尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥護理進展

林麗芳 梁碧娟 潘芝領(lǐng) 楊迪

摘要：尿道下裂是男性兒童常見的先天性泌尿生殖系統(tǒng)畸形。每年平均發(fā)病率約1/300～1/250。因手術(shù)精細度高，難度大，術(shù)后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。諸多文獻指出護理干預(yù)對尿道下裂術(shù)后成功率和改善生活質(zhì)量有較大影響，現(xiàn)對尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的護理進展做一綜述。

關(guān)鍵詞：尿道下裂病;并發(fā)癥護理;

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）11-01

手術(shù)是治療尿道下裂唯一有效方式。近年來有許多新技術(shù)、技巧的改進和新縫合材料的引用，讓手術(shù)成功率顯著提高，但仍沒有學(xué)者對該病的最佳治療方式下定論。因此，尿道下裂被視為泌尿疾病中的重難點之一[1]。在此將尿道下裂影響因素及護理干預(yù)措施做如下綜述：

1.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的影響因素

1.1年齡

目前，臨床上對最佳手術(shù)年齡未下定論，國外學(xué)者認為6～18月是實施尿道下裂手術(shù)的理想年齡。而我國學(xué)者認為手術(shù)年齡太小麻醉風險較大，于學(xué)齡前3～4歲為最佳手術(shù)年齡。5歲前實施手術(shù)，手術(shù)成功率較高，隨著年齡的增長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增大[2]。

1.2營養(yǎng)狀況

切口的修復(fù)與一般生長和再生有相關(guān)聯(lián)的特殊病理生理過程，修復(fù)過程中受機體代謝和患兒營養(yǎng)狀況影響。手術(shù)前2天開始患兒進半流質(zhì)飲食，術(shù)前1天進流質(zhì)飲食。術(shù)后指導(dǎo)家屬可予患兒進食易消化、富含纖維素及促進排便的蔬果，多飲水，預(yù)防便秘。按需給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，提高患兒抵抗力，預(yù)防感染，促進術(shù)口愈合[3]。

1.3心理狀況

良好的心理狀態(tài)可激活身體的免疫能力，增加抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。多數(shù)復(fù)雜的尿道下裂患兒經(jīng)歷過手術(shù)的失敗，患兒及家屬可對再次手術(shù)產(chǎn)生抵觸、恐懼心理，這些負性心理易影響手術(shù)成功率[4]。術(shù)前做好患兒家屬的心理護理，予家屬極大的心理安慰，耐心講解相關(guān)疾病知識及術(shù)前宣教，鼓勵家屬積極參與到患兒的護理過程中，給孩子適當鼓勵和滿足，積極面對治療。拉近患兒與家屬、醫(yī)護人員的心理距離，利于后期各項治療工作的順利開展。

1.4尿道下裂分型

臨床上常用Barcat分型方法，根據(jù)陰莖伸直后的尿道外口位置分型，尿道下裂可分為：一、遠端型：陰莖頭、冠狀溝、冠狀溝下型;二、中間型：陰莖體、中段陰莖體、近端陰莖體;三、近端型：陰莖陰囊交界、陰囊、會陰型。隨著尿道下裂分型越大，缺損越長，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率越高[5]。

1.5手術(shù)方式

尿道下裂手術(shù)方式常以陰莖矯直術(shù)、尿道成形術(shù)和外觀成形術(shù)為主。不同分型、彎曲陰莖矯治和皮瓣設(shè)計與選擇有多種方式與方法。將其分兩大類，即尿道板的保留或切除。目前常用保留尿道板的尿道下裂手術(shù)方式有尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)及其相關(guān)改良術(shù)和Onlay術(shù)。遠端型尿道下裂使用尿道口前移陰莖頭成形術(shù)或尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(shù)。必要時需切除尿道板的尿道下裂手術(shù)要其他替代物代替尿道板以形成新的尿道，常用方法有橫形帶蒂包皮瓣尿道成形術(shù)及改良術(shù)、Koyanagi及其改良術(shù)，還有其他對應(yīng)的分期修復(fù)手術(shù)方案。目前報道的多種手術(shù)方式，預(yù)后差異較大，選擇合適的手術(shù)方式對患兒進行個性化治療是提高手術(shù)成功率的重要手段。

1.6醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗

影響尿道下裂手術(shù)成功率除醫(yī)院配備專業(yè)的專科手術(shù)器材和設(shè)備以外，還與主刀醫(yī)生經(jīng)歷的?？婆嘤?xùn)，是否掌握不同類型尿道下裂的手術(shù)方案、處理原則和專業(yè)的溝通能力等有關(guān)。國外曾報道：一名年輕專科醫(yī)生持續(xù)做5年尿道下裂手術(shù)后，調(diào)查術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率，結(jié)果顯示：3年后做的手術(shù)成功率明顯上升。韓文文[6]等研究表明：學(xué)習曲線在10年左右的專家才能獨立完成尿道下裂手術(shù)，提升手術(shù)技巧，減少手術(shù)時長和術(shù)后并發(fā)癥。我國為打好基礎(chǔ)，住院醫(yī)師前幾年需進行培訓(xùn)，因資格證書考試等原因我國的學(xué)習曲線較國外更長。主刀醫(yī)生是否能根據(jù)經(jīng)驗按照不同類型的患者使用最佳的手術(shù)方式是治療尿道下裂成功的關(guān)鍵。

2.尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥及護理干預(yù)對策

2.1疼痛

疼痛是尿道下裂術(shù)后最早，最常見的并發(fā)癥。輕度疼痛，可通過激勵式護理干預(yù)[7]或安撫行為[8]如：擁抱、撫觸頭背部、按摩四肢、及時滿足患兒的需求，分散患兒的注意力等措施緩解疼痛，減少患兒及家屬對止痛藥物的依賴。輕中度疼痛的患兒給予2%利多卡因與生理鹽水混合后進行膀胱沖洗[9]，緩解膀胱收縮帶來的疼痛。重度疼痛患兒使用鹽酸奧布卡因凝膠與復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合外用涂抹或噴他佐辛肌內(nèi)注射或靜脈給藥[10]。

2.2出血、開裂

尿道下裂術(shù)后的患兒常因手術(shù)刺激出現(xiàn)躁動不安。除積極鼓勵患兒，滿足患兒的生理及心理需要外，吳淑芳[11]認為：在術(shù)中使用慶大霉素4萬～8萬U溶于250ml生理鹽水用注射器沖淋手術(shù)創(chuàng)面可防止皮瓣血管干燥痙攣，維持創(chuàng)面和皮瓣血運。及時清理切口表面的尿液或分泌物，保持切口的清潔、干燥、預(yù)防感染。術(shù)后2周內(nèi)在切口處使用表皮生長因子噴劑促進切口愈合配合使用雙層包扎法壓迫止血，避免活動劇烈切口裂開。大腿內(nèi)側(cè)使用冰袋或每日給予乙烯雌酚可抑制陰莖勃起，預(yù)防切口、出血開裂。

2.3感染

感染是使手術(shù)成功率降低的重要原因，其中術(shù)后出血、尿液引流不暢、護理不當?shù)纫蛩囟伎赡芤鹦g(shù)后感染。在術(shù)前1周用高錳酸鉀溶液浸泡患兒的臀部和外陰，保證手術(shù)局部皮膚清潔;術(shù)中提前使用可溶性止血紗布包扎預(yù)防切口流血結(jié)痂，常規(guī)使用長效抗菌材料 （JUC） 水溶性制劑， 噴灑于切口處使其形成物理抗菌膜，降低感染發(fā)生率[12]。合理應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上，保持大便通暢，鼓勵患兒飲水、增加尿量，抗反流精密尿袋預(yù)防尿液逆流，確保尿管維持有效引流。如有血痂形成可用0.5%甲硝唑注射液或用紅霉素軟膏外敷軟化血痂表面，使血痂脫落，預(yù)防感染。

2.4 尿道瘺

尿道瘺是尿道下裂修復(fù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率在5 ～ 50%范圍內(nèi)，尿道下裂成形術(shù)后尿瘺修補的失敗率為20%～40%[13]。術(shù)后使用電磁治療器、短波治療儀等工具通過利用血流因素，可使炎癥組織的通透性增加，有效控制水腫， 促進切口愈合[14]。有研究表明，腹部雙固定法較大腿內(nèi)側(cè)固定法可有效減少患者活動引起的牽扯痛，防止陰莖低垂及新建尿道受壓而引起尿道的壞死可減少尿瘺的發(fā)生[15]。馬海峰等[16]認為尿道下裂術(shù)后延長到6周后再將尿管拔除，與術(shù)后2周內(nèi)拔除尿管對比，尿瘺的發(fā)生率更低。但吳志強[17]認為，在二期尿道支架管置入術(shù)后早期拔除尿管不增加尿瘺發(fā)生率，可明顯縮短住院時間，提升患者滿意度。兩位學(xué)者的研究結(jié)果均能有效減少術(shù)后尿道瘺的發(fā)生率，但目前仍沒有專家對尿道下裂術(shù)后尿管拔除時間達成共識，因此這一結(jié)論有待進一步探究。

2.5尿道狹窄

尿道下裂術(shù)后普遍認為尿道狹窄最難處理，多數(shù)狹窄考慮是患兒尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、尿道吻合口處的瘢痕增生或術(shù)后尿道外口排尿不暢、尿外滲、出血、感染等引起的管腔狹窄。術(shù)后使用尿管無引流袋引流法，每日使用碘伏棉簽擦拭尿道口周圍，可預(yù)防感染，降低尿道狹窄的發(fā)生[18]。術(shù)后采用3M膠布妥善加固導(dǎo)尿管的管徑和接頭的銜接處，防止管道扭曲、受壓、打折。對肢體躁動患兒適當采用保護性約束，預(yù)防非計劃性拔管。尿管堵塞時用生理鹽水灌注沖洗通管易復(fù)堵，李敏等[19]提出，用注射用α糜蛋白酶12000U加入20ml生理鹽水進行灌注沖洗，能有效疏通管道，保持導(dǎo)尿管引流通暢，有效降低術(shù)后狹窄發(fā)生率。

3.小結(jié)與展望

護理人員根據(jù)患兒術(shù)后實際情況開展各項措施，積極規(guī)避引發(fā)并發(fā)癥的各項因素，能提升尿道下裂手術(shù)成功率。但尿道下裂修復(fù)除了要解決正常排尿問題，還有患兒成年后自信心重塑及生育等問題。因此術(shù)后隨訪十分重要。出院后采取互聯(lián)網(wǎng)+等靈活多樣的隨訪方式，有針對性地給予信息支持，鼓勵患兒及家屬定期進行門診隨訪，以對近期及遠期的臨床效果進行評價，從而提高患兒遠期療效與生活質(zhì)量，進而提升護理質(zhì)量和醫(yī)院滿意度。

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作者簡介：林麗芳（1997— 05）女，漢族，廣西百色右江區(qū)，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，護師，學(xué)士，護理學(xué)。通訊作者：楊迪