改良側臥位標準化作業(yè)清單在兒童肱骨中下段骨折手術中的應用效果

郭靚　靳綺

[關鍵詞] 標準化作業(yè)清單;手術體位;肱骨骨折;改良側臥位

[中圖分類號] R274.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）17-0181-03

Application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children

GUO Liang? ?JIN Qi

Nursing Department， Tianshui First People's Hospital， Tianshui? ?741000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children. Methods A total of 40 children with middle and lower humerus fractures from June 2017 to June 2018 were selected and divided into the observation group （20 cases） and the control group （20 cases） according to the random number table method. The control group was in traditional supine position， and the observation group was in modified lateral decubitus position according to the standardized checklist. Both groups were treated with posterior approach plate internal fixation. The duration of intraoperative nursing， the satisfaction of the surgeon， the anesthesiologist， and the nurse， as well as the incidences of postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The duration of intraoperative nursing in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The anesthesiologist satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nurse satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The standardized checklist of modified lateral decubitus position is easy to operate in the operation of middle and lower humerus fracture in children， and is beneficial to the operation of surgeons， anesthesiologists and nurses.

[Key words] Standardized checklist; Operative position; Humerus fracture; Modified lateral decubitus position

兒童肱骨中下段骨折臨床上較為常見，對于移位的肱骨中下段骨折多采用解剖鎖定鋼板行內固定治療[1]。目前臨床上采用仰臥位后入路行內固定治療，存在術者操作不便，患肢壓迫胸部、需要助手持續(xù)扶持等問題。近年來，改良側臥位標準化作業(yè)在多種手術中的應用效果顯著，使用正確的約束方法能夠保證患者安全，方便手術醫(yī)師操作，利于麻醉監(jiān)護，減輕患者不適感[2]在醫(yī)學臨床中被廣泛使用和進一步研究，但是目前國內尚無對于改良側臥位標準化作業(yè)清單在兒童肱骨中下段骨折手術中的應用效果研究。鑒于此，我院自2017年6月至2018年6月應用改良側臥位標準化作業(yè)清單，優(yōu)化現(xiàn)行的工作方法，規(guī)范實施側臥位安置工作流程，經臨床驗證效果良好，現(xiàn)在對40例患者的手術情況進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入病例40例，并由住院號隨機分為觀察組、對照組各20例。觀察組男11例，女9例;年齡3～14歲，平均（7.6±1.4）歲。對照組男12例，女8例;年齡3～13歲，平均（7.7±1.6）歲。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。入院后予以完善檢查化驗及術前準備。護理周期均為受傷至手術時間為3～7 d，平均4.5 d。本研究獲已得本單位倫理委員會批準，所有患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書并授權手術治療。

1.2 病例納入與排除標準

病例納入標準：選擇2017年6月至2018年6月3～14歲內的單側閉合性肱骨中下段骨折的患兒。①患兒經X線片或CT診斷符合《實用骨科學》[3]中關于單側閉合性肱骨中下段骨折的診斷標準;②新鮮、閉合骨折且符合手術相關指征[4];③隨訪資料完整者;④患兒監(jiān)護人對治療及試驗方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會批準者。病例排除標準：①陳舊性、病理性、開放性骨折;②合并重要臟器嚴重原發(fā)性疾病者;③手術禁忌明顯者。

1.3方法

1.3.1 術前評估? 手術前1 d，巡回護士按照手術室術前/術后訪視記錄單訪視兩組患兒，進行全身評估、心理護理，并協(xié)助模擬手術體位。

1.3.2體位安置方法? 手術中，對照組采用傳統(tǒng)仰臥位，觀察組運用兒童側臥位擺放標準化作業(yè)清單安置體位。

1.3.3手術步驟? （1）麻醉方式：采用全身麻醉或者超聲定位下臂神經叢阻滯（7歲以上）。（2）手術方法：常規(guī)消毒、鋪巾，上驅血帶并計時。取肱骨后側正中入路，切開皮膚及筋膜，沿鷹嘴橈側縱行劈開肱三頭肌，暴露骨折端。清理骨折斷端后牽引、旋轉患肢，鉗夾復位骨折，鎖定鋼板固定。透視滿意后沖洗術口，放置引流，關閉切口。記錄手術時間及出血量。

1.3.4 術后處理? 術后24 h內予以預防感染、補液對癥治療。術后第2天即行復查平片，拔除引流，并行患肢關節(jié)被動功能鍛煉。每月復查X線片，直至骨折愈合，視骨折愈合情況決定負重鍛煉。

1.4觀察指標及評價標準

（1）術中護理時間：指患者麻醉平穩(wěn)開始計時至手術結束，包含體位擺放時間;（2）術者滿意度：即評價體位是否影響操作、手術部位暴露及對體位擺放速度是否滿意;（3）麻醉師滿意度：即手術體位擺放是否影響麻醉安全，是否影響麻醉準確性和麻醉操作等;（4）護士滿意度：主要根據(jù)巡回護士體位擺放是否快捷快速，是否感到勞動強度下降做出評價;（5）術后神經損傷、壓瘡、管路等體位并發(fā)癥發(fā)生情況。手術完成后由專科組長或護士長觀察并記錄兩組體位術者、麻醉師及護士滿意度：均采用調查問卷法，滿意人數(shù)=滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)，滿意度分為滿意、比較滿意、不滿意3個級別，滿意度=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%[5]。對兩組患者術中護理時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率進行隨訪調查。術后第1、2、3、6、12月門診隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進行處理，計量資料通過正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組比較用兩獨立樣本比較的t檢驗;計數(shù)資料以（n，%）表示，使用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者術中護理時間比較

通過兩組獨立樣本比較的t檢驗，觀察組的術中護理時間（56.33±3.21）短于對照組（70.50±3.62），差異有統(tǒng)計學意義（t=13.184，P=0.001）。

2.2 兩組患者術者滿意度、麻醉師滿意度、護士滿意度及并發(fā)癥比較

通過卡方檢驗分析，觀察組對手術的滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.025，P=0.008）;觀察組的麻醉師滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.144，P=0.013）;觀察組的護士滿意度發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.157，P=0.001）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.444，P=0.035）。見表1。

3 討論

3.1 手術體位的改進和手術入路選擇

肱骨中下段骨折治療棘手的問題在于橈神經，其經肱三頭肌長頭與內側頭之間，后沿橈神經溝繞肱骨中段背側旋向外下方[6]。因在肱骨中下段緊貼骨質走行，故比較常用的前外側入路需首先將橈神經解剖游離出來，并皮片加以保護。在復位骨折時，需要牽拉橈神經，而在固定時鋼板從橈神經下方穿過。雖然術中小心保護，術后有患者出現(xiàn)橈神經損傷癥狀[7]。由于需要解剖橈神經及橈神經阻礙，使手術時間長，操作難度較大。改良外前側入路對患者的抬腿、下蹲等活動具有明顯的改善作用，提高患者的生活質量[8-9]。經解剖研究表明，采用上臂后側入路，即使不移位橈神經也可暴露相當于肱骨全長的47.6%，適合肱骨下段骨折的顯露和固定[10]。因此，對于兒童肱骨中下段骨折多主張采用后入路進行手術治療。

3.2滿意度分析

優(yōu)質護理服務示范工程活動自2010年開展以來，已成為全國各級醫(yī)院護理工作的模式[11]，然而如何“進一步深化優(yōu)質護理，改善護理服務”，讓患者在住院全過程享受無縫、全程、高質的護理服務，還需要持續(xù)改善[12]。既往手術治療時，常采用仰臥體位，術者操作不便，術中患肢需持續(xù)扶持，復位時患肢活動影響氣管插管等情況。因此，我們采用改良側臥位標準化作業(yè)清單，推行清單制，講流程標準化，重塑系統(tǒng)要素，可提高工作效率，保障患者安全[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，雖然體位擺放時間較仰臥位長，術中護理時間卻總體減少，麻醉師注重點也與常規(guī)有所區(qū)別，仍然獲得較高的滿意度，分析原因如下：健側上肢可安放于手術臺范圍中，避免使用支臂架，明顯減少占位空間，使手術醫(yī)師站位也更加便捷舒適。側臥位患肢擺放后，術者直視切口部位，體表解剖標記如肱骨內外髁和尺骨鷹嘴比較明顯，方便術者定位切口。患肢前臂自然下垂，無需助手扶持，使助手能更好的協(xié)助術者暴露視野，提高了手術效率。肢體重力與體位墊形成對等的作用力與反作用力，位置恒定，不易受前臂旋轉干擾，術者操作時骨折斷端位于同一平面內，復位固定明顯迅捷;術中需要透視時，患肢置于軀體上方，“C”臂機發(fā)射管與患肢垂直，前后旋轉患肢即刻透視得正側位，成像方便，透視角度滿意，不易受其他因素（如手術床邊阻擋）的干擾。

3.3并發(fā)癥分析

團隊精神是護理工作的根本[14]。與骨科醫(yī)生共同探討，經過不斷優(yōu)化與改進，建立的兒童肱骨中下段骨折手術臥位擺放標準化作業(yè)清單，包括評估宣教、物品準備、體位安置、確認效果。以文字、圖片形式供科內人員學習，并不定期對不同層級的護士進行培訓和現(xiàn)場指導。?？谱o士熟練掌握擺放該體位的步驟和細節(jié)，在體位擺放過程中發(fā)揮主導作用，指導手術團隊正確安全地擺放手術體位，有效避免了手術體位并發(fā)癥的發(fā)生。

側臥位上肢活動受限，極易發(fā)生肢體神經損傷等并發(fā)癥，在1990年美國有關麻醉索賠的資料表明，15%是神經損傷，其中臂叢神經損傷較常見[15]。Xiao等[16]報道，患者在良好的人體工程學姿勢下[17]，手術醫(yī)生對手術操作會有更好的突破，能加快手術的進程，減少不必要并發(fā)癥的發(fā)生。改良側臥位上肢外展位不超過90°，取前臂稍屈曲并內旋，遠端關節(jié)高于近端關節(jié)，側臥位下頭部和上胸部墊軟枕，規(guī)避不正確的體位姿態(tài)，有效地避免了神經損傷。改良側臥位后既規(guī)避了術中術者觸碰導致頭架移位或者脫落，又能將骶尾部的臥床壓迫解除，規(guī)避醫(yī)療安全隱患;健側上肢肩肘關節(jié)屈曲放松，不易出現(xiàn)體位壓迫引發(fā)的醫(yī)源性損傷。健側上肢可建立靜脈通道，放置于頭旁，與氣管插管一起便于歸納管理;對照組中有3例患兒氣管插管受到影響，暫停手術后及時調整，而觀察組氣管插管隨體位置于側面，避免了因患肢活動影響氣管插管位置及深度;解除患肢對胸部的壓迫，減小了對呼吸的影響。

3.4注意事項

行此側臥位時，患兒軀體位置多偏于背側，需注意背部骨盆擋板的固定，防止擋板或軟墊脫落移位。胸部軟墊應大小適中，過小無法維持體位，過大則可能影響胸廓活動，抑制呼吸。

綜上所述，采用改良側臥位標準化作業(yè)清單后入路治療兒童肱骨中下段骨折，體位簡便易行，有利于手術醫(yī)師、麻醉師和護士的操作，臨床應用效果良好，值得廣泛推廣應用。同時不斷創(chuàng)造出更多科學、安全的方法，提高護理質量[18]。

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（收稿日期：2021-01-09）