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    兩種內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的比較

    2021-10-28 08:44:06尚琦松盛文輝鄭俊儒
    中國矯形外科雜志 2021年19期
    關(guān)鍵詞:干角移位螺釘

    尚琦松,盛文輝,吳 兵,王 強(qiáng),鄭俊儒,王 興

    (新疆石河子大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科中心,新疆石河子 832000)

    股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型之一,其發(fā)病群體以老年人多見,此骨折類型約占髖部骨折的65%以上,并出現(xiàn)逐年上升的趨勢[1]。該病主要系老年人骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致。對于該病的治療,以往多以保守治療為主,但治療后患者殘疾率較高。目前對于股骨粗隆間骨折多給予內(nèi)固定術(shù)治療,在達(dá)到穩(wěn)固后可使得患者早日下床進(jìn)行活動及功能恢復(fù),利于患者生活質(zhì)量的提高。該病手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭議[2],部分學(xué)者提出動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)治療,但該手術(shù)方式易造成內(nèi)固定不穩(wěn);股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是目前采用較多的手術(shù)方式[3]。本研究回顧性分析本院手術(shù)治療的股骨粗隆間骨折病例,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    2019年1月—2020年1月,57例單側(cè)股骨粗隆間骨折患者納入本研究,依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,將患者分為兩組,27例采用DHS治療(DHS組),30例采用PFNA治療(PFNA組)。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、損傷至手術(shù)時(shí)間、傷因、AO/OTA骨折分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    1.2 手術(shù)方法

    DHS組:患者取仰臥位于骨折復(fù)位床,施加縱向牽引,透視下閉合骨折復(fù)位。行髖外側(cè)切口,于大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)側(cè),對向股骨頭中心,與股骨干縱軸呈130°夾角,鉆入導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意,測量髖螺釘長度,擴(kuò)張釘?shù)?,擰入髖螺釘,安裝外側(cè)套筒鋼板。依據(jù)外側(cè)壁骨折塊的穩(wěn)定性,必要時(shí)增加1~2枚股骨頭頸空心螺釘固定。放置負(fù)壓引流后逐層縫合手術(shù)切口[4]。

    PFNA組:患者取仰臥位于骨折復(fù)位床,施加縱向牽引,透視下骨折復(fù)位,股骨粗隆頂點(diǎn)近側(cè)行4 cm切口,顯露梨狀窩,開髓。置入導(dǎo)針至骨髓腔內(nèi),擴(kuò)髓,放置髓內(nèi)主釘。分別在透視下,經(jīng)瞄準(zhǔn)器置入合適的股骨頭頸螺旋刀片和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。逐層縫合手術(shù)切口[5]。

    1.3 評價(jià)指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料。采用視覺模擬評分法(visu?al analogue scale,VAS)、髖關(guān)節(jié)伸屈活動度(range of motion,ROM)和Harris評分評價(jià)臨床效果。行影像檢查,測量頸干角,評價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合和內(nèi)固定改變情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床結(jié)果

    兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于DHS組(P<0.05)。兩組患者切口愈合良好,均未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)腔積血等術(shù)后早期并發(fā)癥。

    兩組患者均獲隨訪12~18個(gè)月,平均(15.43±2.14)個(gè)月。隨訪過程中,PFNA組無嚴(yán)重不良事件,DHS組2例患者疼痛加重,影像顯示骨不連,內(nèi)固定物移位,改行PFNA手術(shù)。

    兩組患者均獲隨訪資料見表1,PFNA組的下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動時(shí)間均顯著早于DHS組(P<0.05)。隨時(shí)間推移,兩組患者VAS評分顯著降低(P<0.05),而ROM和Harris評分顯著增加(P<0.05)。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PFNA組VAS評分、ROM和Harris評分均顯著優(yōu)于DHS組(P<0.05)。

    表1 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    表1 兩組患者隨訪結(jié)果(±s)與比較

    images/BZ_86_207_2258_713_2324.pngimages/BZ_86_713_2258_1033_2324.pngimages/BZ_86_1033_2258_1469_2324.pngimages/BZ_86_1469_2258_1987_2324.pngimages/BZ_86_1987_2258_2274_2324.pngimages/BZ_86_207_2389_713_2454.png下地行走時(shí)間(d)VAS評分(分)images/BZ_86_713_2389_1033_2454.pngimages/BZ_86_1033_2389_1469_2454.pngimages/BZ_86_1469_2389_1987_2454.pngimages/BZ_86_1987_2389_2274_2454.pngimages/BZ_86_207_2519_713_2584.pngimages/BZ_86_713_2519_1033_2584.pngimages/BZ_86_1033_2519_1469_2584.pngimages/BZ_86_1469_2519_1987_2584.pngimages/BZ_86_1987_2519_2274_2584.png術(shù)后1個(gè)月末次隨訪術(shù)后1個(gè)月末次隨訪images/BZ_86_1033_2649_1469_2714.pngimages/BZ_86_207_2649_713_2714.pngimages/BZ_86_713_2649_1033_2714.pngimages/BZ_86_1469_2649_1987_2714.pngimages/BZ_86_1987_2649_2274_2714.pngimages/BZ_86_207_2780_713_2845.png髖伸屈ROM(°)images/BZ_86_713_2780_1033_2845.pngimages/BZ_86_1033_2780_1469_2845.pngimages/BZ_86_1469_2780_1987_2845.pngimages/BZ_86_1987_2780_2274_2845.pngimages/BZ_86_1033_2910_1469_3235.pngimages/BZ_86_207_2910_713_3235.pngimages/BZ_86_1469_2910_1987_3235.png0.505<0.001 15.78±3.85 8.42±0.87 4.64±0.71 79.32±4.57 113.47±7.64 9.38±3.07 8.85±1.43 3.24±0.43 78.42±4.63 139.46±8.94<0.001 0.641 0.017images/BZ_86_713_2910_1033_3235.pngimages/BZ_86_1987_2910_2274_3235.png

    2.2 影像學(xué)評估

    術(shù)后影像顯示DHS組27例中,13例解剖復(fù)位,8例骨折移位<3 mm,6例骨折移位≥3 mm;PFNA組30例中,18例解剖復(fù)位,7例骨折移位<3 mm,5例骨折移位≥3 mm;兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者頸干角測量結(jié)果見表2,隨時(shí)間推移,兩組頸干角均有丟失,且各時(shí)間點(diǎn)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月和末次隨訪時(shí),PFNA組頸干角顯著大于DHS組(P<0.05)。

    表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸干角測量結(jié)果(°,±s) 與比較

    表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)頸干角測量結(jié)果(°,±s) 與比較

    images/BZ_87_205_1351_445_1417.pngimages/BZ_87_445_1351_734_1417.pngimages/BZ_87_734_1351_1028_1417.pngimages/BZ_87_1028_1351_1186_1417.pngimages/BZ_87_205_1484_445_1550.pngimages/BZ_87_445_1484_734_1550.pngimages/BZ_87_734_1484_1028_1550.pngimages/BZ_87_1028_1484_1186_1550.png術(shù)后1個(gè)月末次隨訪images/BZ_87_445_1616_734_1682.pngimages/BZ_87_205_1616_445_1682.png136.75±7.35 78.45±5.19images/BZ_87_734_1616_1028_1682.png137.46±8.84 89.67±5.75 0.532<0.001images/BZ_87_1028_1616_1186_1682.png

    隨訪過程中,DHS組1例骨折不愈合、內(nèi)固定物松動移位。PFNA組均達(dá)到骨折愈合,無內(nèi)固定物松動斷裂。

    3 討論

    本研究主要分析兩種不同手術(shù)方法,首先在圍手術(shù)期,兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生大血管損傷等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥。PFNA組手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間顯著優(yōu)于DHS組。分析其原因在于PFNA為閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定,使得出血量明顯減少,且手術(shù)操作簡便[4]。但DHS手術(shù)操作相對復(fù)雜,為開放手術(shù),增加了手術(shù)創(chuàng)傷[5]。

    本研究PFNA組的下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動時(shí)間均顯著早于DHS組。術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PFNA組VAS評分、ROM和Harris評分均顯著優(yōu)于DHS組。術(shù)后PFNA組頸干角顯著大于DHS組(P<0.05),這說明PFNA臨床效果顯著優(yōu)于DHS。PFNA治療方法屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng),能夠最大限度地起到防旋作用。從物理學(xué)角度分析,PFNA的杠桿力臂明顯小于DHS所帶來的杠桿力臂,使得股骨運(yùn)動時(shí)所帶來的剪切力能夠更加有效的進(jìn)行傳遞,達(dá)到加強(qiáng)骨折斷端強(qiáng)度及穩(wěn)定性的目的[6-8]。

    綜上所述,股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折,且會給患者帶來極大的影響。對于該病的治療首選措施仍是內(nèi)固定方法,在方法的選擇中,PFNA及DHS均可以進(jìn)行治療,但PFNA明顯優(yōu)于DHS,具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是治療股骨粗隆間骨折合并外側(cè)壁骨折的優(yōu)選手術(shù)方法。但本研究的樣本量較小,且觀察指標(biāo)數(shù)量也有限,下一步仍需進(jìn)行大樣本量的臨床研究。

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