動(dòng)態(tài)心電散點(diǎn)圖結(jié)合瀑布圖快速診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)的研究分析

石衍梅，胡有權(quán)，魏希進(jìn)

心房顫動(dòng)是臨床最常見的心律失常之一。心房顫動(dòng)具有高致殘率與致死率的特點(diǎn)，因此，提高早期篩查能力、及時(shí)合理應(yīng)用抗凝藥物可明顯降低腦卒中發(fā)生率及死亡率，提高病人生活質(zhì)量[1]。陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作無明顯規(guī)律性，是絕大多數(shù)心房顫動(dòng)病人的早期表現(xiàn)，普通心電圖很難捕捉到[2]。動(dòng)態(tài)心電圖因其檢測(cè)時(shí)間長、攜帶方便等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的檢出率，尤其是近些年動(dòng)態(tài)心電散點(diǎn)圖的蓬勃發(fā)展，使陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診斷變得相對(duì)快速、準(zhǔn)確，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，單純通過散點(diǎn)圖即可判斷有無陣發(fā)性心房顫動(dòng)。發(fā)作次數(shù)較少、持續(xù)時(shí)間短的陣發(fā)性心房顫動(dòng)可以通過散點(diǎn)圖診斷，但是稍復(fù)雜的陣發(fā)性心房顫動(dòng)單純通過散點(diǎn)圖診斷會(huì)耗時(shí)耗力。瀑布圖的誕生為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診斷提供了新的途徑，本研究通過分析臨床常見陣發(fā)性心房顫動(dòng)散點(diǎn)圖的病例，結(jié)合瀑布圖，證明兩者相輔相成，可明顯提高陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診斷速度、降低誤診率，更好地指導(dǎo)臨床防治工作。

1 散點(diǎn)圖、瀑布圖的原理及陣發(fā)性心房顫動(dòng)常見散點(diǎn)圖

1.1 散點(diǎn)圖原理 廣義心電散點(diǎn)圖包括RR間期散點(diǎn)圖、RR間期差值散點(diǎn)圖，臨床最常用、最經(jīng)典的是RR間期散點(diǎn)圖，本研究所提到的散點(diǎn)圖皆為RR間期散點(diǎn)圖，它采用非線性混沌分析方法，利用電腦軟件大數(shù)據(jù)連續(xù)RR間期迭代追蹤而成，具有相似序列特點(diǎn)的RR間期集合成為同一“吸引子”，故不同心律可呈現(xiàn)不同的散點(diǎn)圖特征[3-5]。心電散點(diǎn)圖軟件系統(tǒng)將動(dòng)態(tài)心電圖采集到的信息，在預(yù)設(shè)的二維直角坐標(biāo)系中，以任意RR間期為橫坐標(biāo)(X值)，緊追其后的RR間期為縱坐標(biāo)(Y值)，如此散點(diǎn)圖中兩個(gè)相鄰的RR間期決定了每個(gè)點(diǎn)的位置。根據(jù)臨床不同需求，散點(diǎn)圖又可分為單象限和四象限，本研究著重分析單象限。

1.2 瀑布圖原理 心電瀑布圖將動(dòng)態(tài)心電圖的片段高度縱向壓縮成P-QRS-T波群的宏觀圖象，因圖形呈現(xiàn)帶狀，如瀑布般垂直下落，故名瀑布圖。圖1是正常瀑布圖片段，正如紅色方框中所顯示，中央的紅色條帶是R峰帶，紅色上面的白色條帶表示P峰帶，P峰帶上面的藍(lán)色是TP帶，P、R峰之間較窄的藍(lán)色條帶即PR段，R峰下方還有一較寬的白色條帶是T峰帶，R、T峰之間的藍(lán)色條帶即ST段。如圖1所示，竇性心律的瀑布圖P峰與R峰呈兩條平行線分布，說明PR間期固定。TP帶是基線色譜，所有的藍(lán)色條帶以TP帶為參考物，圖1中的ST帶與TP帶對(duì)比無差別，故ST段無抬高或壓低。通過瀑布圖下方的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖回放，亦可印證該片段為正常范圍心電圖。心電瀑布圖可反映P-QRS-T波群、PR段、ST段以及QT段的關(guān)系與變化，填補(bǔ)了動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件不能有效識(shí)別P波的空白，方便快速診斷[6]。

1.3 陣發(fā)性心房顫動(dòng)常見散點(diǎn)圖 正常范圍心電圖的散點(diǎn)圖表現(xiàn)為棒球拍型，沿著45°線中段分布，持續(xù)性心房顫動(dòng)的散點(diǎn)圖呈扇形。

2 散點(diǎn)圖聯(lián)合瀑布圖具體應(yīng)用

通過多年的臨床觀察和總結(jié)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)的常見散點(diǎn)圖分為：完全分離型、部分融合型、完全融合型、多分布型[7-8]，現(xiàn)將逐一通過典型病例，說明如何將散點(diǎn)圖與瀑布圖聯(lián)合，從而“快、準(zhǔn)、全”地診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

2.1 完全分離型 圖2左側(cè)是一份完整的散點(diǎn)圖，粉紅色散點(diǎn)組成的圖形是房性期前收縮，正紅色顯示室性期前收縮在散點(diǎn)圖上的分布情況，陣發(fā)性心房顫動(dòng)和正常的心臟搏動(dòng)均用藍(lán)色表示。本院使用的深圳博英動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件默認(rèn)為這些顏色標(biāo)識(shí)不同心律。右側(cè)的散點(diǎn)圖是選擇正常-正常間期，即期前收縮點(diǎn)、期前收縮前點(diǎn)、期前收縮后點(diǎn)，此時(shí)可以清楚地看到完全分離的兩個(gè)子圖，通過回放功能，可確定靠近45°線近端的扇形“吸引子”是心率相對(duì)較快的心房顫動(dòng)，在45°線中端分布著粗棒形的子圖是心率較慢的竇性心律。圖3所示是同一病人瀑布圖的片段截圖，與圖1正常瀑布圖比較，中間條帶、紅色豎線后面的瀑布圖，白色P峰帶消失，R峰帶上下的TP帶、PR帶、ST帶呈不規(guī)律的花色，通過散點(diǎn)圖下方的心電圖回放，可以確定這是心房顫動(dòng)。上述瀑布圖改變符合心房顫動(dòng)時(shí)P波消失、RR間期不規(guī)則的心電圖表現(xiàn)。

圖2 陣發(fā)性心房顫動(dòng)完全分離型散點(diǎn)圖

圖3 完全分離型散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)的瀑布圖片段

2.2 部分融合型 該分類的陣發(fā)性心房顫動(dòng)散點(diǎn)圖好似一株“蘑菇”分布在45°線上，詳見圖4。短棒狀的竇性心律組成遠(yuǎn)端的“蘑菇柄”，絕大部分心房顫動(dòng)散點(diǎn)集中在近端呈扇形，而且心房顫動(dòng)與正常心律之間沒有明顯的界限，該病例在散點(diǎn)圖減速區(qū)和45°線遠(yuǎn)端零星分布著一些心房顫動(dòng)散點(diǎn)，說明心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心率變動(dòng)范圍較大，具體有無長間歇可通過回放功能確定。顯然，相較于完全分離型，該類型陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)更多，單純通過散點(diǎn)圖加動(dòng)態(tài)回放，很難找到每陣心房顫動(dòng)的開始和結(jié)尾，且需花費(fèi)較多時(shí)間才可診斷出所有心房顫動(dòng)。引入瀑布圖上述難題即可迎刃而解，如圖5截取該病人瀑布圖的部分所示，P波帶消失，花色的TP帶，與正常心律形成鮮明的對(duì)比。操作簡(jiǎn)單，將鼠標(biāo)放在一陣心房顫動(dòng)的開頭，下方會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的心電圖，是否心房顫動(dòng)一目了然，右擊鼠標(biāo)選擇心房顫動(dòng)開始，在結(jié)尾處右擊鼠標(biāo)選擇心房顫動(dòng)結(jié)束，在TP帶上方出現(xiàn)一紅色橫線，即可標(biāo)識(shí)這一陣心房顫動(dòng)。如此便可快速準(zhǔn)確診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

圖4 陣發(fā)性心房顫動(dòng)部分融合型散點(diǎn)圖

圖5 部分融合型散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)的瀑布圖片段

2.3 完全融合型 該分類散點(diǎn)圖整體看是扇形的，類似于全程心房顫動(dòng)的散點(diǎn)圖，但是仔細(xì)觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)棒狀圖形包含在扇形之內(nèi)，其形態(tài)或清晰或模糊，圖6所示病例正常散點(diǎn)圖不易被發(fā)現(xiàn)。該類型的陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作總時(shí)間長，心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)心率波動(dòng)較大，某些RR間期的時(shí)限超過竇性RR間期，故散點(diǎn)分布范圍廣闊，覆蓋了正常散點(diǎn)圖。以圖所示病人為例，其心房顫動(dòng)總時(shí)間達(dá)18 h 25 min，其中還有許多時(shí)間超短的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，在散點(diǎn)圖上極難發(fā)現(xiàn)，結(jié)合圖7的瀑布圖，就能發(fā)現(xiàn)在一陣較長心房顫動(dòng)后面有一段極短的P波消失(紅色豎線后面)，定位到該處，對(duì)照下面的心電圖回放，即可找到包含9次心搏的陣發(fā)性心房顫動(dòng)。

圖6 陣發(fā)性心房顫動(dòng)完全融合型散點(diǎn)圖

圖7 完全融合型散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)的瀑布圖片段

2.4 多分布型 該分類的散點(diǎn)圖由多個(gè)子圖組成，心房顫動(dòng)與竇性心律的“吸引子”互相糾纏，難以區(qū)別，但是在45°線近端可以見到與房性期前收縮糾葛在一起的類似扇形的子圖，通過回放，確定是心房顫動(dòng)。多分布型散點(diǎn)圖一般包含大量房性或室性期前收縮，逸搏、傳導(dǎo)阻滯等，如圖8所示病例，基本心率比較緩慢，有多發(fā)房性期前收縮、交界性、室性逸搏等。該類散點(diǎn)圖，其陣發(fā)性心房顫動(dòng)發(fā)作頻率較高，結(jié)合瀑布圖可簡(jiǎn)單、快捷并且全面診斷出所有心房顫動(dòng)，如圖9所示，該截圖中4段陣發(fā)性心房顫動(dòng)都比較短暫，但是與正常瀑布圖對(duì)比明顯，結(jié)合瀑布圖下面的心電圖回放，診斷成立。

圖8 陣發(fā)性心房顫動(dòng)多分布型散點(diǎn)圖

圖9 多分布型散點(diǎn)圖對(duì)應(yīng)的瀑布圖片段

3 討 論

心電散點(diǎn)圖主要根據(jù)子圖的數(shù)目、形狀、位置等進(jìn)行診斷[9]。近20年，我國心電散點(diǎn)圖研究取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，處于國際領(lǐng)先地位[10]。本研究收集、歸納、總結(jié)大量國內(nèi)文獻(xiàn)和著作，并通過臨床實(shí)踐驗(yàn)證，陣發(fā)性心房顫動(dòng)有完全分離型、部分融合型、完全融合型、多分布型4種常見的特殊散點(diǎn)圖分布。無論是單次或多次陣發(fā)性心房顫動(dòng)，只要達(dá)到海量數(shù)據(jù)，即可在散點(diǎn)圖上顯示，且絕大多數(shù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的子圖仍然遵循心房顫動(dòng)散點(diǎn)圖形狀特點(diǎn)呈扇形或類似扇形，分布在45°線近端。按照常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖分析方法，在24 h約10萬次心搏中尋找陣發(fā)性心房顫動(dòng)極易漏診，延誤治療。心電散點(diǎn)圖的最大優(yōu)勢(shì)是能夠從整體上展現(xiàn)24 h或更長時(shí)間動(dòng)態(tài)的心律變化，提高了陣發(fā)性心房顫動(dòng)的診斷率和工作效率。但是仍存在2個(gè)缺點(diǎn)：①時(shí)間短、發(fā)作次數(shù)少的心房顫動(dòng)與竇性心律的RR間期變化不大，散點(diǎn)圖難以區(qū)別，容易遺漏；②散點(diǎn)圖無法確定大部分陣發(fā)性心房顫動(dòng)的起點(diǎn)和終點(diǎn)。通過上面的典型病例可以發(fā)現(xiàn)，除了完全分離型，其他類的散點(diǎn)圖都是互相交織在一起的，不能通過散點(diǎn)圖批量將陣發(fā)性心房顫動(dòng)全部標(biāo)記出來。

瀑布圖的出現(xiàn)最大限度地彌補(bǔ)了散點(diǎn)圖的缺點(diǎn)，它按時(shí)間順序橫行排列P-QRS-T波群的形態(tài)信息，并以色譜變化標(biāo)識(shí)波幅高低變化。通過上面的分析亦可發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)時(shí)P峰帶消失，R峰上下各帶呈花色，在散點(diǎn)圖上一目了然，醫(yī)生可以標(biāo)記每陣心房顫動(dòng)的起點(diǎn)與終點(diǎn)，即使再短的心房顫動(dòng)都無法逃脫。基礎(chǔ)心律越復(fù)雜，散點(diǎn)圖子圖越多，心房顫動(dòng)發(fā)作次數(shù)越多，越能體現(xiàn)瀑布圖的優(yōu)勢(shì)。同樣，瀑布圖沒有散點(diǎn)圖直觀，需按時(shí)間順序逐漸觀察發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)于發(fā)作次數(shù)相對(duì)較少，又能在散點(diǎn)圖上形成子圖的陣發(fā)性心房顫動(dòng)，不如散點(diǎn)圖診斷直接。

綜上所述，散點(diǎn)圖與瀑布圖在診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)中可相輔相成，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相互印證。臨床可先通過散點(diǎn)圖整體上確定有無陣發(fā)性心房顫動(dòng)，再根據(jù)實(shí)際情況用瀑布圖在細(xì)節(jié)上完善，從而更加“快、準(zhǔn)、全”地診斷陣發(fā)性心房顫動(dòng)。