不同胰十二指腸切除術治療胰頭導管癌的臨床效果比較

李卓鍇　張坤　譚煒　郭敬強　涂朝勇　朱錦德

[關鍵詞] 胰頭導管癌;保留幽門胰十二指腸切除術;標準胰十二指腸切除術;臨床效果

[中圖分類號] R735.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0049-04

Comparison of clinical effects of different pancreaticoduodenectomy in the treatment of ductal pancreatic head carcinoma

LI Zhuokai? ?ZHANG Kun? ?TAN Wei? ?GUO Jingqiang? ?TU Chaoyong? ?ZHU Jinde

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of different pancreaticoduodenectomy in the treatment of ductal pancreatic head carcinoma. Methods A total of 56 patients with ductal pancreatic head carcinoma who were diagnosed and treated in our hospital from January 2015 to May 2019 were selected as the research subjects for a retrospective study.They were divided into an observation group and a control group， with 28 cases in each group. Patients in the observation group were treated with pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy （PPPD）. Patients in the control group were treated with standard pancreaticoduodenectomy （SPD）. The general clinical data，intraoperative and postoperative indicators （intraoperative blood loss， duration of operation， gastric tube indwelling time and length of hospital stay） were compared between the two groups of patients， and the incidence rate of postoperative complications （delayed gastric emptying， intra-abdominal infection， biliary fistula and pancreatic fistula） was investigated. Results There was no statistically significant difference between the two groups in age， gender， history of abdominal surgery， body mass index， total bilirubin， hemoglobin， and albumin（P>0.05）; there was no statistically significant difference between the two groups in the indwelling time of the gastric tube and the length of hospital stay（P>0.05）; the duration of operation in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）; the total incidence rate of postoperative complications in the observation group was of 3 cases（10.71%）， and the total incidence rate of postoperative complications in the control group was of 4 cases （14.28%）， the differences were not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Compared with the standard pancreaticoduodenectomy， the pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy has a shorter duration of operation and less intraoperative blood loss. The safety of both procedures is higher.

[Key words] Ductal pancreatic head carcinoma; Preserving pancreaticoduodenectomy; Standard pancreaticoduodenectomy; Clinical effects

胰腺癌為消化系統(tǒng)的常見致死性癌腫，起病較為隱匿，病情進展迅速，多數(shù)患者確診時已為晚期，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹部不適、消瘦、乏力等，手術為胰腺癌患者獲得長期生存的唯一治療手段[1-2]，胰頭十二指腸切除術（Pancreaticoduodenectomy，PD）為臨床根治遠端膽管癌、胰頭癌及壺腹癌最為有效的手術方式之一，標準胰十二指腸切除術主要對胰腸、胃腸及膽腸進行消化道重建，該術式較為成熟、術中風險低，但具有吻合步驟較多，手術時間較長等缺點。近年來保留幽門胰十二指腸切除術快速普及，其適應證不斷擴大，臨床應用較多，相較于胰頭十二指腸切除術，保留患者完整的幽門，不切除胃竇，且術后恢復快[3-5]。基于此，本研究觀察不同胰十二指腸切除術治療胰頭導管癌的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2019年5月于我院診治的胰頭導管癌患者56例作為研究對象進行回顧性研究，其中男36例，女20例。納入患者分為觀察組與對照組，每組各28例。納入標準：①內(nèi)鏡檢查及病理診斷均顯示為胰頭導管癌;②年齡>18歲。排除標準：①凝血功能異常且具有明顯出血傾向的患者;②嚴重心肺功能異?；颊?③肝內(nèi)外膽管惡性疾病患者;④妊娠及哺乳期女性患者;⑤嚴重腦血管疾病患者;⑥不能耐受全身麻醉的患者。

1.2 方法

所有患者術前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能及凝血功能檢查，觀察組患者采用保留幽門胰十二指腸切除術（Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），對照組患者采用標準胰十二指腸切除術（Standard pancreaticoduodenectomy，SPD）。對照組患者采用氣管插管進行全身麻醉，于左上腹部跨過中線延伸至右肋緣下的斜切口，向上方牽引將肝圓韌帶和鐮狀韌帶切斷，然后將十二指腸右側(cè)后腹膜游離，十二指腸和胰頭向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，之后離斷遠端胃部，游離肝固有動脈和肝總動脈，并將肝十二指腸腸韌帶分離，結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，之后沿著胰頸的下緣將后腹膜切開，腸系膜門靜脈和上靜脈暴露，于此處離斷胰腺，并于腸系膜的上靜脈右側(cè)離斷十二指腸，縫合關閉遠端腸管，沿腸系膜上靜脈右側(cè)分離結(jié)扎離斷血管分支，之后于肝門處離斷肝總管，向下牽引膽囊，將門靜脈和肝靜脈以外的淋巴結(jié)和疏松組織分離清除，移除標本，快速冰凍切片。觀察組患者在對照組術式的基礎上將胃、幽門的神經(jīng)和血管保留，并于幽門管遠測2～3 cm處離斷十二指腸，消化道重建按照胰腺空腸、膽管空腸和十二指腸空腸的順序吻合，防止吻合口滲漏，以避免出現(xiàn)逆行感染為原則，最后放置引流管。

1.3 觀察指標

①采集患者的一般臨床資料，如年齡、性別、既往病史、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、總膽紅素、血紅蛋白和白蛋白的水平;②術中及術后指標，包括術中出血量、手術時間、胃管留置時間及住院時間;③術后并發(fā)癥的發(fā)生率，包括胃排空延遲（Delayed gastric emptying，DGE）、腹內(nèi)感染、膽瘺及胰瘺，胰瘺[6]以為手術后第3天或以后引流液的淀粉酶值在正常值上限的3倍以上。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對所有臨床資料及實驗數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料呈正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、腹部手術史、體質(zhì)量指數(shù)及總膽紅素、血紅蛋白和清蛋白的水平上比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術中及術后相關指標比較

兩組患者的胃管留置時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的手術時間顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.71%，對照組為14.28%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

胰腺癌是一種消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，早期患者多無癥狀，待臨床明確診斷時已多為中晚期，錯過最佳的手術時間，預后較差[7-8]。胰頭癌約占胰腺癌的70%～80%，胰頭導管癌臨床主要表現(xiàn)為上腹部的隱痛、惡心嘔吐、飽脹、食欲不振、鈍痛等[9-11]，Whipple于1941年提出將遠端胃部切除從而完成胰頭十二指腸切除術，其切除范圍主要包括胰頭（含有鉤突）、膽囊、膽總管、十二指腸、上段空腸及遠端胃，之后逐步進化為標準胰十二指腸切除術，手術主要包括三個基本過程，分別是探查、切除及消化道吻合重建，其中探查的作用在于明確手術的切除部位及病灶切除后消化道能否重建，重建是將胃部、胰管及剩余的膽總管分別與空腸腔進行吻合。但標準胰十二指腸切除術可導致食物不經(jīng)過十二指腸，不能使食物緩慢的進入小腸，消化液的分泌作用不能與進食實現(xiàn)同步化，嚴重影響機體的貯存、消化以及吸收功能[12-13]。Watson于1943年提出保留幽門的胰頭十二指腸切除術，應用于壺腹部周圍癌的臨床治療，保留幽門的胰頭十二指腸切除術保留幽門及胃部的神經(jīng)和血管，該術式手術創(chuàng)傷較小、術中出血量較少，且吻合較快。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的胃管留置時間和住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者的手術時間顯著短于對照組，術中出血量顯著低于對照組（P<0.05），提示保留幽門胰十二指腸切除術的臨床效果較好。胰頭十二指腸切除術為普外科最為復雜的術式之一[14-15]，胰腺自身的解剖結(jié)構及臟器切除之后的消化道重建，均是導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高的重要因素[16-17]，胃排空延遲是胰十二指腸切除術后的常見并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為進食時腹脹、嘔吐、惡心、腸鳴音弱等，其雖不會嚴重威脅患者的生命安全，但其可嚴重影響患者圍手術期的生存質(zhì)量[18-19]，同時明顯延長患者的住院時間和康復時間，解剖學研究顯示消化道重建、術后十二指腸激素缺乏、迷走神經(jīng)損傷及十二指腸起搏點切除均會導致胃排空延遲。兩種術式的胰十二指腸切除術均面臨吻合口瘺的風險性，胰瘺主要是指滲漏的胰蛋白酶原被腸液激活為活性較強的胰蛋白酶，導致胰腸吻合口進一步擴大，加重腸液、膽汁外露的風險性[20]，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.71%，對照組患者術后并發(fā)癥的總發(fā)生率14.28%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，相較于標準胰十二指腸切除術，保留幽門的胰十二指腸切除術的手術時間較短、術中出血量較少，兩種術式的安全性均較高。

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（收稿日期：2020-08-07）