關(guān)節(jié)鏡輔助治療踝部骨折合并下脛腓聯(lián)合損傷

張國輝，劉艷輝，李 華，王 泉，田偉峰，肖春來，關(guān)玉龍

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬衡水市人民醫(yī)院，河北衡水 053000）

踝關(guān)節(jié)是非常重要的關(guān)節(jié)，承載著全身的重量，運(yùn)動幾乎離不開踝關(guān)節(jié)，因此，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及完整性非常重要［1］。踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折的概率較高，主要的發(fā)生機(jī)制為旋轉(zhuǎn)暴力，不僅導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折，且有一定概率致使下脛腓骨聯(lián)合損傷，治療不當(dāng)很有可能導(dǎo)致殘疾［2］。踝關(guān)節(jié)骨折和下脛腓骨聯(lián)合損傷常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性急劇下降，治療的最終目標(biāo)是重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和完整性［3］。踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不僅能直面損傷及修復(fù)情況，進(jìn)行良好的評估，且治療效果好，但與開放手術(shù)相比是否真的如預(yù)測一樣，需進(jìn)一步驗(yàn)證。為驗(yàn)證開放手術(shù)和踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的優(yōu)劣，2016年12月—2019年12月手術(shù)治療80例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷患者納入本研究，報告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年12月—2019年12月在本院選擇80例踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的患者。35例采用開放式復(fù)位固定治療，為開放組；45例采用踝關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療，為鏡下組。兩組患者術(shù)前一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確患者骨折位置及下脛腓骨聯(lián)合損傷的大致情況，手術(shù)過程中，兩組患者均取仰臥位，全麻，采用氣囊止血帶止血。

開放組：根據(jù)患者術(shù)前檢查結(jié)果，選擇合適的位置行開放手術(shù)，找到骨折及下脛腓骨聯(lián)合損傷位置，清洗血凝塊，暴露損傷位置，復(fù)位骨折，采用拉力螺釘或鋼板螺釘固定，螺釘固定下脛腓骨聯(lián)合，判斷踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好后，完成手術(shù)。

鏡下組：采用前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入口置入關(guān)節(jié)鏡，用刨削器清洗所遇到的血凝塊、機(jī)化物以及游離的剝脫軟骨等。按脛距關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、距骨頸、內(nèi)側(cè)溝、下脛腓關(guān)節(jié)、三角韌帶為踝關(guān)節(jié)鏡探查順序，探查過程發(fā)現(xiàn)骨折、軟骨骨折、下脛腓骨聯(lián)合損傷等均作標(biāo)識，為后續(xù)固定作好準(zhǔn)備。依據(jù)骨折位置，采用不同的復(fù)位方式，但均在踝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下完成。經(jīng)皮置入導(dǎo)針臨時固定，再置入空心釘固定。不適合空心釘固定的骨折，行小切口鋼板螺釘固定。鏡下對軟骨微小骨折處修理平整。采用改良Endobutton技術(shù)固定下脛腓關(guān)節(jié)，于踝關(guān)節(jié)面上2～4 cm、自腓骨向脛骨側(cè)，由后外向前內(nèi)成25°角進(jìn)行鉆孔，用導(dǎo)線將Endobutton引至對側(cè)，完成扣板翻轉(zhuǎn)，回拉線襻，復(fù)位固定下脛腓關(guān)節(jié)，同側(cè)置入扣板，或打結(jié)固定。

兩組患者術(shù)后均遵醫(yī)囑，消腫、合理應(yīng)用抗生素2 d、早期功能鍛煉、規(guī)定負(fù)重訓(xùn)練時間。

1.3 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（vi?sual analogue scale,VAS）和美國骨科踝協(xié)會（Ameri?can Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）后足-踝評分評價臨床效果［4、5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，兩者間的比較采用x2檢驗(yàn)；計量資料以±s表示，兩者間的比較采用樣本t檢驗(yàn)，多組比較用F檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷。鏡下組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量和術(shù)后下地行走時間均顯著優(yōu)于開放組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_82_1296_959_1591_1026.pngimages/BZ_82_1591_959_1860_1026.pngimages/BZ_82_1860_959_2123_1026.pngimages/BZ_82_2123_959_2276_1026.pngimages/BZ_82_1296_1092_1591_1159.pngimages/BZ_82_1591_1092_1860_1159.pngimages/BZ_82_1860_1092_2123_1159.pngimages/BZ_82_2123_1092_2276_1159.pngimages/BZ_82_1296_1225_1591_1292.png手術(shù)時間（min）切口長度（cm）images/BZ_82_1591_1225_1860_1292.png42.86±9.57 5.86±0.57images/BZ_82_1860_1225_2123_1292.png80.19±10.55 10.19±2.55images/BZ_82_2123_1225_2276_1292.png<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪6個月以上，隨訪資料見表2。鏡下組恢復(fù)完全負(fù)重時間顯著早于開放組（P<0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少，AOFAS評分顯著增加（P<0.05）。術(shù)后2周，兩組間VAS和AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但術(shù)后3、6個月，鏡下組的VAS和AOFAS評分均顯著優(yōu)于開放組（P<0.05）。鏡下組典型病例見圖1。

圖1 患者，男，47歲，車禍致踝關(guān)節(jié)損傷 1a,1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示左腓骨骨折，下脛腓聯(lián)合分離明顯 1c,1d:術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折對位對線滿意，下脛腓聯(lián)合解剖關(guān)系恢復(fù) 1e,1f:術(shù)后3個月腓骨骨折線模糊，內(nèi)踝骨折端骨性愈合，予以取出內(nèi)踝克氏針

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_82_1295_2040_1674_2153.pngimages/BZ_82_1674_2040_1891_2153.pngimages/BZ_82_1891_2040_2123_2153.png24.34±3.67 14.29±4.73images/BZ_82_2123_2040_2275_2153.png<0.001images/BZ_82_1295_2219_1674_2285.pngimages/BZ_82_1891_2219_2123_2285.pngimages/BZ_82_1674_2219_1891_2285.pngimages/BZ_82_2123_2219_2275_2285.pngimages/BZ_82_1295_2350_1674_2416.pngimages/BZ_82_1674_2350_1891_2416.pngimages/BZ_82_1891_2350_2123_2416.pngimages/BZ_82_2123_2350_2275_2416.pngimages/BZ_82_1674_2481_1891_2547.pngimages/BZ_82_1295_2481_1674_2547.pngimages/BZ_82_1891_2481_2123_2547.pngimages/BZ_82_2123_2481_2275_2547.png7.67±1.09 2.33±0.47 7.58±1.04 4.09±0.59 0.354<0.001images/BZ_82_1295_2612_1674_2678.pngimages/BZ_82_1891_2612_2123_2678.pngimages/BZ_82_1674_2612_1891_2678.pngimages/BZ_82_2123_2612_2275_2678.pngimages/BZ_82_1295_2743_1674_2809.png完全負(fù)重活動時間（周）術(shù)后2周術(shù)后6個月AOFAS評分（分）術(shù)后3個月P值images/BZ_82_1674_2743_1891_2809.png86.43±6.84<0.001images/BZ_82_1891_2743_2123_2809.png75.49±5.44<0.001images/BZ_82_2123_2743_2275_2809.png<0.001

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已在各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用，療效明顯，早期主要用于膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的診治中，現(xiàn)也有部分應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)，且得到良好的驗(yàn)證。踝關(guān)節(jié)是全身承重關(guān)節(jié)，對人們的運(yùn)動至關(guān)重要，但也是容易受傷的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折本身是非常難處理的疾病，當(dāng)與下脛腓骨聯(lián)合損傷同時發(fā)生時診治則更加困難［6］。下脛腓骨聯(lián)合的重要作用為維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有研究人員發(fā)現(xiàn)［7］，距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)面接觸面積減少42%～51%，平均壓力峰值將呈線性上升。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的診治非常重要，若不能及時治療或者復(fù)位效果不佳，對患者的后續(xù)功能恢復(fù)有很大影響［8］。近年來，踝關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)疾病的診治中的廣泛應(yīng)用，有效提升了踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的診斷和治療［9］。踝關(guān)節(jié)鏡不僅能在可視下找到病灶，對疾病做很好的評估，且能同時進(jìn)行治療，診斷率高，治療效果好，創(chuàng)傷小，復(fù)位準(zhǔn)確，損傷修復(fù)完整［10］。

本研究目的在于分析踝關(guān)節(jié)鏡評估和治療踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的優(yōu)勢，為診斷、治療提供更好的方法。作者體會如下：（1）鏡下組手術(shù)時間、切口長度更短，出血量、下地行走時間和完全負(fù)重活動時間明顯優(yōu)于開放手術(shù)，治療效果更佳，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的傷口小、時間短，是術(shù)后恢復(fù)較快的原因，同時亦可降低患者治療成本；（2）兩組患者經(jīng)過手術(shù)治療后AOFAS評分和VAS評分均有顯著提升，但鏡下組的評分上升更快、更大，兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷手法復(fù)位容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征等［11］，對患者的生活質(zhì)量造成極大影響，踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用可有效避免手法復(fù)位效果不佳、耗時長、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡診治踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓骨聯(lián)合損傷的耗時短、術(shù)后恢復(fù)快、治療效果更好。