降低ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率*

——蔡甜甜 龐雪蓮 張麗麗 韓文靜 王 凱 蘇東敏 陳 玲

1 主題選定

全體圈員從重要性、迫切性、圈能力、上級(jí)重視程度4個(gè)維度，采用“5-3-1”評(píng)分法和權(quán)重法，對(duì)5個(gè)備選主題進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分第一順位“降低ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率”被選定為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Stroy判定，本期活動(dòng)主題為問題解決型。

名詞定義：壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷[1]。強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，而微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、軟組織情況以及合并癥等可能會(huì)影響軟組織的耐受性。俯臥位通氣(Prone Position Ventilation，PPV)是指在機(jī)械通氣過程中，醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者采取俯臥位，以改善患者氧合狀態(tài)的一種治療方法[2]。ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生人次÷單位時(shí)間內(nèi)俯臥位通氣患者總?cè)舜巍?00%。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合俯臥位通氣適應(yīng)證；(2)年齡≥18 周歲；(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(MAP≥65 mmHg)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)已發(fā)生壓力性損傷；(2)俯臥位通氣因氧合指數(shù)進(jìn)行性下降、嚴(yán)重心律失常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、氣管導(dǎo)管移位等并發(fā)癥而中止[3]。

選題背景：俯臥位改善氧合機(jī)制目前被廣泛認(rèn)為可以改善患者肺部通氣血流比例，促進(jìn)背側(cè)肺泡復(fù)張，使氣管內(nèi)分泌物得到良好引流[2]。實(shí)施俯臥位通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、皮膚黏膜壓力性損傷、誤吸、結(jié)膜水腫，以及體位變動(dòng)引起的各種留置導(dǎo)管壓迫、移位、脫出等，其中最常見的是壓力性損傷[4]。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位患者壓力性損傷發(fā)生率是仰臥位患者的3倍，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)46.3%[5]。針對(duì)五大洲50個(gè)國(guó)家459個(gè)ICU急性呼吸窘迫綜合征患者的現(xiàn)狀調(diào)查顯示,在3 022 例重度急性呼吸窘迫綜合征患者中，僅16.3%實(shí)施了俯臥位通氣[6]。來自我國(guó)20家三甲醫(yī)院的ICU數(shù)據(jù)顯示，僅10.1%的急性呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施了俯臥位通氣[7]。如何降低俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成為重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理管理者亟需思考的問題。

圖1 相關(guān)流程分析

圖2 俯臥位通氣方案不合理的原因分析

圖3 俯臥位通氣減壓不充分的原因分析

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

根據(jù)品管圈PDCA時(shí)間分配原則，圈員制定了本期活動(dòng)甘特圖：P階段所占時(shí)長(zhǎng)為30%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為41%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為21%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為8%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 相關(guān)流程分析(圖1)

3.2 數(shù)據(jù)收集與分析

圈員查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)“俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率查檢表”，于2019年10月25日-12月22日查檢符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，發(fā)生壓力性損傷32例，俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率為57.14%。

進(jìn)一步分析缺陷項(xiàng)目，俯臥位通氣方案不合理、俯臥位通氣減壓不充分累計(jì)百分比達(dá)78.75%，依據(jù)“80/20”原則，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

從圈員工作年資、學(xué)歷、主題改善能力以及品管圈經(jīng)驗(yàn)值四方面測(cè)算圈能力，得出圈能力為78.74%。根據(jù)計(jì)算公式[8]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=57.14%-57.14%×78.75%×78.74%=21.71%。通過檢索文獻(xiàn)[9]，確定目標(biāo)可行。即：計(jì)劃在2020年5月15日之前將ICU俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率由57.14%降低至21.71%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3)

表1 對(duì)策擬定表

5.2 要因圈選

圈員采用“5-3-1”評(píng)分法，對(duì)所有末端因素逐一打分，根據(jù)“80/20”原則，確定要因如下：(1)PPV操作流程不規(guī)范；(2)缺少PPV操作多元化培訓(xùn)；(3)缺少PPV督導(dǎo)程序；(4)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善；(5)減壓措施單一；(6)無持續(xù)評(píng)估指引；(7)缺少標(biāo)準(zhǔn)化演練；(8)重視度不足；(9)俯臥時(shí)體位變換頻次少。

5.3 真因驗(yàn)證

制作“ICU俯臥位通氣患者發(fā)生壓力性損傷真因驗(yàn)證查檢表”，現(xiàn)場(chǎng)查檢俯臥位通氣患者30人次，確定PPV操作流程不規(guī)范、減壓措施單一、俯臥時(shí)體位變換頻次少、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不完善為真因。

6 對(duì)策擬定

全體圈員針對(duì)真因查閱文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法擬定對(duì)策，并結(jié)合科室現(xiàn)狀從可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力3個(gè)維度按“5-3-1”評(píng)分法進(jìn)行打分。總分150分，根據(jù)“80/20”原則，120分及以上為選定對(duì)策。見表1。

將選定的8條對(duì)策進(jìn)行整合、排序后形成兩大對(duì)策群組：(1)構(gòu)建俯臥位通氣鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ剑?2)實(shí)施集束化防控策略。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策群組一：構(gòu)建俯臥位通氣鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?/p>

對(duì)策實(shí)施：基于鏈?zhǔn)焦芾砝碚?，建立組織鏈和環(huán)節(jié)鏈，將俯臥位通氣全過程的壓力性損傷管理形成鏈條式、環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性的管理模式。(1)組織鏈。①組建鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)，包括組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、核心成員(質(zhì)控員、培訓(xùn)員、聯(lián)絡(luò)員)，督導(dǎo)并反饋壓力性損傷防控工作。②制定俯臥位通氣定位操作流程、操作清單，應(yīng)用蛋卷式俯臥位通氣操作方法，組織標(biāo)準(zhǔn)化演練并拍攝教學(xué)視頻，開展系統(tǒng)化培訓(xùn)。③建立護(hù)士長(zhǎng)、鏈?zhǔn)焦芾韴F(tuán)隊(duì)核心成員和質(zhì)控護(hù)士的三級(jí)質(zhì)控模式，對(duì)壓力性損傷進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控、管理與上報(bào)。④建立俯臥位通氣安全日歷，完善監(jiān)管激勵(lì)機(jī)制。⑤在重癥信息系統(tǒng)嵌入俯臥位操作記錄單和治療記錄單，實(shí)時(shí)監(jiān)控與記錄。(2)環(huán)節(jié)鏈。充分利用信息系統(tǒng)，實(shí)施縱向管理。①俯臥位通氣前，利用信息系統(tǒng)的可視化評(píng)估圖示，篩選俯臥位通氣高風(fēng)險(xiǎn)部位，為減壓策略實(shí)施提供指引。②俯臥位通氣時(shí)，利用信息系統(tǒng)動(dòng)態(tài)觀察患者皮膚狀態(tài)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)落實(shí)觀察措施。中度風(fēng)險(xiǎn)者每2 h觀察1次，高度/極度風(fēng)險(xiǎn)者每1 h觀察1次，特殊情況不定時(shí)觀察。③俯臥位通氣結(jié)束后，信息系統(tǒng)于結(jié)束后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的皮膚狀態(tài)追蹤評(píng)價(jià)。

效果：查檢俯臥位通氣患者30人次，發(fā)生壓力性損傷11人次，發(fā)生率下降至36.67%。

對(duì)策群組二：實(shí)施集束化防控策略

對(duì)策實(shí)施：基于循證，獲取俯臥位通氣壓力性損傷臨床實(shí)踐依據(jù)，制定集束化管理策略，助力壓力性損傷實(shí)踐變革。(1)操作前評(píng)估。①制作壓力性損傷易發(fā)部位圖示，嵌入信息系統(tǒng)，進(jìn)行可視化評(píng)估。②將Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表嵌入信息系統(tǒng)，進(jìn)行操作前快速評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為俯臥位時(shí)動(dòng)態(tài)觀察和俯臥位通氣后持續(xù)追蹤提供指引。(2)局部皮膚針對(duì)性減壓。①針對(duì)壓力性損傷易發(fā)部位，個(gè)性化局部減壓。如，針對(duì)肘部采用“包裹式”減壓，針對(duì)乳頭處巧用貼膜減輕摩擦力，針對(duì)會(huì)陰部采用棉墊圈減壓，針對(duì)髂棘采用水枕減壓等。②針對(duì)易發(fā)生壓力性損傷的導(dǎo)管，采用多元化減壓策略。如，針對(duì)氣管 插管采用3 m膠布“工字形”減壓，針對(duì)血濾置管采用泡沫敷料異形減壓，針對(duì)引流管采用棉墊包裹減壓，針對(duì)動(dòng)脈穿刺針采用薄形泡沫敷料減壓等。③將多元化減壓材料制作成減壓包，方便操作。④選用絲質(zhì)翻身單將患者包裹為“蛋卷狀”，并將導(dǎo)管管路、附屬裝置等包裹入內(nèi)形成整體，然后進(jìn)行抬舉、翻轉(zhuǎn)等操作，以避免翻轉(zhuǎn)過程中對(duì)導(dǎo)管的牽拉。(3)體位翻轉(zhuǎn)。①制作體位翻轉(zhuǎn)指引動(dòng)畫，形成“一卷二抬三翻四俯”翻轉(zhuǎn)步驟口訣，指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。②根據(jù)不同部位減壓需求，選用多種形狀體位墊，墊于患者身下1/3后將患者翻轉(zhuǎn)，規(guī)范翻轉(zhuǎn)方法。(4)評(píng)價(jià)。利用查檢清單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素并實(shí)時(shí)反饋。(5)變換俯臥位角度。根據(jù)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)情況，采用0°、30°及45°三種角度的俯臥位交替，避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。

效果：查檢俯臥位通氣患者30人次，發(fā)生壓力性損傷7人次，發(fā)生率下將至23.33%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年6月1日-7月12日共查檢ICU俯臥位通氣患者40例，發(fā)生壓力性損傷9例，俯臥位通氣患者壓力性損傷發(fā)生率由57.14%下降至22.50%，進(jìn)步率為60.62%。

(2)無形成果。活動(dòng)后，圈員在循證理念、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、解決問題能力等方面均較活動(dòng)前有一定進(jìn)步。

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化，形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，包括：ICU患者俯臥位通氣鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?、俯臥位通氣標(biāo)準(zhǔn)操作流程、俯臥位通氣角度變換流程等。

10 檢討與改進(jìn)

遺留問題：俯臥位通氣患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素的量化評(píng)估需大量循證資料支持，需進(jìn)行更深入研究。

下一期活動(dòng)主題：提高ICU患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。