神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥的臨床特征分析

宮玉曉

【摘要】目的：探討神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的臨床特征、治療策略和出血風(fēng)險(xiǎn)。方法：回顧性分析2014年1月至2020年12月某醫(yī)院收治的77例神經(jīng)內(nèi)科住院患者并發(fā)VTE的臨床特征及治療預(yù)后。結(jié)果：77例患者中，男性43例，女性34例，平均年齡（69.0±11.9）歲。最常見的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和脊髓病變，總死亡率為2.6%（2/77）。明確診斷為肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）的患者62例（80.5%），深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）患者40例（51.9%），兩者同時(shí)發(fā)生者25例（32.5%）。有臨床癥狀的PE患者14例（22.6%），有臨床癥狀的DVT患者5例（12.5%）。所有患者入院時(shí)D-二聚體水平為（4.9±6.7）mg/L，確診為VTE時(shí)D-二聚體水平為（11.7±9.9）mg/L。缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組3組的出血事件發(fā)生率為20.0%、37.5%和20.8%，有臨床意義的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為7.5%、25.0%和12.5%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所有接受抗凝患者進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，低風(fēng)險(xiǎn)組（<3分）共38例（52.8%），高風(fēng)險(xiǎn)組（≥3分）共34例（47.2%），出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)科患者VTE發(fā)病隱匿，需要建立對(duì)此類患者的亞臨床VTE篩查策略;抗凝治療有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)合理評(píng)估利弊。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)內(nèi)科;靜脈血栓栓塞癥;臨床特征

【中圖分類號(hào)】R741;R543.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

Clinical characteristics of venous thromboembolism in neurology inpatients

Gong yuxiao

（Changyi people’s Hospital Shandong Changyi 261300）

【Abstract】Objective： To investigate the clinical characteristics， treatment strategy and bleeding risk of venous thromboembolism （VTE） in hospitalized patients in neurology department. Methods： the clinical characteristics and treatment prognosis of 77 inpatients with VTE in neurology department from January 2014 to December 2020 were analyzed retrospectively. Results： there were 43 males and 34 females with an average age of （69.0±11.9） years. The most common neurological diseases were ischemic stroke， cerebral hemorrhage， central nervous system infection and myelopathy， and the total mortality was 2.6% （2 / 77）. There were 62 patients （80.5%） with pulmonary embolism （PE） and 40 patients （51.9%） with deep venous thrombosis （DVT）. There were 14 patients with PE （22.6%） and 5 patients with DVT （12.5%）. The D-dimer level of all patients was （4.9 ± 6.7） mg / L at admission and （11.7 ± 9.9） mg / L at diagnosis of VTE. The incidence of bleeding events in ischemic stroke group， intracerebral hemorrhage group and other rare diseases group were 20.0%， 37.5% and 20.8%， and the incidence of clinically significant severe bleeding events were 7.5%， 25.0% and 12.5%. There were 38 cases （52.8%） in the low-risk group （< 3 points） and 34 cases （47.2%） in the high-risk group （≥ 3 points）. Conclusion： the incidence of VTE in neurology patients is hidden， so it is necessary to establish a subclinical VTE screening strategy for such patients; Anticoagulant therapy has a certain risk of bleeding， so the advantages and disadvantages should be reasonably evaluated.

【Key words】Neurology; Venous thromboembolism; clinical features

1 資料與方法

1.1 一般資料

方法：回顧性分析某醫(yī)院于2014年1月至2020年12月期間收治的77例VTE患者的臨床資料。室性心動(dòng)過速經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影或靜脈超聲診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年《肺血栓栓塞癥診斷、治療及預(yù)防指南》中VTE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料不全。（2）因各種原因未接受隨訪治療。

1.2 觀測(cè)指標(biāo)

查閱數(shù)據(jù)庫(kù)中所有神經(jīng)內(nèi)科住院病人的VTE史。記錄患者的性別、年齡、入院日期、入院診斷、并發(fā)癥、入院時(shí)D-二聚體水平、VTE診斷、血常規(guī)、凝血功能及與VTE相關(guān)的臨床癥狀。采用pudua量表評(píng)估入院時(shí)靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)性。采用has出血量表評(píng)估抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)。記錄抗凝藥物的種類和劑量、出血事件和預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用spss20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的測(cè)量數(shù)據(jù)表示為（x±s）。組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以n（%）表示，組間比較采用統(tǒng)計(jì)分析X 2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水平（α）0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

77例合并VTE患者中，男性43例，女性34例，平均（69.0±11.9）歲。最常見的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病為缺血性腦卒中、腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和脊髓病變。54例（70.1%）患者存在1種以上的合并疾病，包括糖尿病、高血壓、房顫、慢性阻塞性肺疾病。入院Padua預(yù)測(cè)評(píng)分為0～11分，中位評(píng)分為4分，其中為低風(fēng)險(xiǎn)患者（<4分）28例（36.4%），高風(fēng)險(xiǎn)患者（≥4分）49例（63.6%）。本研究患者中與VTE發(fā)生相關(guān)的高危因素最常見的為4周內(nèi)制動(dòng)史44例（57.1%）和不同程度的癱瘓35例（45.5%）。所有患者中有2例（2.6%）死亡。

2.2 VTE診斷情況

77例患者中，確診為PE的患者62例（80.5%），DVT患者40例（51.9%），兩者同時(shí)發(fā)生者25例（32.5%）。62例PE患者中，高風(fēng)險(xiǎn)患者1例（1.6%）、中高風(fēng)險(xiǎn)患者4例（6.5%）、中低風(fēng)險(xiǎn)患者8例（12.9%）、低風(fēng)險(xiǎn)患者49例（79.0%）。肺栓塞栓子位于主干18例（29.0%）、位于分支44例（71.0%）。DVT患者中位于下肢遠(yuǎn)端24例（60.0%）、下肢近端靜脈14例（35.0%）、位于上肢深靜脈2例（5.0%）。這2例均與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC置管）相關(guān)。有臨床癥狀的PE患者14例（22.6%），有臨床癥狀的DVT患者5例（12.5%）。

對(duì)所有患者進(jìn)行診斷性檢查（下肢靜脈彩超或CT肺血管造影）最主要的原因是D-二聚體升高[50例（65.0%）]，出現(xiàn)胸悶、氣急、低氧血癥等PE癥狀者14例（18.2%），出現(xiàn)下肢腫脹疼痛等DVT癥狀者5例（6.5%）。所有患者入院時(shí)D-二聚體水平為（4.9±6.7）mg/L，診斷VTE時(shí)D-二聚體水平為（11.7±9.9）mg/L，診斷時(shí)D-二聚體水平高于入院時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），D-二聚體水平平均上升（6.8±10.6）mg/L。

從診斷時(shí)間來(lái)說(shuō)，36例（46.8%）均在發(fā)病入院1周內(nèi)確診VTE，

26例（33.8%）在發(fā)病后2周內(nèi)確診，10例（13.0%）在3周內(nèi)診斷，5例（6.5%）在發(fā)病3周后確診。

2.3 接受抗凝治療及繼發(fā)出血情況

77例患者中接受抗凝治療者共72例（92.3%），另5例因既往出血病史或患者及家屬拒絕等原因未能采取后續(xù)抗凝治療。對(duì)所有接受抗凝患者進(jìn)行HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并分為2組：低風(fēng)險(xiǎn)組（<3分）38例（52.8%），高風(fēng)險(xiǎn)組（≥3分）34例（47.2%）。72例患者中，按照公斤體質(zhì)量計(jì)算，達(dá)到足量抗凝40例（55.6%），75.0%治療量12例（16.7%），半量使用者19例（26.4%），另1例僅接受25.0%的治療劑量。臨床醫(yī)生對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)大的4例患者選擇了延遲抗凝，5例患者采用了小劑量遞增方式給藥。整組接受抗凝治療的患者在住院過程中發(fā)生出血事件共16例，主要是腦梗死的出血轉(zhuǎn)化（7例）、消化道出血（7例）及血尿（2例），其中經(jīng)臨床醫(yī)生判斷需停用抗凝藥物的嚴(yán)重出血事件8例。2例死亡患者均與出血事件無(wú)關(guān)，1例因病情危重尚未開始抗凝治療即死亡，1例接受足量抗凝未出現(xiàn)出血事件。

按照神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病將接受抗凝治療患者分為缺血性腦卒中組、腦出血組和其他少見疾病組，3組的出血事件發(fā)生率分別為20.0%、37.5%和20.8%（X 2=1.221，P=0.543），有臨床意義的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為7.5%、25.0%和12.5%（X 2=2.138，P=0.343），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

意義（X 2=0.064，P=0.801）。高風(fēng)險(xiǎn)組有臨床意義出血事件發(fā)生

率8.8%，低風(fēng)險(xiǎn)組發(fā)生率13.2%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X 2=0.341，P=0.559）。

3 討論

靜脈血栓栓塞治療的金標(biāo)準(zhǔn)是使用抗凝劑。臨床應(yīng)用的抗凝劑主要有低分子肝素、華法林和新型口服抗凝劑。神經(jīng)內(nèi)科患者抗凝治療存在一些禁忌，如急性腦出血、嚴(yán)重高血壓失控、血小板減少、顱內(nèi)手術(shù)史等，限制了治療的選擇。缺血性腦卒中是本研究中最主要的疾病，但抗凝治療會(huì)增加急性缺血性腦卒中患者癥狀性出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，增加顱內(nèi)出血患者血腫擴(kuò)大和再出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)實(shí)世界中，臨床醫(yī)生對(duì)出血事件非常警惕。應(yīng)根據(jù)具體情況決定是否使用抗凝治療VTE及抗凝治療時(shí)間和劑量。應(yīng)權(quán)衡其益處和出血風(fēng)險(xiǎn)。

4 總結(jié)

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的危險(xiǎn)性很高，但大多數(shù)患者處于黑暗中。一旦發(fā)病，可能出現(xiàn)猝死、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療困難等臨床問題。迫切需要建立一個(gè)合適的亞臨床VTE篩查策略。D-二聚體水平的動(dòng)態(tài)升高可能是一個(gè)方便的指標(biāo)。神經(jīng)內(nèi)科患者抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是腦出血患者，要合理使用抗凝藥物，適當(dāng)減少，逐步攀升，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，獲得較好的預(yù)后。

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