì)于第一個(gè)穿刺套管的置入，可視組所需中位時(shí)間約35.00(21.00～46.00)s，而開放組需要180.00(152.50～252.50)s，可視組所需時(shí)間較開放組明顯縮短(U=0,P<0.001)。關(guān)于觀察孔切口的大小，可視組觀察孔中位切口大小為1.10(1.00～1.20)cm，開放組的為2.80(2.45～3.00)cm，可視組的觀察孔的切口明顯更小，更加符合微創(chuàng)觀念(U=0,P<0.001)。

表1 兩組患者一般資料比較

3 討論

腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中應(yīng)用越來越多，也越來越成熟。建立氣腹是腹腔鏡手術(shù)的第一步，也是唯一可能在不知覺情況下造成腹部血管或內(nèi)臟損傷的一步，雖然發(fā)生率很低，但有時(shí)卻是致命性的[5,13-15]。在可視穿刺套管應(yīng)用于臨床后，術(shù)者在建立氣腹時(shí)，通過穿刺套管內(nèi)腹腔鏡的視野可視逐層穿刺經(jīng)過的組織，從而避開重要的血管與內(nèi)臟，故應(yīng)用可視穿刺套管建立氣腹應(yīng)該是相對(duì)安全的建立氣腹的方法。

本研究顯示，無論開放式建立氣腹還是可視穿刺套管建立氣腹，均未發(fā)生與氣腹建立相關(guān)的并發(fā)癥，提示在既往有腹部手術(shù)史的患者中，開放建立氣腹和可視穿刺套管建立氣腹都是相對(duì)較安全的。其實(shí)，無論開放方式建立氣腹，還是可視穿刺套管建立氣腹，都是在可視情況下打開腹壁、進(jìn)入腹腔，故相對(duì)于盲穿應(yīng)該更為安全。當(dāng)然，如要更完善評(píng)估其安全性，尚需要更多的樣本量來進(jìn)行。

可視穿刺套管因直接穿刺，不需要逐層分離腹壁的組織結(jié)構(gòu)，所需的切口相對(duì)較小，與腹壁之間的緊密性好，所以術(shù)中漏氣及皮下氣腫發(fā)生情況少。開放方式建立氣腹是創(chuàng)建一個(gè)1.5～3.0 cm的切口，逐層切開腹壁及腹膜，進(jìn)入腹腔，因此氣體容易從穿刺套管與切口之間的間隙逸出，需要在穿刺套管周圍用巾鉗或縫合加固以防止漏氣發(fā)生。本次研究中兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)中漏氣或術(shù)后皮下氣腫的現(xiàn)象，但兩組的切口大小存在顯著性差異，可視穿刺套管組1.10 cm，開放組2.80 cm。因此，對(duì)于追求更加微創(chuàng)的患者來說，可視穿刺套管建立氣腹是一個(gè)更佳的選擇。

可視穿刺套管建立氣腹，另一明顯的優(yōu)勢(shì)是快速。因可視穿刺套管直接穿刺，不需要逐層分離腹壁組織，所以相對(duì)耗時(shí)短。而開放建氣腹，需要逐層分離腹壁組織，且需要在穿刺套管周圍縫合以減少漏氣，所以需要時(shí)間稍長，尤其對(duì)于肥胖患者，皮膚切口需要更大、分層困難、所需時(shí)間更長；而這類患者，在可視穿刺套管組，只需穿刺套管足夠長便可快速建立氣腹。本研究中，可視穿刺套管建立氣腹所需的平均時(shí)間是35.00 s，而開放建氣腹所需的時(shí)間是180.00 s，兩者有顯著差異。類似在后腹膜腔鏡手術(shù)等研究[16-18]中，也發(fā)現(xiàn)可視穿刺套管建立氣腹所需要的時(shí)間比開放方式要短。因此，就建立氣腹的效率而言，可視穿刺套管組更為高效。雖然節(jié)省2～3 min的時(shí)長對(duì)總手術(shù)時(shí)間似乎沒有太大影響，但確實(shí)提示了一個(gè)良好的手術(shù)開始，可以為外科醫(yī)生提供一個(gè)良好的心情，從而可能減少后續(xù)的手術(shù)錯(cuò)誤的發(fā)生。

表2 兩組患者二次手術(shù)情況比較

本研究結(jié)果顯示，可視穿刺套管建立氣腹與開放方式建立氣腹，對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者來說都是相對(duì)安全的。相比于開放方式建立氣腹，可視穿刺套管穿刺更高效且更符合微創(chuàng)理念。當(dāng)然，本研究是初步探索，尚需更多的臨床實(shí)踐和樣本量來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳香安負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；石岳、萬雪帥、張宇珂、金保、劉曉參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王玨、徐海峰、鄭永昌、杜順達(dá)負(fù)責(zé)擬定課題設(shè)計(jì)，寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章；盧欣、毛一雷、桑新亭、杜順達(dá)負(fù)責(zé)審核文章并最后定稿。