公立醫(yī)院自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的實(shí)踐與思考

——俞天智 楊 旭

目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在國家政策號召、患者多樣化就醫(yī)需求以及新冠肺炎疫情防控需求三重作用下迅速發(fā)展，相關(guān)企業(yè)、醫(yī)院、投資機(jī)構(gòu)均不同程度加入到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中，促進(jìn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)度。本研究從政策與實(shí)踐的角度，探討公立醫(yī)院自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在的問題與對策，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展提供參考。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)政策與進(jìn)展

國家層面大力推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療工作，發(fā)布了相應(yīng)的政策文件。2015年7月，國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》中明確指出，要推廣在線醫(yī)療新模式，在政策指導(dǎo)下逐步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)[1]。2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》，確定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)，這為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展確立了方向[2]。2019年8月國家醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》，為在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)的患者提供了費(fèi)用支撐保障[3]。2020年暴發(fā)的新冠肺炎疫情，間接加快了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)進(jìn)度。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》，提出要運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療、疫情防控、健康咨詢等活動[4]，互聯(lián)網(wǎng)診療成為解決疫情防控背景下患者就醫(yī)的重要途徑。隨著一系列文件的出臺，相關(guān)企業(yè)和實(shí)體醫(yī)院都在著手互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。根據(jù)中商產(chǎn)業(yè)研究院研究報告顯示，截止2019年5月，我國已建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院158家，預(yù)計2020年底將達(dá)到350家[5]。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)模式按照建設(shè)主導(dǎo)方分類，主要有三種模式：一是平臺模式，企業(yè)自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，其醫(yī)療資源來自于三個方面，利用自身的醫(yī)療資源、主動簽約各地醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員自愿簽約加入，如微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)軟件平臺。二是自建模式，實(shí)體醫(yī)院借助互聯(lián)網(wǎng)信息企業(yè)的技術(shù)力量，自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，如浙大一院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。三是共建模式，企業(yè)與實(shí)體醫(yī)院合作共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，企業(yè)負(fù)責(zé)提供互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與平臺建設(shè)，實(shí)體醫(yī)院負(fù)責(zé)提供醫(yī)療資源，同時開放共享平臺，如“好大夫”軟件平臺。企業(yè)或?qū)嶓w醫(yī)院建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也可以是一種或多種混合模式。不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)模式具有不同優(yōu)勢，但目的都是要充分發(fā)揮醫(yī)療資源作用，緩解患者就醫(yī)壓力，提高醫(yī)療服務(wù)便捷性[6]。

圖1 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息系統(tǒng)整體功能架構(gòu)

2 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)踐

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院是天津市公立三級甲等綜合型醫(yī)院，開放床位2 468張。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是該院自主建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)由天津科瑞泰公司提供。該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺依托醫(yī)院實(shí)體，于2020年2月正式上線運(yùn)行。系統(tǒng)整體功能架構(gòu)見圖1。建設(shè)功能定位包括兩個方面：一是從服務(wù)患者的角度，滿足患者在線咨詢、在線診療、遠(yuǎn)程會診、線下診療服務(wù)需求，通過音頻、視頻、圖文傳輸技術(shù)，實(shí)現(xiàn)患者不用去實(shí)體醫(yī)院，就能獲得醫(yī)療服務(wù)，提高患者獲取醫(yī)療服務(wù)便捷性、可及性、經(jīng)濟(jì)性；二是從提供醫(yī)療服務(wù)的角度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)在線延伸，可通過第三方快遞將藥品、衛(wèi)材、病歷、票據(jù)等郵寄到患者手中，網(wǎng)約護(hù)士還可以滿足區(qū)域內(nèi)行動不便患者上門護(hù)理的需求，同時減輕醫(yī)院的接診壓力[7]。

2.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)操作

患者或家屬下載平臺軟件后，登記個人信息、醫(yī)?？ㄐ畔?，通過手機(jī)能夠?qū)崿F(xiàn)自費(fèi)或預(yù)約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生。平臺軟件可同時關(guān)聯(lián)綁定多名家庭成員，以解決對手機(jī)功能、軟件功能不熟練人員的互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)問題，醫(yī)生通過手機(jī)版平臺問診患者、了解病情，若需要開具藥品、檢驗(yàn)、檢查項目，則通過專門配置的平板電腦，無線專網(wǎng)鏈接醫(yī)院HIS系統(tǒng)辦理，等同于在線的醫(yī)院門診就診，并能實(shí)時醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)報銷。線下實(shí)體藥店接到處方后根據(jù)患者要求選擇快遞或自提；檢驗(yàn)檢查部門根據(jù)患者在平臺中的預(yù)約信息二維碼，為來院患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)。對于需要住院治療的患者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開通了住院服務(wù)辦理功能，憑借醫(yī)生開具的電子住院證，線下實(shí)體醫(yī)院直接收治需要住院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者。就醫(yī)流程見圖2。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行效果

該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺上線運(yùn)行后，充分利用了在線醫(yī)療咨詢、診療服務(wù)、預(yù)約掛號、第三方藥品配送、線下檢驗(yàn)檢查預(yù)約等功能，有效地解決了新冠肺炎疫情防控期間復(fù)診患者、慢性病患者、行動不便患者的求醫(yī)問藥需求。該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺自2020年2月投入使用以來，至7月底共接診患者20 135人次，答復(fù)咨詢13 082人次。

3 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨問題

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診患者日趨增多，各項工作必須標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，以保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展。目前，在該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺運(yùn)行過程中，遇到的突出問題包括：政策保障不充分、醫(yī)護(hù)人員積極性不高、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院文書管理不規(guī)范以及績效激勵不高等問題。

圖2 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)流程圖

3.1 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價與醫(yī)保政策

雖然在國家層面發(fā)布了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的定價和醫(yī)保指導(dǎo)文件，但地方配套政策尚未出臺。公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺只能執(zhí)行與實(shí)體醫(yī)院相同的定價與醫(yī)保政策，而營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺的價格相對靈活，也可不通過醫(yī)保報銷[8]。如“好大夫”網(wǎng)站，圖文咨詢和電話咨詢自主定價遠(yuǎn)高于公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院同級別醫(yī)生的掛號費(fèi)，對醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)補(bǔ)償也高于公立醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺。此類營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺吸引了更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，形成了對公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的競爭優(yōu)勢。此外，雖本研究中互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院通過專網(wǎng)鏈接實(shí)體醫(yī)院HIS系統(tǒng)，能夠解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者醫(yī)保費(fèi)用支付問題，但目前日益增長的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保患者占用了過多的實(shí)體醫(yī)院醫(yī)保額度，已經(jīng)完成的6個月互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療業(yè)務(wù)共使用醫(yī)保額度約430萬元，亟待醫(yī)保部門單獨(dú)核算，以確定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保額度。

3.2 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)定位

營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或平臺簽約的醫(yī)護(hù)人員，更多的是利用業(yè)余時間來開展互聯(lián)診療活動。另外，公立三甲醫(yī)院日常業(yè)務(wù)工作較為繁重，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作積極性不高，尤其在口腔科、中醫(yī)科、康復(fù)科等以診斷操作或治療操作為主的科室。在此情況下，如何轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員觀念，如何增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作任務(wù)，以及如何均衡實(shí)體醫(yī)院工作與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問題[9]。

3.3 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷規(guī)范化問題

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)可通過圖文、音頻、視頻等方式與患者進(jìn)行溝通交流，采集的患者信息集成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷。相對于實(shí)體醫(yī)院的門診病歷來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷尚未出臺專門的標(biāo)準(zhǔn)，僅以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《電子病歷基本規(guī)范(試行)》作為參考，但該標(biāo)準(zhǔn)是針對實(shí)體醫(yī)院而制定，內(nèi)容側(cè)重于住院病歷和病歷管理。相對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，兩種不同的診療模式和病歷信息采集方式，其適用性有待驗(yàn)證。同時，是否必須為互聯(lián)網(wǎng)診療患者提供標(biāo)準(zhǔn)病歷，以及醫(yī)生與患者、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與實(shí)體醫(yī)院交互溝通的信息存儲及流程尚沒有確定的標(biāo)準(zhǔn)，這也為追溯互聯(lián)網(wǎng)診療全過程埋下不確定性[10]。

3.4 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院績效評價

與營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺不同，公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療活動更側(cè)重于公益性，服務(wù)定價相對營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺更低[11]，加上互聯(lián)網(wǎng)診療活動局限于問診和開藥，需要檢查、治療與手術(shù)的患者還需要轉(zhuǎn)到實(shí)體醫(yī)院，加上藥品零加成等原因，公立醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺面臨投入大、收益低等問題。公立醫(yī)院建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院響應(yīng)了國家政策號召，但其績效評定尚未納入醫(yī)院績效評價指標(biāo)中，對于已限定績效總額的公立醫(yī)院而言，還需要政策扶持。

4 自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展策略

4.1 打造自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的服務(wù)品牌

自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托實(shí)體醫(yī)院，不僅能夠利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺吸引更多的患者，還能利用實(shí)體醫(yī)院彌補(bǔ)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的短板。公立醫(yī)院應(yīng)抓住建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的機(jī)遇，依靠互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺延伸醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，提升醫(yī)院品牌，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)半徑。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺專門設(shè)計了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院徽、院訓(xùn)、門戶網(wǎng)站界面，并為每一位互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員設(shè)計名片、展牌，生成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生預(yù)約掛號直通二維碼，多樣化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院視覺識別系統(tǒng)，極大促進(jìn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)推廣與品牌塑造。

4.2 發(fā)揮自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的競爭優(yōu)勢

面對營利性互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，公立醫(yī)院自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院既存在競爭壓力，也具有競爭優(yōu)勢。公立醫(yī)院具有系統(tǒng)化的專業(yè)學(xué)科和規(guī)范的管理部門，能夠?qū)崿F(xiàn)線上與線下服務(wù)聯(lián)動，滿足患者多種診療服務(wù)需求；可以通過自建、共建、合作等多種模式開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院工作，能夠充分發(fā)揮醫(yī)療資源使用效率；以實(shí)體醫(yī)院作為依托，患者對公立醫(yī)院自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院認(rèn)可度更高。本研究中的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立了以實(shí)體醫(yī)院院長、副院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)班子，實(shí)行扁平化管理，單獨(dú)設(shè)立醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技、信息、財務(wù)、物流、服務(wù)八大部門，全面負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)行，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理部門與實(shí)體醫(yī)院管理部門相對獨(dú)立又充分合作，線上、線下并行開展診療業(yè)務(wù)，共同推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)。

4.3 加大自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院政策扶持力度

一是積極申請增加互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院專項醫(yī)保額度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺對接醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；颊弋惖卦诰€結(jié)算；二是對開展互聯(lián)網(wǎng)診療工作醫(yī)護(hù)人員的績效政策扶持，在初期以掛號費(fèi)為績效額度的基礎(chǔ)上，提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院人員績效，鼓勵醫(yī)護(hù)人員開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療工作；三是互聯(lián)網(wǎng)診療項目定價政策扶持，申請高級別專家出診、網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)、特需服務(wù)等項目適當(dāng)放開或自主定價。該院已經(jīng)按照實(shí)體醫(yī)院高級別專家掛號費(fèi)，單獨(dú)核算高級別專家互聯(lián)網(wǎng)診療掛號費(fèi)，并按照服務(wù)半徑、服務(wù)項目單獨(dú)核算網(wǎng)約護(hù)士上門服務(wù)價格，以滿足特殊患者診療服務(wù)需求。

4.4 加強(qiáng)自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量控制

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院質(zhì)量控制不同于實(shí)體醫(yī)院，其不僅涉及到醫(yī)護(hù)人員診療環(huán)節(jié)，還涉及到線上線下服務(wù)銜接、軟件系統(tǒng)穩(wěn)定性與可靠性、支付平臺便捷性、快遞郵寄服務(wù)質(zhì)量等，患者的就醫(yī)體驗(yàn)受到多個環(huán)節(jié)和因素影響。該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建立了患者服務(wù)與評價中心，每一次互聯(lián)網(wǎng)診療結(jié)束后，要求患者進(jìn)行服務(wù)評價，利用患者評價數(shù)據(jù)開展服務(wù)質(zhì)量與滿意度調(diào)查，以解決因醫(yī)護(hù)不規(guī)范接診導(dǎo)致的投訴，軟件不成熟導(dǎo)致的缺陷，以及第三方服務(wù)質(zhì)量問題，做到互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的全面質(zhì)量管理。同時，全面規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)病歷書寫，醫(yī)生在與患者溝通過程中，須提取關(guān)鍵疾病信息，匯總形成類似實(shí)體醫(yī)院門診病歷的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療文書，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療文書作為評價醫(yī)生診療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵依據(jù)。

4.5 開展自主建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院患者關(guān)系管理

該院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在設(shè)計組織架構(gòu)時，特別設(shè)立了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)部，以利于患者與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的關(guān)系管理，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，幫助患者解決在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)過程中的相關(guān)事宜?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)部從診前、診中、診后三方面管理或服務(wù)患者，診前指導(dǎo)患者選擇醫(yī)生，提供疾病知識科普、專科/專業(yè)/專家介紹等；診中協(xié)助醫(yī)護(hù)人員完成診療活動；診后指導(dǎo)患者進(jìn)行服務(wù)評價、醫(yī)療文書辦理、服務(wù)投訴處理等。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)部進(jìn)行管理創(chuàng)新，從患者診療大數(shù)據(jù)入手，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方式，分析患者群體特征，為進(jìn)一步優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺設(shè)計和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)。