三維質(zhì)量管理工具在手術安全管理中的應用與思考

劉洋（北京京煤集團總醫(yī)院,北京 102300）

患者手術服務的技術難度高，涉及部門多且環(huán)環(huán)相扣，在醫(yī)療服務中是高風險服務，手術安全是手術治療效果的重要保障[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，手術室出現(xiàn)的醫(yī)療過失占比是80.6%，而醫(yī)療過失是導致醫(yī)療事故的重要原因[2]。手術質(zhì)量和手術安全是一家醫(yī)院綜合水平的重要體現(xiàn)，也是醫(yī)院質(zhì)控的重點之一[3]。

運用質(zhì)量管理工具可以更有效地改善醫(yī)療質(zhì)量，構建患者手術安全的長效機制[4-5]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生改革的不斷深入，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的發(fā)布與施行，采用質(zhì)量管理工具改進醫(yī)療質(zhì)量越來越受到領導的重視，面對眾多的改進工具，如何選取適宜高效的工具去解決問題成為醫(yī)院管理者關注探討的問題。

根據(jù)文獻研究，利用系統(tǒng)原理按照追蹤方法學、根因分析和品管圈三種工具之間的內(nèi)在聯(lián)系組成三維工具聯(lián)合應用模型，改善醫(yī)療質(zhì)量與安全可以達到1+2＞3的倍增效果[6]。為了更有效地進行手術安全管理，自2017年-2018年期間，我院借鑒使用“三維工具合成化應用模型”，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 三維工具合成化應用模型

三維工具合成應用模型是指首先使用追蹤方法學識別手術服務流程中的質(zhì)量問題和安全隱患，對問題和隱患依據(jù)不良事件嚴重程度評估表進行評估，針對評估結果采用根因分析或品管圈來解決問題，真正實現(xiàn)患者安全的持續(xù)改進[6]。

2 實踐案例

2.1 利用追蹤方法學發(fā)現(xiàn)問題 2017年1月回顧分析我院2016年手術安全的5個監(jiān)測指標，術前準備執(zhí)行率89.03%，手術標記執(zhí)行率95.56%，手術安全核查執(zhí)行率為81.95%，手術風險評估執(zhí)行率為88.60%，手術病理標本管理無不良事件。相關標準要求術前準備執(zhí)行率、手術標記執(zhí)行率、手術安全核查執(zhí)行率、手術風險評估執(zhí)行率均為100%，無手術病理標本管理不良事件[7]。數(shù)據(jù)顯示術前準備執(zhí)行率、手術安全核查執(zhí)行率、手術風險評估執(zhí)行率與標準差距很大。進一步分析以上3項指標，術前準備執(zhí)行率檢查內(nèi)容包括手術風險評估、手術標記、手術知情同意書、術前檢查4個項目，其中手術風險評估項目執(zhí)行率最低，是導致術前準備執(zhí)行率不達標的主要原因，同樣說明手術風險評估執(zhí)行率不達標的現(xiàn)象，因此確定手術安全核查、手術風險評估為重點改善對象。

對院、科兩級是否有專職部門管理、是否有專項管理制度、相關部門定期督導檢查三個方面進行系統(tǒng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)存在管理制度操作性不足、不易落實和相關部門定期督導檢查不足的問題，是導致手術安全核查、手術風險評估數(shù)據(jù)不達標的主要原因，也是院內(nèi)手術科室普遍存在的問題。

2.2 利用異常事件嚴重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進行評估 組織手術室麻醉科、婦產(chǎn)科、骨科等外科系統(tǒng)及醫(yī)務處、護理部、質(zhì)控辦等職能部門管理人員利用異常事件嚴重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進行評估，得出手術安全核查、手術風險評估管理問題屬于Ⅲ級不良事件，應該用品管圈來解決問題。

2.3 利用品管圈提高手術安全措施執(zhí)行率 修訂完善《手術安全核查制度》、《手術風險評估制度》、《圍手術期管理制度》，設計制定檢查表收集數(shù)據(jù)。檢查項目為：麻醉前暫停核對、手術未開始前核對、手術知情同意書簽署、麻醉知情同意書簽署、基本項目填寫齊全、患者離開手術室前核對、感染風險指數(shù)評估、醫(yī)務人員簽名、年齡及并發(fā)癥評估、手術切口分級評估、麻醉分級評估、預計手術時間評估、手術出血量評估、手術分級評估、風險評估完成在術前醫(yī)囑、手術標記16個方面進行檢查，檢查人員為醫(yī)務處工作人員，檢查范圍包括手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士。收集數(shù)據(jù)的方法為病歷回顧檢查及現(xiàn)場追蹤檢查。

利用魚骨圖分析手術安全管理相關指標數(shù)據(jù)不達標的原因為：①管理制度培訓、督促落實不到位；②記錄表單可操作性不足，不易落實；③臨床醫(yī)生護士對手術安全核查、風險評估的重要性認知不足；④對患者日常作息管理不到位，患者術前隨意離開病房。

制定實施的改進對策為：①開展手術安全培訓（院級+科室級）；②每月開展現(xiàn)場追蹤和終末手術病歷檢查，檢查問題反饋給當事醫(yī)生及科主任，落實整改，高頻出現(xiàn)的問題進行公示并給予考核；③建立使用“手麻”系統(tǒng)，改版術前小結，增加“手術風險評估表”內(nèi)容；④每月召開外科系統(tǒng)主任聯(lián)席會，提升手術安全管理意識；⑤規(guī)定手術患者手術當日不得隨意離開病房。

2.4 利用根因分析法完善手術標本管理系統(tǒng) 2018年對手術安全管理工作持續(xù)追蹤檢查，3月發(fā)現(xiàn)有1例手術標本接近丟失的案例，同樣召集相關管理人員利用異常事件嚴重度評估表對發(fā)現(xiàn)的問題進行評估，得出該事件屬于Ⅱ級不良事件，應該用根因分析來進行分析改進。

利用時序法收集事件經(jīng)過，簡要概括如下：2018年3月24日，周六，安排婦科5臺專家手術，由值班護士A、護士B，麻醉醫(yī)A負責。第一臺手術結束后，婦科醫(yī)生給家屬看病理，取回后放在彎盤上，接著保潔人員進術間打掃。此時巡回護士A已轉(zhuǎn)到二室術間進行第二臺手術，洗手護士B去器械打包間處整理器械，兩位護士均未與婦科醫(yī)生交接標本。之后連續(xù)進行急診手術疝嵌頓疝、闌尾炎和開顱手術。全部手術結束后，護士A核對時發(fā)現(xiàn)第一臺病理標本找不到了，后在黃色垃圾袋內(nèi)找到。及時送檢，未影響報告時間。

利用魚骨圖分析近端原因為：①手術病理標本管理制度內(nèi)容不完善；②醫(yī)生未與護士交接病理標本；③保潔人員未分清物品是否可被清理；④排班欠合理；⑤病理未及時固定；⑥垃圾袋未標明術間號。

最終確定根本原因為手術病理標本管理制度內(nèi)容不完善。制定改進對策：①完善病理標本處理流程及管理要求，組織科室醫(yī)生、護士及保潔員培訓學習；②彈性排班，保證手術醫(yī)護人員充足；③加強手術室垃圾管理要求的培訓學習，每日監(jiān)督，每月檢查，落實考核機制。

2.5 觀察指標 利用查檢表收集的指標數(shù)據(jù)，觀察運用三維質(zhì)量管理工具改善前后手術安全核查執(zhí)行率、手術風險評估執(zhí)行率的變化。收集手術病理標本管理不良事件。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件處理分析數(shù)據(jù)，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 實施效果

3.1 手術安全核查執(zhí)行率由改善前的81.95%提升至改善后的93.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 改善前后手術安全核查執(zhí)行率比較

3.2 手術風險評估執(zhí)行率由改善前的88.60%提升至改善后的97.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 改善前后手術風險評估執(zhí)行率比較

3.3 持續(xù)追蹤手術患者病理標本管理流程，截止2018年底未再發(fā)生手術病理標本管理不良事件。

4 討論

醫(yī)院管理者應當提高患者安全認識，嚴格落實患者安全目標，重視醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量高風險環(huán)節(jié)的識別與風險管控，通過規(guī)范科學的運用醫(yī)療質(zhì)量管理工具提高醫(yī)療質(zhì)量管理能力，有效改善患者的安全[8]。手術安全管理是患者安全管理的重點之一，手術安全對手術治療效果有重要的影響，且手術安全管理工作繁瑣復雜，提高手術安全管理工作水平十分必要。

追蹤方法學是剖析醫(yī)療服務系統(tǒng)安全風險及質(zhì)量隱患的工具，關注過程管理，強調(diào)現(xiàn)場的評估，評價者通過收集各種來源的數(shù)據(jù)，分辨優(yōu)先關注流程，從而聚焦醫(yī)院的重要區(qū)域開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經(jīng)歷。包括病人追蹤和系統(tǒng)追蹤[9-10]。

根因分析是一種回溯性結構化問題分析工具，不僅對問題原因進行分析確定，更主要是將分析重點放在整個系統(tǒng)及過程的改善方面，在提升患者安全方面是臨床上廣泛認同的重要方法之一[11-12]。

品管圈是臨床一線員工按照一定的活動程序，采用科學統(tǒng)計工具及品管手法，解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面問題最常用的方法[13]。

三維工具聯(lián)合應用模型依據(jù)追蹤方法學、根因分析、品管圈三個工具之間的內(nèi)在聯(lián)系合成，針對患者手術服務全流程和關鍵環(huán)節(jié)，基于追蹤方法學開展追蹤檢查，充分發(fā)現(xiàn)流程中的質(zhì)量問題和安全隱患，對發(fā)現(xiàn)問題和隱患采用不良事件嚴重程度評估表進行科學評估，根據(jù)評估結果采用根因分析或品管圈來解決問題，提升手術安全管理的科學性和合理性，建立手術安全管理長效機制，全面提升手術安全性。

手術安全核查是醫(yī)療質(zhì)量18項核心制度之一，醫(yī)務人員嚴格落實手術安全核查可以充分保證患者的手術安全，防止手術患者不對、部位不對、方式不對等安全問題的發(fā)生，有文獻研究表明在手術安全核查的管理中應用品管圈改善，效果顯著[14]。術前進行手術風險評估，充分了解手術風險，制定預防措施，防范手術并發(fā)癥的發(fā)生，確保手術患者安全。本實踐結果顯示，手術安全核查執(zhí)行率改善后顯著高于改善前（P＜0.05），手術風險評估執(zhí)行率改善后顯著高于改善前，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

手術病理標本為臨床診斷提供依據(jù)，是外科疾病診斷的金標準，手術病理標本管理涉及手術護士、手術醫(yī)生、病理科醫(yī)生等多個科室的多個人員，交接轉(zhuǎn)運流程中若出現(xiàn)不良事件，影像病理報告正常出具則會給診療工作帶來嚴重后果，及時準確地手術標本交接，防止不良事件發(fā)生是手術安全管理的又一項重要工作，利用追蹤方法學識別流程中風險有明顯效果[15]。再通過使用根因分析對隱患和問題進行分析改進，完善手術病理標本的管理流程，細化管理細節(jié)，建立有效的管理路徑，本實踐結果顯示，改善后手術病理標本管理不良事件未再發(fā)生。

綜上所述，在手術安全管理工作中采用三維質(zhì)量管理工具進行改善效果顯著，手術的安全性明顯提升，不良事件發(fā)生減少，手術患者的安全得到保障。