應(yīng)用可避免住院疾病指標(biāo)評價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量*

——郭昱君 鄭振佺 杜 芳 邱亨嘉

因“院外服務(wù)敏感疾病(Ambulatory Care Sensitivity Conditions，ACSCs)”所發(fā)生的住院是可通過及時(shí)、有效的院外初級醫(yī)療保健服務(wù)達(dá)到預(yù)防與早期治療而避免發(fā)生的住院情況，又稱為“可避免住院”[1]。它常用于評估初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，屬于負(fù)向指標(biāo)。換言之，某地區(qū)ACSCs住院率越高，反映當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平越低。

ACSCs是由一組疾病名單組成，符合以下特性：(1)接種疫苗可減少發(fā)生的住院疾??；(2)可通過較好的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而避免的住院疾病；(3)可通過較好的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)避免的慢性病相關(guān)住院情況[1]。目前，已有不少國家應(yīng)用ACSCs評估其基層醫(yī)療服務(wù)體系水平，甚至進(jìn)行跨區(qū)、跨體系比較[2-6]。其中，較常應(yīng)用的有美國AHRQ(The Agency for Healthcare Research and Quality，醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局)提出的17個(gè)病種，英國NHS(National Health Service，國家醫(yī)療服務(wù)體系)提出的19個(gè)病種[7]。部分學(xué)者認(rèn)為，ACSCs的指標(biāo)設(shè)置應(yīng)根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系特點(diǎn)、發(fā)展情況、疾病定義以及診斷碼錄入和操作方式進(jìn)行調(diào)整，才能提高ACSCs的敏感度[7-8]，但是也有部分研究直接采用AHRQ或NHS的指標(biāo)[2-5]。相較于其他國家或地區(qū)，國內(nèi)有關(guān)ACSCs研究較少，僅是介紹ACSCs相關(guān)概念及其應(yīng)用[1，9]，或是針對特定醫(yī)院、特定ACSCs、特定保險(xiǎn)類型、慢性病患者ACSCs住院等進(jìn)行相關(guān)分析[10-12]。

我國自2009年新醫(yī)改以來，“強(qiáng)基層，?；尽币恢笔呛诵墓ぷ髂繕?biāo)[13]，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)條件[14-15]。為了進(jìn)一步推動(dòng)和優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，國家陸續(xù)出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國發(fā)辦〔2017〕32號)、《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》(國衛(wèi)基層函〔2019〕121號)。這些文件均明確提出醫(yī)共體建設(shè)目標(biāo)應(yīng)包含提升服務(wù)能力和質(zhì)量，尤其是基層服務(wù)部分。然而，醫(yī)共體服務(wù)體系推動(dòng)時(shí)間尚短，對于相關(guān)評價(jià)工作，較多關(guān)注綜合性成效分析，或是研究制定綜合性評估指標(biāo)并進(jìn)行驗(yàn)證，或是通過醫(yī)共體資源分配視角進(jìn)行討論[16-18]，較少研究采用具有臨床意義的循證指標(biāo)評價(jià)醫(yī)共體基層服務(wù)情況。

鑒于國際上常應(yīng)用ACSCs指標(biāo)評價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本研究基于NHS-ACSCs指標(biāo)，初步探討某縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院常見的可避免住院疾病，并討論ACSCs在評估醫(yī)共體基層服務(wù)質(zhì)量中的適用性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

福建省是我國縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)之一。本研究將依托福建省某縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院2016年5月—2019年9月的病案資料進(jìn)行分析，共計(jì)住院患者110 074人次。清洗數(shù)據(jù)變量，包括年齡、性別、入院日期、出院日期、醫(yī)保類型、疾病診斷碼、疾病診斷名稱、醫(yī)療費(fèi)用等；分解住院病案數(shù)據(jù)，進(jìn)行整合，排除錄入錯(cuò)誤、不合邏輯、信息不全、超長住院以及具有極端醫(yī)療資源利用情況等病案數(shù)據(jù)。其中，超長住院的判定是考慮ACSCs疾病特征與某縣居民人口特征、患者就醫(yī)等因素，以120日為界定值。極端醫(yī)療資源利用是根據(jù)住院費(fèi)用數(shù)據(jù)分布，刪除極端1%費(fèi)用的患者數(shù)據(jù)。經(jīng)過整理，最終納入100 320人次進(jìn)行分析，占未經(jīng)清洗數(shù)據(jù)的91.1%。

1.2 研究變量定義

觀察變量為每個(gè)ACSCs指標(biāo)的住院人次占總ACSCs住院人次的比例，并進(jìn)行排序。關(guān)于ACSCs指標(biāo)的定義，對比英國NHS提出的19個(gè)指標(biāo)以及美國AHRQ提出的17個(gè)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，內(nèi)容多有重疊，但NHS指標(biāo)范圍較廣。因此本研究基于NHS-ACSCs，定義該次住院的主診斷碼以及排除條件符合NHS-ACSCs指標(biāo)的規(guī)定，則判定該次住院為ACSCs住院[7]。

其他變量包括性別(男，女)、年齡(<18歲，18歲～65歲，>65歲)、醫(yī)保類型(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，自費(fèi)和其他)以及當(dāng)次住院是否有合并癥情況。合并癥是參考Sundararajan V等[19]提出的ICD-9-CM和ICD10診斷碼對照表，進(jìn)行轉(zhuǎn)換計(jì)算。定義CCI=0為無合并癥，CCI=1～2是輕中度合并癥，CCI≥3表示較為嚴(yán)重的合并癥(CCI即Charlson Comorbidity Index，合并癥指數(shù))，以此反映患者該次住院治療的疾病復(fù)雜程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 9.3版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗和分析。由于研究變量均為分類變量，在描述性統(tǒng)計(jì)方面以頻數(shù)和百分比表示，在相關(guān)性分析上采用卡方檢驗(yàn)，定義P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 ACSCs住院患者基本特征

如表1所示，在100 320人次住院患者中，因ACSCs住院的共計(jì)18 474人次，占總住院人次18.4%。ACSCs住院患者以男性居多，占65.0%；<18歲患者占50.2%，18歲～65歲患者占18.4%，>65歲患者占31.4%。從共病情況來看，ACSCs住院患者中，64.0%未合并其他疾病，26.5%有輕中度合并癥，9.5%有較嚴(yán)重合并癥。在醫(yī)保類型方面，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占80.7%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)占11.0%，自費(fèi)或其他占8.3%。

2.2 常見可避免住院疾病及其相關(guān)因素

在19個(gè)ACSCs指標(biāo)中，對各指標(biāo)住院人次在ACSCs總住院人次中的占比進(jìn)行排序，分別是：流感和肺炎(26.6%)、慢性阻塞性肺疾病(23.9%)、耳鼻喉感染(11.4%)、脫水和腸胃炎(9.8%)、充血性心力衰竭(8.2%)、高血壓(4.4%)、痙攣和癲癇(3.9%)、心絞痛(3.6%)、糖尿病并發(fā)癥(2.23%)、氣喘(1.9%)、疫苗可預(yù)防疾病(1.8%)、蜂窩織炎(0.7%)、盆腔炎(0.6%)、口腔疾病(0.35%)、腎盂腎炎(0.29%)、穿孔/出血性潰瘍(0.26%)、缺鐵性貧血(0.05%)、壞疽(0.01%)、營養(yǎng)不良(0.01%)。

對排序前十位的ACSCs指標(biāo)進(jìn)一步分析(表2)。(1)在流感和肺炎、耳鼻喉感染、脫水和腸胃炎、痙攣和癲癇等4個(gè)指標(biāo)的住院患者中，以<18歲的人群為主，各指標(biāo)的住院患者均超過80%未合并其他疾病。醫(yī)保類型方面，除脫水和腸胃炎患者外，其他均以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主。(2)在充血性心力衰竭、高血壓、心絞痛3個(gè)ACSCs指標(biāo)的住院患者中，年齡以>65歲為主，其中，充血性心力衰竭>65歲住院患者高達(dá)90.7%。這3個(gè)指標(biāo)的住院患者均存在顯著合并癥情況。醫(yī)保類型相較于其他ACSCs指標(biāo)住院患者，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例較高。(3)在糖尿病并發(fā)癥、氣喘兩個(gè)指標(biāo)住院患者中，18歲～65歲和>65歲比例較高，且存在合并癥的比例分別為91.3%和100%。(4)慢性阻塞性肺疾病指標(biāo)住院患者以<18歲及>65歲群體為主，超過半數(shù)存在合并癥，醫(yī)保類型以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例較高。

表1 ACSCs住院患者特征(n=18 474)

3 討論

3.1 ACSCs指標(biāo)在評價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的應(yīng)用

ACSCs根據(jù)屬性可分為急性和慢性[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)共體牽頭醫(yī)院常見可避免住院疾病可分為三類：(1)心血管疾病。包含充血性心力衰竭、高血壓、心絞痛等。國外研究指出，65歲以上入院患者可避免住院疾病指標(biāo)多為心絞痛與心力衰竭等[6]，這與本研究發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)年齡群一致。(2)相關(guān)急性病或突發(fā)性疾病。包括流感和肺炎、耳鼻喉感染、脫水和腸胃炎、痙攣和癲癇等。意大利研究得到的兒童/青少年的常見可避免住院疾病指標(biāo)[21]與本研究結(jié)果相似，只是在排序上略有差別。(3)慢性病。包含高血壓、糖尿病并發(fā)癥、慢性阻塞性肺疾病、氣喘等。國外研究指出，氣喘是兒童/青少年常見的ACSCs住院疾病，這與本研究結(jié)果存在差異。慢性阻塞性肺疾病雖常見于中老年人，但本研究卻發(fā)現(xiàn)，18歲以下群體因此而住院比例并不少，可能是因?yàn)镹HS在“慢性阻塞性肺疾病”的診斷碼中有“J20”，而國內(nèi)相關(guān)定義是患者符合15歲以下，無論是急性或慢性肺病情況均可采用該診斷碼。換言之，醫(yī)師診斷判定方式會(huì)影響指標(biāo)所指，在應(yīng)用ACSCs指標(biāo)時(shí)需注意識別。其他指標(biāo)情況與相關(guān)研究結(jié)果一致[6,21-22]。(4)其他。牽頭醫(yī)院ACSCs住院患者中，少見口腔疾病、壞疽、營養(yǎng)不良、缺鐵性貧血、穿孔/出血性潰瘍、腎盂腎炎等疾病指標(biāo)，初步判定為這些指標(biāo)無法反映該地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。疫苗可預(yù)防疾病、蜂窩織炎、盆腔炎等3個(gè)指標(biāo)，在研究中雖較少發(fā)生，但在國外研究中卻是常見的可避免住院指標(biāo)[6,21-22]。因此建議后續(xù)若不同地區(qū)采用ACSCs指標(biāo)時(shí)，可先納入多個(gè)指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證。

各國、各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系、疾病診斷定義、經(jīng)濟(jì)資源、社會(huì)環(huán)境和居民特征等都會(huì)影響基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)表現(xiàn)。本研究與國外研究結(jié)果較為一致，表明NHS-ACSCs在一定程度上可用于反映我國醫(yī)共體基層服務(wù)質(zhì)量，但建議在應(yīng)用前先通過區(qū)域數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析，以確定指標(biāo)的適用性與敏感度。

3.2 高頻次ACSCs住院疾病與相關(guān)影響因素

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ACSCs住院患者年齡以<18歲居多，進(jìn)一步分析所有疾病住院總?cè)舜?100 320人次)的年齡分布發(fā)現(xiàn)，以18歲以上患者較多，這符合常理，但也證明福建省該縣域內(nèi)有關(guān)ACSCs住院患者以青少年或兒童為主，且在高頻次的ACSCs指標(biāo)當(dāng)中，該年齡群體占比也較高。原因可能有以下幾方面：(1)政策層面。該縣域醫(yī)共體基層服務(wù)建設(shè)相關(guān)政策包含落實(shí)家庭醫(yī)師簽約制度、慢性病患者健康管理、構(gòu)建轉(zhuǎn)診綠色通道等。其中，強(qiáng)調(diào)通過經(jīng)濟(jì)手段鼓勵(lì)基層醫(yī)師隨訪。目前醫(yī)共體基層疾病預(yù)防工作重點(diǎn)在老年人群體，對兒童/青少年群體關(guān)注較少。但從本研究結(jié)果來看，部分兒童/青少年相關(guān)高頻次住院指標(biāo)(如流感和肺炎、耳鼻喉感染、脫水和胃腸炎等)基本可通過低成本的健康促進(jìn)、衛(wèi)生教育、保健工作等達(dá)到預(yù)防效果，因此建議醫(yī)共體基層服務(wù)建設(shè)應(yīng)同時(shí)關(guān)注老年群體和兒童/青少年群體，防治融合，以減少可避免的急性病、突發(fā)病、心血管疾病、慢性病等住院情況發(fā)生。(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者就醫(yī)傾向。居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不夠信任，當(dāng)發(fā)生疾病時(shí)，盡管屬于基層可處理疾病范疇，也會(huì)優(yōu)先選擇到縣級醫(yī)院治療。因此建議：醫(yī)共體牽頭醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化基層醫(yī)師專業(yè)技術(shù)，建立相關(guān)培訓(xùn)工作機(jī)制，協(xié)助優(yōu)化基層人力資源配置與服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)做好宣傳工作，增加居民信任感。(3)特定年齡群人口流動(dòng)。我國父母高度重視孩子教育，農(nóng)村孩子搬遷至縣城讀書較為普遍，加上就醫(yī)偏好，導(dǎo)致該年齡段就醫(yī)較多在縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表2 前十位常見ACSCs指標(biāo)的住院患者分布情況(n=18 474)[人次(%)]

(表2續(xù))

4 不足與展望

研究數(shù)據(jù)來自1個(gè)縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，其提供的住院服務(wù)量占該縣域地區(qū)超過60%，具有一定區(qū)域代表性。但仍存在以下不足：一是缺乏基層醫(yī)師和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)資源與服務(wù)信息，無法提供有關(guān)ACSCs指標(biāo)與基層服務(wù)質(zhì)量之間更深入的關(guān)系解析。二是無法獲取醫(yī)共體外就醫(yī)數(shù)據(jù)，且醫(yī)保支付制度造成的道德風(fēng)險(xiǎn)無法控制，有可能高/低估指標(biāo)結(jié)果。三是該縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院及其基層服務(wù)質(zhì)量并不能完全代表其他縣域醫(yī)共體，后續(xù)還需更多地區(qū)數(shù)據(jù)支撐結(jié)果。四是NHS和國內(nèi)基層服務(wù)體系以及服務(wù)能力尚存在差異，英國醫(yī)師與我國醫(yī)師對疾病的判定準(zhǔn)則存在異質(zhì)性。直接采用NHS-ACSCs進(jìn)行定義和分析，可能會(huì)存在不完全適用問題，今后需進(jìn)一步驗(yàn)證。五是ACSCs雖能夠反映一定程度的現(xiàn)實(shí)狀況，但使用之前建議經(jīng)本土化調(diào)整與驗(yàn)證，并針對不同年齡層人群選擇合適的病種進(jìn)行分析，以增加ACSCs在評價(jià)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的敏感度。六是本研究僅初步應(yīng)用NHS-ACSCs探討了樣本醫(yī)共體牽頭醫(yī)院常見的潛在可避免住院疾病，建議后續(xù)根據(jù)疾病特性以及嚴(yán)重程度進(jìn)行分類，做更深入分析。