實(shí)時(shí)心肌超聲造影技術(shù)對(duì)冠心病診斷及PCI術(shù)后療效評(píng)估的臨床價(jià)值

曲紅培，董平栓，楊 楊，馮 喆，王麗平，王紹欣

流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球每年約700萬(wàn)人死于冠心病，約占全年總死亡人數(shù)12%[1-2]。目前，冠心病的治療多依賴(lài)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)，可使痙攣或阻塞血管再通，減輕心肌再灌注，恢復(fù)受損心肌，提高心肌存活性，然而術(shù)中支架植入、血管內(nèi)皮損傷等刺激性操作均可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，影響心肌灌注，降低PCI術(shù)療效[3-4]。心肌灌注的鑒別對(duì)冠心病病情監(jiān)測(cè)、確定診治方案及預(yù)后判斷意義重大。實(shí)時(shí)心肌超聲造影(real-time contrast echocardiography，RTMCE)是新型超聲技術(shù)，通過(guò)觀察冠心病病人心肌功能障礙區(qū)域微血管完整性，評(píng)價(jià)心肌灌注，檢測(cè)存活心肌，預(yù)測(cè)功能障礙區(qū)域再灌注后功能恢復(fù)可能性，指導(dǎo)臨床治療[5]。本研究通過(guò)RTMCE技術(shù)鑒別心肌灌注或存活心肌，以期為冠心病診斷及PCI術(shù)后療效評(píng)估提供簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、高效的手段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月我院收治的196例疑似冠心病病人為研究對(duì)象，其中男115例，女81例；年齡21～75(48.03±11.56)歲；體質(zhì)指數(shù)18～26(22.14±1.28)kg/m2。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 RTMCE技術(shù) 儀器：應(yīng)用具有RTMCE功能的Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，安裝心肌造影脫機(jī)分析軟件(CUSQ1.4)；造影劑：應(yīng)用Bracco公司sonoVue，加入5 mL注射用生理鹽水，用力震蕩20 s，產(chǎn)生六氟化硫微泡，自左肘正中靜脈推注，每例病人2 mL，于2 min內(nèi)推注完畢，之后采用5 mL生理鹽水沖洗；圖像分析：待左室心肌均勻顯影后，采用高機(jī)械指數(shù)脈沖破壞心肌內(nèi)造影微泡，采集15個(gè)以上心動(dòng)周期，快速更換至心尖二腔切面，同時(shí)進(jìn)行圖像采集，存儲(chǔ)于光盤(pán)中供脫機(jī)分析；造影結(jié)果分析：應(yīng)用心肌造影脫機(jī)分析軟件，勾畫(huà)左心室心肌感興趣區(qū)(ROI)，參照公式Y(jié)=A×(1-e-β1)+C擬合ROI灌注強(qiáng)度與時(shí)間變化關(guān)系，分析ROI時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)于圖像區(qū)右側(cè)顯示左心室心肌ROI灌注的心肌顯峰強(qiáng)度(A)值、曲線(xiàn)上升平臺(tái)期的平均斜率(β)、再充盈平均速度(K)，局部心肌血流量(MBF)=A×β。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 應(yīng)用PHILIPS FD10數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng)，病人取平臥位，局部麻醉，股動(dòng)脈穿刺，穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘管，經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予普通肝素，取合適角度對(duì)左右冠狀動(dòng)脈造影，造影劑為碘海醇，左冠狀動(dòng)脈一般取5個(gè)體位，右冠狀動(dòng)脈一般取3個(gè)體位，判斷標(biāo)準(zhǔn)為直徑法。正常：血管狹窄<50%；輕度狹窄：血管狹窄50%～75%；中度狹窄：血管狹窄76%～90%；重度狹窄：血管狹窄>90%或完全閉塞[6]。造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥50%即判定為冠心病，反之為非冠心病。所有檢查結(jié)果均由兩名專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行判讀，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，得到共同診斷結(jié)果。

1.2.3 PCI術(shù) 入院當(dāng)日嚼服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷，自右側(cè)橈動(dòng)脈入路，確定梗死相關(guān)動(dòng)脈，取合適類(lèi)型及大小的指引導(dǎo)管、球囊、支架、導(dǎo)絲，參照操作指南完成PCI術(shù)，術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止痛、維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果；所有研究對(duì)象左心室A、MBF、K；RTMCE參數(shù)單一及聯(lián)合診斷冠心病的臨床價(jià)值；術(shù)前、術(shù)后4周、8周冠心病病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)；術(shù)前、術(shù)后4周、8周冠心病病人左心室RTMCE參數(shù)；分析心功能指標(biāo)與左心室RTMCE參數(shù)的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 196例疑似冠心病病人經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診的108例冠心病病人作為研究組，88例非冠心病病人作為對(duì)照組。研究組包括37例心臟神經(jīng)官能癥，18例肋間神經(jīng)痛，33例其他原因所致胸痛。

2.2 兩組左心室RTMCE參數(shù)比較 研究組左心室A、MBF、K低于對(duì)照組(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組左心室RTMCE參數(shù)比較(±s)

2.3 左心室RTMCE參數(shù)單一診斷冠心病的臨床價(jià)值 ROC顯示，左心室K單一診斷冠心病臨床價(jià)值的AUC為0.770[95%CI(0.705，0.827)]，截?cái)嘀禐?.96，靈敏度及特異度分別為80.56%、65.91%；左心室MBF單一診斷冠心病臨床價(jià)值的AUC為0.752[95%CI(0.686，0.811)]，截?cái)嘀禐?2.49 dB時(shí)，靈敏度及特異度分別為75.00%、64.77%；左心室A單一診斷冠心病臨床價(jià)值的AUC為0.710[95%CI(0.641，0.772)]，截?cái)嘀禐?2.35 dB，靈敏度及特異度分別為58.33%、73.86%。詳見(jiàn)圖1。

圖1 左心室RTMCE參數(shù)單一診斷冠心病的臨床價(jià)值

2.4 左心室RTMCE參數(shù)K聯(lián)合A診斷冠心病的臨床價(jià)值 采用靈敏度最高指標(biāo)(K)及特異度最高指標(biāo)(A)聯(lián)合診斷冠心病，AUC為0.836[95%CI(0.776，0.885)]，靈敏度及特異度分別為76.85%、78.41%。詳見(jiàn)圖2。

圖2 左心室RTMCE參數(shù)K聯(lián)合A診斷冠心病的臨床價(jià)值

2.5 研究組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 術(shù)后4周、8周，研究組LVEF、LVFS高于術(shù)前(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 研究組心功能指標(biāo)比較(±s) 單位：%

2.6 研究組手術(shù)前后左心室RTMCE參數(shù)比較 術(shù)后4周、8周，研究組A、MBF、K水平高于術(shù)前(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 研究組手術(shù)前后左心室RTMCE參數(shù)比較(±s)

2.7 心功能指標(biāo)與左心室RTMCE參數(shù)的相關(guān)性分析 冠心病病人LVEF、LVFS與A、MBF、K呈正相關(guān)(P<0.01)。詳見(jiàn)表4、圖3～圖8。

表4 心功能指標(biāo)與左心室RTMCE參數(shù)的相關(guān)性分析

圖3 LVEF與A的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖4 LVEF與MBF的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖5 LVEF與K的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖6 LVFS與A的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖7 LVFS與MBF的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

圖8 LVFS與K的相關(guān)性分析散點(diǎn)圖

2.8 影像學(xué)表現(xiàn) 108例冠心病病人中，50例PCI術(shù)前左室形態(tài)無(wú)規(guī)律，時(shí)間-容積曲線(xiàn)混亂，波谷低平，詳見(jiàn)圖9A；40例PCI術(shù)前左室形態(tài)無(wú)規(guī)律，時(shí)間-容積曲線(xiàn)排序混亂，下降支及上升支運(yùn)動(dòng)幅度低，波幅倒向運(yùn)動(dòng)，詳見(jiàn)圖9B。72例PCI術(shù)后時(shí)間-容積曲線(xiàn)相對(duì)規(guī)律，各節(jié)段曲線(xiàn)趨于平滑，波谷時(shí)間分布較集中，達(dá)峰時(shí)間差異變小，詳見(jiàn)圖10A；15例PCI術(shù)后時(shí)間-容積曲線(xiàn)較有規(guī)律，分節(jié)段曲線(xiàn)峰值增大，波谷時(shí)間分布較疏散，波幅低但無(wú)倒向運(yùn)動(dòng)，詳見(jiàn)圖10B。

圖9 PCI術(shù)前RTMCE影像學(xué)表現(xiàn)

圖10 PCI術(shù)后RTMCE影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

PCI術(shù)是目前治療冠心病的重要手段，可疏通冠狀動(dòng)脈病變，改善缺血癥狀，部分或完全恢復(fù)心肌功能，但靶血管支配區(qū)無(wú)存活心肌或心肌灌注異常病人實(shí)施PCI術(shù)，不僅治療效果差，而且增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，危及病人身心健康[7-9]。冠狀動(dòng)脈造影雖被視為金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于侵入性檢查，操作風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用昂貴，病人及家屬難以接受[10-11]。因此，采用無(wú)創(chuàng)性檢查評(píng)估冠心病病人心肌灌注，對(duì)臨床醫(yī)師決策是否進(jìn)行PCI術(shù)、評(píng)價(jià)預(yù)后具有重要意義。

RTMCE是近年識(shí)別心肌灌注異常的主要方法，但存在一定主觀性及經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性，結(jié)果可重復(fù)性不佳，故本研究引入CUSQ1.4分析軟件，對(duì)心肌灌注進(jìn)行定量分析，旨在保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，提高冠心病的診斷價(jià)值[12-13]。既往研究顯示，RTMCE評(píng)估心肌灌注異常與冠狀動(dòng)脈造影一致性達(dá)89%[14]。RTMCE評(píng)估心肌灌注異常的機(jī)制為微泡造影劑處于穩(wěn)定狀態(tài)，其進(jìn)入或離開(kāi)循環(huán)單位的數(shù)量相對(duì)恒定，且與心肌血流速度相關(guān)[15]。微泡造影劑被高機(jī)械指數(shù)超聲脈沖破壞后，進(jìn)入心肌組織再充盈過(guò)程，其水平變化與心肌信號(hào)強(qiáng)度呈線(xiàn)性相關(guān)[16]。

A主要反映微泡造影劑在不同區(qū)域心肌濃度，MBF主要反映局部心肌血流量，K與微泡造影劑充盈速度有關(guān)，表明上述RTMCE定量參數(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估心肌灌注狀態(tài)，為臨床鑒別冠心病、評(píng)估PCI手術(shù)療效提供參考[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組左心室A、MBF、K低于對(duì)照組(P<0.01)，提示冠心病病人存在心肌灌注異常，推測(cè)原因與冠狀動(dòng)脈狹窄有關(guān)。生理狀態(tài)下，心肌血流變化主要由微血管收縮或擴(kuò)張調(diào)節(jié)，冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄后，狹窄遠(yuǎn)端微血管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張，隨著狹窄程度加重，狹窄遠(yuǎn)端微血管出現(xiàn)失代償性擴(kuò)張，無(wú)法維持正常心肌血流量，引起A、MBF、K等RTMCE定量參數(shù)改變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌灌注異常[19]。本研究未對(duì)冠心病病人冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行細(xì)化，需今后進(jìn)一步分析。ROC分析發(fā)現(xiàn)，A、MBF、K等RTMCE定量參數(shù)均對(duì)冠心病具有一定診斷價(jià)值，尤其是K、A聯(lián)合診斷，AUC達(dá)0.836，靈敏度及特異度均>70%，提示K聯(lián)合A有助于提高冠心病的診斷價(jià)值，指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后4周、8周，研究組LVEF、LVFS高于術(shù)前，說(shuō)明PCI術(shù)有助于改善冠心病病人心功能。LVEF是評(píng)估左心室泵血功能的主要指標(biāo)，對(duì)心功能受損及心肌損傷程度具有良好的預(yù)測(cè)作用。LVFS主要反映心臟收縮與舒張功能，可作為評(píng)價(jià)冠心病療效的參考指標(biāo)之一。術(shù)后8周，LVEF、LVFS分別為(52.01±4.79)%、(27.76±5.13)%，接近LVEF(50～70)%、LVFS(25～45)%正常范圍的最低值，可能與以下兩方面有關(guān)：一方面，部分心肌細(xì)胞壞死不可逆；另一方面，觀察時(shí)間過(guò)短，部分心肌處于冬眠狀態(tài)，建議臨床采取急診PCI術(shù)，適當(dāng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以便準(zhǔn)確反映PCI手術(shù)療效[20-21]。同時(shí)結(jié)果顯示，術(shù)后4周、8周研究組A、MBF、K高于術(shù)前(P<0.01)，分析原因與缺血心肌微循環(huán)開(kāi)放及頓抑心肌激活有關(guān)，可增加局部微血管密度，恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng)，減少心肌灌注異常，升高A、MBF、K水平。盡管血管擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)血流低于正常供血量，可在一定范圍內(nèi)升高A、MBF、K水平。上述指標(biāo)隨著時(shí)間延長(zhǎng)逐漸升高，提示缺血心肌具有一定數(shù)量的微血管儲(chǔ)備，有利于心肌功能逐步恢復(fù)。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠心病病人LVEF、LVFS與A、MBF、K呈正相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明RTMCE定量參數(shù)變化可為心肌功能恢復(fù)及PCI術(shù)后療效評(píng)估提供參考，早期干預(yù)局部低灌注或無(wú)灌注病人，有利于恢復(fù)局部心肌功能，提高PCI手術(shù)療效。

綜上所述，冠心病病人RTMCE參數(shù)呈降低趨勢(shì)，經(jīng)PCI術(shù)治療后升高，且與心功能指標(biāo)呈正相關(guān)，可作為冠心病鑒別診斷及PCI術(shù)后療效評(píng)估的可靠指標(biāo)，為臨床醫(yī)師制定個(gè)性化診治措施提供指導(dǎo)。