踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的解剖結(jié)構(gòu)特點及其臨床意義

【摘要】踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，主要包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和周圍韌帶的結(jié)構(gòu)部分。內(nèi)側(cè)的韌帶大多比較粗壯、韌帶強壯、像扇子一樣在踝關(guān)節(jié)處分散。本文講述了較多的關(guān)于踝關(guān)節(jié)和韌帶的特點。當(dāng)然，每個學(xué)者對于關(guān)節(jié)韌帶分布的名稱、數(shù)量、附著點以及位置的看法都會有所不同。

【關(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶;解剖;特點

【中圖分類號】R687.4;R322 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】

踝關(guān)節(jié)對于身體維持平衡、支撐體重、負(fù)重前行等行動方面起到很重要的作用，所以保持韌帶的完成性非常關(guān)鍵。踝關(guān)節(jié)受損會導(dǎo)致患者持續(xù)疼痛和翻畸形的情況出現(xiàn)，經(jīng)調(diào)查顯示踝骨折患者中40%都有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的情況。因為踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不同的醫(yī)護人員對于踝關(guān)節(jié)損傷的處理方方法都不相同，對于損傷的看法也都意見不統(tǒng)一，這樣會嚴(yán)重影響對患者的及時治療。隨著對人體的不斷解剖和研究對踝關(guān)節(jié)的認(rèn)知越來越多，為患者的診斷提供了很好的基礎(chǔ)[1]。

1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶解簡介

當(dāng)前，臨床對脛跟韌帶、淺層脛距后韌帶以及深層脛距前韌帶之間的關(guān)系是否恒定有著較大的爭議，而韌帶淺層與深層共同組成踝關(guān)節(jié)，因此脛舟韌帶與脛距后韌帶是否是恒定關(guān)系也存在著一定爭議。但經(jīng)對尸體標(biāo)本進行解剖發(fā)現(xiàn)，由深、淺兩部分韌帶構(gòu)成踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，其中深的部分主要包括脛距前、后兩種韌帶，而淺的部分包括脛骨韌帶、脛跟韌帶和脛距后淺韌帶。所以脛距后淺韌帶與脛距前深韌帶之間的穩(wěn)定性比較差。內(nèi)踝后丘與前后丘溝依靠內(nèi)側(cè)深韌帶進行連接，末端連接距骨滑車面脛骨邊緣處。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶表面纖維的形狀為扇形。近端連接內(nèi)踝前丘，末端連接舟骨、彈性韌帶以及距骨載體突出處，部分位置連接與距骨[2]。由于脛骨后距前韌帶表現(xiàn)不明顯且與周圍組織連接緊密，導(dǎo)致在研究過程中沒有發(fā)現(xiàn)其存在。研究中常根據(jù)脛骨與脛骨跟骨韌帶的插入點對二者進行區(qū)分，其中脛骨跟骨韌帶末端與跟骨距突出相連接，而脛骨末端與彈性韌帶相連接，因此部分報道將二者統(tǒng)稱為脛骨跟骨韌帶，同時對二者的描述也基本相同。

2 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的診斷方式

從當(dāng)前階段來說，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷有著比較多的診斷方法。在對病人進行體格檢驗時，可以發(fā)現(xiàn)患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有著比較明顯的腫痛情況，可以很清楚看到皮下的瘀斑，當(dāng)患者患處受到外力作用時疼痛感會有所加劇。合理的對患者踝關(guān)節(jié)處進行檢查，可以有效輔助醫(yī)生判斷病情。在臨床診斷中對于斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層損傷主要是依據(jù)距骨的活動情況進行判定，如果巨賈可以更大角度的進行外翻，則就有可能表示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層損傷，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶深層損傷則表明距骨后移增大。體格檢驗雖說可以在一定基礎(chǔ)上反饋出患者的病情，但是在診斷期內(nèi)，患者疼痛感強烈，需要借助麻醉類藥物進行，并且檢測結(jié)果與實際情況會有較大的出入，效果比較有限。并且在應(yīng)力下不同的位置拍片存在一定誤差，再加之診斷醫(yī)生的經(jīng)驗差異，實際得出的結(jié)果會有一定的假陽性率。利用MRI對患者進行檢測，可以較為直觀的展現(xiàn)出脂肪、韌帶等組織的結(jié)構(gòu)變化，進而對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的損傷情況進行了解，并為后續(xù)的治療提供具有較高價值的信息。但是這種診斷方法有一定的缺陷，例如花費的時間比較長，診斷所需的費用比較高，在基層的醫(yī)療機構(gòu)普及有著比較高的難度。CT的診斷方法可以比較直觀地了解患者踝關(guān)節(jié)面的骨折情況，可以對移位等情況做一個比較精準(zhǔn)的評估，為后續(xù)治療提供建議，但是韌帶等軟組織觀察受到限制，再加之診斷醫(yī)生經(jīng)驗的限制，所獲取的效果也就比較有限。所以，當(dāng)前使用常規(guī)X線檢查診斷踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷還是存在一定困難的。

3 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)特點及其意義

3.1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)

人體踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的中后位置為脛骨后肌腱，而踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶由斜屈肌進行包裹。通過對其分布狀態(tài)與遠近段連接位置進行分析，將其劃分為深、淺兩部分。而比較常見的有脛距前韌帶、脛舟狀韌帶、脛跟骨韌帶、脛彈簧韌帶、脛距淺后韌帶、脛距深后韌帶，其中差異比較明顯的是脛骨跟骨韌帶的深層的位置處于跟骨距突后外側(cè)的淺層之間。經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，由骨舟狀韌帶，脛骨彈簧韌帶，脛骨跟韌帶和脛骨距淺韌帶共同形成前、后踝關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)的淺表結(jié)構(gòu)。而深層結(jié)構(gòu)僅越過踝關(guān)節(jié)，由脛骨距骨前、后韌帶組成。由于踝關(guān)節(jié)周圍分布的韌帶比較多，所以脛骨舟狀韌帶主要分布于內(nèi)踝前方沿舟狀結(jié)節(jié)斜向下內(nèi)側(cè)和跟骨內(nèi)側(cè)舟狀韌帶的內(nèi)側(cè)邊緣，并呈現(xiàn)出扇形。研究過程中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)韌帶與脛舟韌帶的分離比較困難，主要與關(guān)節(jié)囊與脛骨舟狀韌帶連接緊密有關(guān)，其長度一般為18.22～26.14mm左右。內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)表面與跟骨距骨突依靠跟骨脛骨韌帶連接。脛骨彈簧韌帶位于脛骨跟骨韌帶和脛骨舟狀韌帶之間的內(nèi)側(cè)丘上，垂直向下至足底彈簧韌帶表面。脛骨遠端后張力肌和脛骨舟狀韌帶纖維束與脛骨遠端張力肌相鄰，解剖難度大。脛骨遠端硬度較淺，位于內(nèi)踝丘間溝，斜向下至距骨后內(nèi)側(cè)遠后表面。脛距后韌帶相對比較短，長度在8.32～13.52mm[3]。

脛距前韌帶分布于踝前里側(cè)，同時與脛彈簧韌帶連接緊密，韌帶末端與距骨脛后部位相連。部分韌帶纖維與脛跟韌帶相融合，且呈扇形分布。淺層包括脛骨后肌腱鞘，深層包括關(guān)節(jié)囊，二者緊密相連，其束長在11.32～15.62mm之間。脛距后韌帶淺層在脛距后韌帶深層的外面只跨過踝關(guān)節(jié)，此韌帶寬度在6.72～9.84mm，厚度在1.72～2.24mm。是韌帶束結(jié)構(gòu)中最寬大，最后重的組成部分。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與脛彈簧韌帶有著比較大的聯(lián)系。在運動的過程中，脛彈簧韌帶起著抗扭轉(zhuǎn)以及抗變形的作用，這一點來源于其自身的特殊起止點。在對踝部扭傷或踝骨折受傷等情況進行研究前，需要對其內(nèi)部的結(jié)構(gòu)進行詳細的了解。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是由踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層及深層所提供的。在一些診斷的實例中可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的踝部骨折情況時，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶可以起到阻止距骨側(cè)方脫位的情況出現(xiàn)。淺層可以阻止距骨過度的向外側(cè)翻，深層則可以阻止距骨過度外旋。所以總的來說，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的各個部分對于距骨傾斜角的穩(wěn)定有著重要作用。相關(guān)學(xué)者的研究也表明，在對該病癥的患者進行治療時，需要深刻知悉踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶各組成部分解剖形態(tài)，同時對患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶淺層及深層進行全面的治療，進而才能確保治療的效果。

3.2 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶解剖的臨床意義

經(jīng)過長期的研究與解剖，發(fā)現(xiàn)很脛舟韌帶比較長，同時與關(guān)節(jié)囊融合緊密，難將其完全分離，但是因為其沒有太大的變化，可以很平穩(wěn)的存在。脛距后韌帶深層對維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定起到了較為重要的功能，是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶組成的關(guān)鍵。同時發(fā)現(xiàn)此韌帶纖維同脛跟韌帶和脛舟韌帶纖維束緊密相連，解剖實驗中分離難度較大。脛彈簧韌帶特殊的起止點保障了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，脛彈簧韌帶可以最大限度上抗扭轉(zhuǎn)和抗變形，是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶組成重要部分[4]。脛距后韌帶深層能夠?qū)︴钻P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定進行維持，同時也是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的重要組成。此外，該韌帶纖維連接著脛跟韌帶與脛舟韌帶纖維束，因此在解剖過程中

充分了解踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)對評估踝部受傷或骨折時有著較為重要的判斷依據(jù)。踝關(guān)節(jié)的淺色和深色韌帶對人體保持走路平穩(wěn)起到了決定性的作用。但患者的踝關(guān)節(jié)受損嚴(yán)重時，踝關(guān)節(jié)淺色韌帶和深色韌帶可以很好的防止骨頭內(nèi)翻和骨頭過度外翻。所以距骨傾斜角的穩(wěn)定性主要取決于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶各組成部分。有文章曾經(jīng)談到過，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺層和深層韌帶對于保證人體走路保持穩(wěn)定性起到了非常重要的作用。這就對醫(yī)護人員有了更高的要求，需要明確的了解踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)，從而制定病人的治療方案。

4 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的診斷及治療

對于踝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷，通常會采用B超檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查等方式，在B超檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查進行對比發(fā)現(xiàn)B超檢查可靠性非常高，其靈敏度和準(zhǔn)確的疾病可以到達100%。安全可靠而且操作簡單。對于踝部受傷的病人大多醫(yī)學(xué)者采用微創(chuàng)修復(fù)的方法，可以給患者帶來較為滿意的修復(fù)效果。有些國外學(xué)者提出了新的診療技術(shù)，即錨釘固定韌帶法，其認(rèn)為踝內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性主要源于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶，加強修復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶可以有效的防止距骨側(cè)方移位。隨著醫(yī)學(xué)者對踝關(guān)節(jié)的逐步認(rèn)知，相信會對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷的治療上會更標(biāo)準(zhǔn)化。

4.1 各韌帶在斷面上的辨認(rèn)標(biāo)志

脛骨距關(guān)節(jié)囊的外側(cè)是前脛骨距骨韌帶冠狀切面經(jīng)內(nèi)踝的位置，進行脛骨與關(guān)節(jié)囊分析，判斷韌帶情況。從冠狀切面和內(nèi)側(cè)韌帶分析，脛骨遠端有著最大的張力。在內(nèi)踝相距距骨的平衡點處，可識別出來。無論是在橫切面還是在愛冠切面，都能看到脛骨跟骨和脛骨韌帶，韌帶緊挨脛后肌，由此可根據(jù)脛后肌腱判斷跟韌帶和脛韌帶的位置[5]。

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶的有著不同的診斷方法。例如Henari等人的研究表明，利用B超對患者進行檢查，并于關(guān)節(jié)鏡的檢查方式進行對比。其結(jié)果表明B超檢查的可靠性可以達到100%，并且檢查的有效性與關(guān)節(jié)鏡相同，易操作，過程容易被控制，患者安全得到有效保障。Lack等人的研究表明踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶是維持踝內(nèi)穩(wěn)定的重要紐帶，并且從理論的層面上表述出一種新型的方法，即以錨釘固定韌帶-骨修復(fù)加強的方式對患者的踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶深淺層進行修復(fù)治療，進而預(yù)防距骨側(cè)方移位的情況發(fā)生[7]。何河北等人的研究通過對比實驗發(fā)現(xiàn)，修復(fù)內(nèi)側(cè)韌帶是很有必要的。

4.2 最佳顯示平面及足的體位的選擇

因為踝關(guān)節(jié)周圍韌帶較多，想要精準(zhǔn)的了解各個韌帶可以通過MRI掃描進行研究，這樣可以從韌帶的起點一直到其重點進行詳細的觀察。Erickson的研究提出了RMI掃描對足的體位研究中起到了關(guān)鍵的作用。MRI的診斷較為精確，但是在臨床治療中，因為需要反復(fù)改變患者的身體方位，操作也比較復(fù)雜，讓患者難以接受。背屈位下橫斷位掃描和自然體位下冠狀掃描可以讓踝關(guān)節(jié)很好的顯示出來，可以初步確認(rèn)韌帶哪里損傷，然后再通過選擇韌帶最好的掃描切面和體位進行掃描，從而醫(yī)護人員精準(zhǔn)判斷患者的損傷程度。

5 結(jié)束語

踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由深淺兩層韌帶組成，有效的保護韌帶不受損傷是非常有必要的，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，可以積極有效的判斷踝關(guān)節(jié)的受損程度。如果踝關(guān)節(jié)受損要盡快的接受治療，以免留下隱患。

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作者簡介：

陳靜（1983.01-），女，瑤族，湖南永州市，本科，講師，研究方向：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。