壓力性尿失禁的康復(fù)治療進(jìn)展

李俊

【摘要】壓力性尿失禁作為女性常見的排尿功能障礙之一，已成為了影響女性生活質(zhì)量的重要疾病。近年來，針對(duì)壓力性尿失禁的研究越來越多，研究從不同方向?qū)毫π阅蚴Ы奈ｋU(xiǎn)因素、治療手段等進(jìn)行了闡述。本文以壓力性尿失禁為主題，從該病的定義、病因、評(píng)定方法、康復(fù)治療方法等角度出發(fā)，全面闡述了壓力性尿失禁的康復(fù)治療進(jìn)展，旨在為壓力性尿失禁的臨床康復(fù)治療提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】壓力性尿失禁;康復(fù);進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R714.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】

【基金項(xiàng)目】安徽省教育廳2020年高校優(yōu)秀拔尖人才培育資助項(xiàng)目“高校優(yōu)秀青年人才支持計(jì)劃項(xiàng)目”（項(xiàng)目編號(hào)：gxyq2020147）;安徽省教育廳2020年高等學(xué)校省級(jí)質(zhì)量工程項(xiàng)目“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)團(tuán)隊(duì)”（項(xiàng)目編號(hào)：2020jxtd195）。

盆底功能障礙是指各種原因?qū)е碌呐璧准∪饧吧窠?jīng)功能受損，導(dǎo)致盆底不能發(fā)揮其對(duì)盆腔器官的支持作用，以壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂為主要臨床表現(xiàn)。壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）作為女性臨床常見疾病之一，患者通常表現(xiàn)為在運(yùn)動(dòng)、咳嗽等引起腹壓增大的情況時(shí)不自主的漏尿、遺尿，這種行為會(huì)導(dǎo)致女性心理上的緊張、不適等，繼而引起參與社會(huì)活動(dòng)受限，最終影響患者的身心健康，該病多見于產(chǎn)后損傷女性、年老體弱、絕經(jīng)后等女性。近年來，壓力性尿失禁在我國呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。目前，在我國壓力性尿失禁的綜合發(fā)病率高達(dá)19%，其中老年女性發(fā)病率高達(dá)28%[2]。因此，SUI的診斷與治療顯得尤為重要。SUI的治療方式多種多樣，目前其一線治療方式有保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于輕中度SUI，一般采取保守治療，若保守治療無效或針對(duì)重度SUI則考慮手術(shù)治療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展與人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高，無論是保守治療還是手術(shù)治療均有了明顯進(jìn)步。現(xiàn)就SUI康復(fù)治療新進(jìn)展予以綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)

在中醫(yī)學(xué)范疇把該病歸屬為“遺尿”、“漏溺”，在《素問·宣明五氣》中記載：“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，可以看出其病位在膀胱。《金匱翼·小便不禁》中記載：“脾肺氣虛，不能約束水道而病為不禁者，所謂上虛不能治下者也?！庇帧吨T病源候論·小便病諸侯》“小便不禁者，腎氣虛，故小便不禁也。”故其病因涉及先天稟賦欠缺、肺脾虧虛，元?dú)馑靥摷又a(chǎn)后大傷氣血、年老體衰腎虧等。其病位在膀胱，涉及肺、脾、腎及肝等多個(gè)臟腑?？梢钥闯霾∫虿C(jī)與先天稟賦欠缺、脾肺腎氣等虧虛等有關(guān)，也可以看到病位在膀胱，但與脾肺腎等多個(gè)臟器有關(guān)。最新的研究發(fā)現(xiàn)，該病的病機(jī)為腎氣不足、固攝無權(quán)，氣虛失攝，進(jìn)而致病;也有研究認(rèn)為該病由虛勞損傷所致，臟腑虛損，絡(luò)脈失榮，三焦脈絡(luò)空虛，水道失司而造成[3-4]。

1.2 西醫(yī)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為該病的病因較為復(fù)雜，有的認(rèn)為該病與多產(chǎn)婦產(chǎn)后損傷或者產(chǎn)后盆底功能結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，繼而引起尿道括約肌功能異常而導(dǎo)致不自覺的遺尿。也有認(rèn)為該病與過度肥胖、雌激素缺乏及絕經(jīng)后導(dǎo)致的女性引道壁松弛，繼而引發(fā)尿道關(guān)閉不良所致。對(duì)于該病的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，但普遍認(rèn)為該病與“吊床理論”、壓力傳導(dǎo)機(jī)制失衡、雌激素水平下降等有關(guān)系[5-6]。從解剖學(xué)角度，膀胱尿道閉合不良的出現(xiàn)可導(dǎo)致SUI的發(fā)生，當(dāng)盆底組織損傷呈松弛化改變時(shí)，膀胱底部和近端尿道向下移位，膀胱尿道后角發(fā)生改變，尿道縮短，尿道壁緊張度降低，當(dāng)出現(xiàn)腹壓僅能作用于膀胱而不能下置于尿道等情況時(shí)，膀胱內(nèi)壓暫時(shí)高于尿道內(nèi)壓，SUI就會(huì)產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為SUI的發(fā)生與盆底神經(jīng)和肌肉的改變也有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)在SUI患者中存在著肛提肌的神經(jīng)源性改變和肌源性改變，且對(duì)SUI患者作盆底肌電圖研究時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門括約肌、恥骨直腸肌肌肉電活動(dòng)異常，神經(jīng)電生理出現(xiàn)異常。

2 評(píng)定方法

2.1 臨床表現(xiàn)

壓力性尿失禁，也就是尿液不由自主地溢出，尤其在大笑或咳嗽導(dǎo)致腹壓增高時(shí)。還有些人表現(xiàn)為性生活不滿意和便秘等，隨著年齡的增大，會(huì)表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道松弛、膀胱直腸膨出及大便失禁等，給女性的正常生活帶來了極大的困擾。

2.2 超聲診斷

超聲因具有無輻射、經(jīng)濟(jì)便捷、易操作等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于女性SUI的診斷，常用的檢查方法為經(jīng)腹部、經(jīng)陰部等方式。經(jīng)會(huì)陰盆底超聲能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地觀察盆底器官的活動(dòng)，較為清晰顯示陰道、尿道、膀胱及其周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系及相互運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，是診斷SUI的主要方法。而經(jīng)引道超聲、經(jīng)腹部由于具有自己的特點(diǎn)而較為少用[7]。

2.3 盆底肌力評(píng)定

目前常用的女性盆底肌力評(píng)定指標(biāo)有女性性功能指數(shù)（FSFI）評(píng)分、盆底肌力測(cè)定分級(jí)、盆底肌疲勞度及動(dòng)態(tài)壓測(cè)定值。女性性功能指數(shù)（FSFI）評(píng)分包括19個(gè)問題，總評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。盆底肌力測(cè)定方法：按國際通用的會(huì)陰肌力測(cè)試法（GRRUG）。采用PHENIXUS2測(cè)試儀對(duì)產(chǎn)婦盆底肌肌力進(jìn)程測(cè)定，獲取盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維疲勞度及動(dòng)態(tài)壓力測(cè)定值[8]。

3 康復(fù)治療方法

壓力性尿失禁的危害不僅僅局限于身體，同時(shí)對(duì)病人的心理產(chǎn)生極大的影響，而通常病人不會(huì)選擇進(jìn)行手術(shù)治療，一般采用的都是保守治療，對(duì)于非手術(shù)治療手段，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都可以發(fā)揮自己獨(dú)特的治療作用，中醫(yī)療法主要有針刺、電針、灸法、穴位埋線等，盆底康復(fù)訓(xùn)練主要有盆底肌鍛煉、盆底電刺激和生物反饋等方法，最常用的為Kegel訓(xùn)練法，該訓(xùn)練法是通過有意識(shí)的收縮陰道以增加盆底肌肉的血供，增強(qiáng)肌力，從而達(dá)到增大尿道阻力，增強(qiáng)小便控制能力的目的。研究表明中醫(yī)療法結(jié)合盆底康復(fù)訓(xùn)練在臨床中應(yīng)用價(jià)值顯著，值得推廣，因此中西醫(yī)結(jié)合進(jìn)行壓力性尿失禁的模式較為廣泛。

3.1 西醫(yī)康復(fù)方法

目前，針對(duì)壓力性尿失禁患者進(jìn)行西醫(yī)康復(fù)方法主要是針對(duì)盆底肌進(jìn)行訓(xùn)練，凱格爾運(yùn)動(dòng)是盆底肌訓(xùn)練較為常用的一種方式，它主要是通過患者有意識(shí)、有節(jié)奏的收縮尿道口、陰道及肛門周圍的肌肉組織，使盆底肌肉處在被動(dòng)協(xié)調(diào)收縮運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)，從而增加盆底肌肉的血液供應(yīng)，增強(qiáng)肌纖維肌力，達(dá)到增加尿道阻力，增強(qiáng)小便控制能力的目的[9]。另外，引導(dǎo)啞鈴訓(xùn)練也被應(yīng)用于臨床康復(fù)治療中，馬靜等[10]則發(fā)現(xiàn)陰道啞鈴聯(lián)合生物反饋技術(shù)訓(xùn)練對(duì)女性輕、中度壓力性尿失禁具有明顯療效。盆底生物反饋療法也逐步成為治療壓力性尿失禁的重要手段，研究發(fā)現(xiàn)生物反饋治療對(duì)于盆底肌無規(guī)律收縮及收縮規(guī)律具有較好的控制和調(diào)節(jié)作用[11]。近年來，盆底電刺激療法成為了治療尿失禁、產(chǎn)后盆腔臟器脫垂的主要方法，并且陰部神經(jīng)電刺激就是其常采用的方法之一。韋小珍等[12]通過觀察195例采用盆底神經(jīng)肌肉電刺激治療的產(chǎn)后盆底功能障礙患者，研究表明，相對(duì)于單純采用生物反饋或電刺激方案，兩者聯(lián)合治療盆底功能障礙性疾病更具有優(yōu)勢(shì)。與之類似的，盆底磁刺激療法的應(yīng)用也逐步廣泛，文紅蕾等研究發(fā)現(xiàn)，盆底功能性磁刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌訓(xùn)練治療壓力性尿失禁，可以顯著提高治療效果，明顯改善盆底肌肉肌電值，明顯改善漏尿情況，復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少[13]。

3.2 中醫(yī)康復(fù)方法

目前，利用中醫(yī)進(jìn)行壓力性尿失禁康復(fù)治療的方法主要有中藥、針灸、推拿等方法，中藥主要通過益氣固本、溫腎納氣、疏肝補(bǔ)腎等發(fā)揮作用，趙鑫[14]等將符合標(biāo)準(zhǔn)的90例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各45例，觀察組給予加味補(bǔ)中益氣湯結(jié)合盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組給予盆底肌康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果觀察組患者陰道壓力值、治療有效率、動(dòng)力學(xué)參數(shù)值和患者生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。紀(jì)寧[15]將70例女性SUI患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組進(jìn)行研究，對(duì)照組予以常規(guī)治療，干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選取膀胱俞、三焦俞、氣海、八髎穴等穴位及陽性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行推拿治療，結(jié)果：干預(yù)組總有效率94.3%明顯高于對(duì)照組總有效率80.0%，表明推拿可以改善患者的壓力性尿失禁情況。何鴛[16]為評(píng)價(jià)針灸對(duì)女性SUI的治療作用，取三陰交等穴位予以針刺，同時(shí)將艾條置于針柄點(diǎn)燃對(duì)35例SUI患者進(jìn)行治療。結(jié)果顯示：痊愈6例，有效9例，顯效18例。針灸治療SUI具有簡(jiǎn)、效、廉、便的優(yōu)點(diǎn)。艾灸因具有溫陽益氣、升陽舉陷之效，灸之可補(bǔ)益腎氣，提高膀胱固攝功能，因此在臨床應(yīng)用治療壓力性尿失禁也較為常見。劉樣等[17]采用盆底肌練聯(lián)合穴位艾灸治療SUI患者，結(jié)果顯示，患者1h尿墊試驗(yàn)漏尿量減少、國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表評(píng)分降低。

4 結(jié)束語

壓力性尿失禁作為一種困擾女性身心健康的常見疾病，對(duì)它的機(jī)制研究尚不明確，但導(dǎo)致它的危險(xiǎn)因素已經(jīng)較為清楚，同時(shí)臨床上對(duì)于該病的治療手段也較為成熟，一般采用綜合治療手段對(duì)該病開展對(duì)癥治療，且臨床治療效果較好。因此，以后的治療要繼續(xù)深入該病的機(jī)制，探索臨床效果更好的治療手段與方法。同時(shí)，在臨床治療中，針對(duì)不同類型的壓力性尿失禁患者要采取不同的治療手段，對(duì)于重度的壓力性尿失禁患者，要通過利用手術(shù)的方式治療，并且要探索更加微創(chuàng)的技術(shù)手段，對(duì)于輕中度壓力性尿失禁患者首先要明確診斷，然后利用中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)來共同進(jìn)行綜合治療。綜上所述，SUI的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及盆底肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織、激素水平、遺傳等多個(gè)方面?；诮馄蕦W(xué)研究，SUI的手術(shù)治療已經(jīng)相對(duì)完善。目前在分子生物學(xué)、遺傳學(xué)方面也有了大量的研究，這對(duì)于未來的非手術(shù)治療以及新型生物標(biāo)記物的檢測(cè)奠定了基礎(chǔ)。

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