頸深部間隙感染的相關(guān)危險因素分析

陳靈侃，蘇紀平

頸深部間隙感染(deep neck space infections，DNSI)是指頸深筋膜淺層深面組織發(fā)生的膿腫或蜂窩織炎的總稱[1]，該病發(fā)展迅速，可以引起喉梗阻、肺炎、縱隔炎/膿腫、敗血癥、感染性休克、感染性頸動脈破裂大出血等致命性并發(fā)癥，10%～20% DNSI可出現(xiàn)高危并發(fā)癥[2]，是耳鼻咽喉頭頸外科的一種急性危重癥，嚴重危及患者生命。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展和抗生素的使用，DNSI的發(fā)病率及病死率雖有明顯下降，但有研究發(fā)現(xiàn)，成人的病死率仍高達5.9%，兒童為6.2%[3]，合并咽旁間隙膿腫和Ludwig咽峽炎的DNSI患者病死率高達41%～43%。目前，國內(nèi)外臨床與流行病學(xué)對DNSI的高危并發(fā)癥已有相關(guān)研究，但大多數(shù)為描述性研究[1, 4]，針對DNSI伴發(fā)高危并發(fā)癥的危險因素的對照研究較少。本研究回顧性分析DNSI病例資料，對DNSI高危并發(fā)癥的相關(guān)危險因素進行統(tǒng)計分析，旨在為及時有效診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004-01至2017-03在廣西醫(yī)科大學(xué)一附院耳鼻咽喉頭頸外科住院的125例DNSI患者的病例資料。納入標準：(1)符合國際疾病分類目錄(ICD10)DNSI診斷標準;(2)病歷完整，且住院時間超過3 d。將出現(xiàn)喉梗阻、肺炎、縱隔炎/膿腫、敗血癥、感染性休克、感染性頸動脈破裂大出血定義為發(fā)生DNSI高危并發(fā)癥。按是否發(fā)生DNSI高危并發(fā)癥，將125例分為兩組，高危組39例，低危組86例。

1.2 方法 對兩組患者性別、年齡、職業(yè)、癥狀發(fā)作到入院治療時間、體溫、入院時首次實驗室檢查(白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比、血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白、血鉀、血鈉)、感染累及的間隙數(shù)量、是否伴有糖尿病或其他系統(tǒng)性疾病、就診前是否存在不規(guī)范使用抗生素等18項變量進行統(tǒng)計學(xué)分析，尋找DNIS高危并發(fā)癥的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗，將相關(guān)變量進行單因素回歸分析，選擇單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點

2.1.1 DNSI的病因 主要感染病因前三位為咽源性(急性化膿性扁桃體炎)52例(41.6%)、腺源性(涎腺炎、急性化膿性淋巴結(jié)炎、甲狀腺)23例(18.4%)和病因不明17 例，具體見表1。

表1 125例DNSI患者感染病因分析

2.1.2 年齡與性別分布 高危組男女比例2.54∶1，其中0～55歲23例(59.0%)，≥55歲16例(41.0%)。低危組男女比例2.29∶1，其中0～55歲67例(77.9%)，≥55歲19例(22.1%)。兩組均為男性患病率高。

2.1.3 DNSI的臨床表現(xiàn) 主要癥狀為頸痛70例(56.2%)，發(fā)熱65例(52.0%)，咽痛64例(51.2%),吞咽困難38例(30.4%),呼吸困難24例(19.2%);主要體征有：頸部紅腫59例(47.2%)，張口受限25例(20.0%)，頸活動受限13例(10.4%),頸部捻發(fā)感4例(3.2%)。

2.1.4 DNSI感染間隙的部位 高危組單間隙感染13例(33.3%)，多間隙感染26例(66.7%)，其中5例合并縱隔炎，6例縱隔膿腫。低危組單間隙感染有75例(87.2%)，多間隙感染僅有11例(12.8%)。在2個或2個以上的多間隙感染中，高危組18例累及咽旁間隙，其次為咽后間隙和頸動脈鞘間隙，分別為11例、10例，其中11例并發(fā)縱隔炎/膿腫，多由此3個間隙分別下行感染引起。

2.1.5 實驗室及影像學(xué)檢查 入院首次WBC≥12×109/L 74例(59.2%)，其中29例伴高危并發(fā)癥，10例頸側(cè)位片，23例頸部B超，62例頸部CT，5例頸部MRI檢查，均可見頸部膿腫形成或存在急性蜂窩織炎。

2.1.6 細菌培養(yǎng) 膿液細菌培養(yǎng)陽性率40.7%(22/54例)，其中高危組膿液培養(yǎng)26例，陽性結(jié)果6例，分別培養(yǎng)出鏈球菌2例(A群鏈球菌1例，G群鏈球菌1例)，金黃色葡萄球菌1例，鮑曼氏不動桿菌1例，大腸桿菌1例、肺炎克雷伯菌1例。低危組行膿液細菌培養(yǎng)28例，其中陽性結(jié)果16例，細菌培養(yǎng)結(jié)果：革蘭陽性球菌類7例，其中鏈球菌4例(2例G群溶血鏈球菌，1例A群鏈球菌、1例星座鏈球菌)，金黃色葡萄球菌3例。革蘭陰性桿菌類9例：大腸桿菌3例，肺炎克雷伯菌2例，D群沙門菌2例，白色念球菌2例。

2.1.7 高危并發(fā)癥分布 高危組39例，高危并發(fā)癥發(fā)生率31.2%，其中呼吸困難24例(61.5%)，肺炎16例(41.0%)，縱隔炎或膿腫11例(28.2%)，電解質(zhì)紊亂5例(12.8%)，感染性休克3例(7.6%)，膿毒血癥2例(5.0%)。

2.2 治療及預(yù)后 高危組中有13例單純使用靜脈抗生素治療及對癥支持治療后，治愈出院。26例接受靜脈抗生素并聯(lián)合膿腫切開，22例采用負壓引流，4例采用負壓對沖引流；其中7例氣管切開，1例(因外傷后異物殘留頸部致左頸動脈鞘間隙、咽旁間隙膿腫行膿腫)切開轉(zhuǎn)ICU后，病情加重死于咽喉大出血，3例出現(xiàn)感染休克、膿毒血癥、合并縱隔炎/縱隔膿腫，家屬放棄治療自動出院后，院外死亡，病死率3.2%(4/125)，其余治愈出院。低危組34例使用抗生素，52例用抗生素治療并切開排膿，效果良好，無死亡病例。

2.3 危險因素單變量分析 高危組與低危組從單變量的回歸分析結(jié)果顯示：年齡55歲以上者、體溫>38.5 ℃、白細胞≥12×109/L、低鉀、高糖、伴糖尿病、其他系統(tǒng)性疾病、感染累及多個間隙、就診前不規(guī)范使用抗生素、存在SIRS共10項變量高危組較低危組更易產(chǎn)生高危并發(fā)癥，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 高危組與低危組 的危險因素單變量分析表

2.4 DNSI伴發(fā)高危并發(fā)癥的危險因素的多因素Logistic回歸分析 取單變量的回歸分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的10項變量，進入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，伴有糖尿病、累及多間隙感染、伴有SIRS均是DNSI伴發(fā)高危并發(fā)癥的危險因素(P<0.05，表3)。

表3 DNSI伴發(fā)高危并發(fā)癥的危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 病因 70%～80%的DNSI因咽源性感染引起，隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，發(fā)生率明顯下降，但仍是DNSI發(fā)病的主要原因[1, 5]。研究表明，牙源性、急性中耳炎和頭頸部外傷及食管異物、頸部瘺管及囊腫感染、靜脈吸毒也是DNSI的常見原因[6, 7]。本研究發(fā)現(xiàn)，125例DNSI中咽源性(急性化膿性扁桃體炎)52例(41.6%)，是DNSI最常見的第一位病因，腺源性(涎腺炎、急性化膿性淋巴結(jié)炎、甲狀腺)及病因不明分別占第二、三位。本研究共發(fā)現(xiàn)17例(13.6%)發(fā)病原因不明，由于患者較多，有待進一步深入研究。

3.2 細菌培養(yǎng) 抗生素問世前，DNSI最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，廣范使用抗生素后，鏈球菌和厭氧菌成為其主要致病菌，多以混合性感染為主。文獻[8, 9]研究發(fā)現(xiàn)，鏈球菌屬是頸深部感染最常見的菌種。吳笛等[1]對116 例DNSI研究發(fā)現(xiàn)，主要病原菌為肺炎克雷伯菌、草綠色鏈球菌。陳希杭等[10]對30例DNSI培養(yǎng)陽性率為63.3%，其中混合病原菌感染占47.3%。本研究發(fā)現(xiàn)，高危組與低危組的培養(yǎng)結(jié)果均以鏈球菌感染為主，其次為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌，與上述文獻大致相同。本組因條件限制，沒有做厭氧菌的培養(yǎng)，陽性結(jié)果稍低。

3.3 診斷 由于頭頸部解剖關(guān)系復(fù)雜，間隙位置深，特別存在高危并發(fā)癥時，感染可在間隙內(nèi)相互蔓延，臨床應(yīng)注重提高DNSI確診水平[11]，減少并發(fā)癥和降低病死率。B超、CT、MRI等影像輔助檢查是確診的重要檢查手段，也是臨床手術(shù)治療方案選擇的主要的、乃至決定性依據(jù)，CT能鑒別是否存在潛在的上氣道阻塞起關(guān)鍵作用，CT是影像學(xué)檢查的首選方法[12]。與B超及X線相比，CT顯示更清晰，有利于治療方案的制定。特別是需急診切開引流時，MRI為非急診項目，CT可急診檢查。我們認為CT檢查普及性好、空間分辨高、費用低廉、檢查時間短可作為首選影像輔助檢查。

3.4 DNSI的治療 DNSI治療應(yīng)遵循綜合治療的原則，積極控制感染，膿腫形成后切開充分引流，注意保持呼吸道通暢。本研究治療上經(jīng)驗性選擇Ⅱ代或Ⅲ代頭孢高效廣譜抗生素，必要時加用抗厭氧菌藥物，或根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，高危組13例及低危組34例非手術(shù)治療，炎性反應(yīng)得到控制，避免切開手術(shù)。1例為口底多間隙蜂窩織炎患者，入院前無呼吸困難癥狀，入院第3天蜂窩織炎迅速發(fā)展，出現(xiàn)Ⅲ度呼吸困難，行緊急氣管切開后好轉(zhuǎn)。3例感染涉及咽后間隙、咽旁間隙，并發(fā)喉梗阻，入院后行局麻下緊急氣管切開，改全麻行膿腫切開引流，預(yù)后良好。

DNSI切開時機各學(xué)者看法不一。吳笛等[1]主張對頸部蜂窩織炎患者，抗炎反應(yīng)良好、膿腫小且無并發(fā)癥者，均行非手術(shù)治療。但也有學(xué)者主張，若CT檢查發(fā)現(xiàn)膿腫形成，早期手術(shù)切開引流是治療的最佳方法[2]。本研究中63例膿腫切開引流患者，19例扁桃體周圍膿腫行口內(nèi)切口，均為48 h內(nèi)切開，效果良好。2例咽旁間隙膿腫、3例咽后間隙膿腫采用口內(nèi)切口，引流效果良好；其他膿腫均選擇頸外切口引流，負壓引流為主。負壓封閉引流技術(shù)(VSD)作為一種有效的高負壓吸附引流系統(tǒng)，針對滲出較多或難愈合的創(chuàng)面，有明顯效果[13]。本研究高危組4例重癥DNSI患者，充分切開排膿后，及時采用VSD治療，取得滿意效果。通過本研究結(jié)果，我們體會：(1)對DNSI還沒形成膿腫者，可行非手術(shù)治療，但需密切觀察病情，特別注意呼吸道通暢情況，出現(xiàn)Ⅱ度及以上喉梗阻時，需先行氣管切開，再行其他治療；(2)若膿腫形成后，應(yīng)及時切開排膿，并根據(jù)感染間隙部位、范圍，選擇個性化的引流方案。

3.5 DNSI合并高危并發(fā)癥的相關(guān)危險因素分析 (1)伴隨糖尿?。禾悄虿』颊叽x紊亂，免疫功能下降，易并發(fā)各種感染[14]。本研究表明，合并糖尿病的DNSI患者，其發(fā)病率、發(fā)生高危并發(fā)癥，甚至病死率更高；合并糖尿病是高危并發(fā)癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。高危組有3例是首次發(fā)現(xiàn)患糖尿病，故對DNSI，特別是頑固性、反復(fù)感染治療效果差的患者，要注意排除是否合并糖尿病。(2)累及多個間隙：頸深部間隙常為膿液積聚之處，而相鄰的間隙之間相互通連[15]，感染可沿解剖途徑擴散或相鄰無直接連通間隙之間擴散。本研究中有4例咽后間隙感染波及頸動脈鞘、咽旁間隙，還向下至后縱隔；8例咽旁間隙感染時可波及頸動脈鞘間隙，其中有5例感染可向下擴展至前縱隔，引起縱隔感染/膿腫。感染累及咽旁、咽后、頜下間隙等處的間隙，可蔓延至縱隔，形成縱隔感染/膿腫等嚴重并發(fā)癥。本研究累及多間隙的DNSI患者39例，伴高危并發(fā)癥26例(66.7%)；11例并發(fā)縱隔炎/膿腫，出現(xiàn)2例死亡；多因素Logistic回歸分析顯示，DNSI累及多個間隙(OR>1，P<0.05)，是高危并發(fā)癥的危險因素，應(yīng)高度重視，及時發(fā)現(xiàn)并處理。(3)SIRS：SIRS是機體在創(chuàng)傷、感染和缺血再灌注損傷等因素作用下引起全身炎性反應(yīng)失控的臨床表現(xiàn)。SIRS評分能較早反映患者病情和預(yù)后的一種危重病情的評分方法[16]。DNSI嚴重時，特別是多間隙感染患者，體內(nèi)細菌進入全身血液系統(tǒng)后迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，可激發(fā)人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生過度炎性反應(yīng)，即出現(xiàn)SIRS。本組患者中出現(xiàn)全身性炎性反應(yīng)(SIRS)30例，其中18例(60%)伴高危并發(fā)癥，4例死亡患者中，有2例出現(xiàn)感染休克、膿毒血癥，家屬放棄治療自動出院，院外死亡。多因素Logistic回歸分析，存在SIRS是DNSI高危并發(fā)癥的危險因素(OR>1，P<0.05)。

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病、累及多間隙、伴有SIRS是DNSI患者發(fā)生高危并發(fā)癥的危險因素。當潛在危險因素存在時，病情危重，病死率高，應(yīng)密切觀察病情變化，在膿腫后及時切開排膿，注意保持呼吸道通暢，積極預(yù)防和處理高危并發(fā)癥，提高治愈率和降低病死率。